品管圈活動(dòng)對(duì)危重癥人工氣道留置患者口腔護(hù)理質(zhì)量的影響

張晨霞 黃灶榕 羅建娣

·臨床護(hù)理·

診療護(hù)理

品管圈活動(dòng)對(duì)危重癥人工氣道留置患者口腔護(hù)理質(zhì)量的影響

張晨霞 黃灶榕 羅建娣

目的 探討品管圈活動(dòng)對(duì)危重癥人工氣道留置患者口腔護(hù)理質(zhì)量的影響。 方法 選取危重癥人工氣道留置患者228例， 將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組(112例)按常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組(116例)在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展品管圈活動(dòng)。比較2組護(hù)理效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組口腔護(hù)理合格率為98.00%高于對(duì)照組的87.01%(χ2=373.390,P<0.001)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生率與死亡率均明顯低于對(duì)照組(χ2=15.504，P<0.001;χ2=12.365，P<0.001)，護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組(χ2=8.294，P=0.004)，人工氣道留置時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(t=12.921,P<0.001;t=11.192,P<0.001)。 結(jié)論 開(kāi)展品管圈活動(dòng)有助于顯著改善危重癥人工氣道留置患者口腔護(hù)理質(zhì)量，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

品管圈；危重患者；口腔護(hù)理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

危重癥人工氣道留置患者免疫功能降低，口腔微環(huán)境異常改變，無(wú)法進(jìn)行口腔自主護(hù)理，從而導(dǎo)致口腔大量致病菌聚集，增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。品管圈是由相補(bǔ)、相近、相同性質(zhì)工作場(chǎng)所的人群自主組成的團(tuán)體，通過(guò)集思廣益與群體合作，參照統(tǒng)一程序，采用品管、科學(xué)、系統(tǒng)的手段以解決問(wèn)題，在護(hù)理質(zhì)量管理中具有重要的價(jià)值[1-2]。但品管圈活動(dòng)對(duì)危重癥人工氣道留置患者口腔護(hù)理質(zhì)量及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的研究較少。我們于2015年1～12月在116例重癥人工氣道留置患者的護(hù)理中開(kāi)展品管圈活動(dòng)，患者口腔護(hù)理質(zhì)量明顯提高。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年2月-2015年12月危重癥人工氣道留置患者228例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并口腔疾病、機(jī)械通氣時(shí)間<48h、對(duì)護(hù)理操作配合性較差、有精神性疾病者。228例患者中，男145例，女83例；年齡33～84歲，平均年齡(61.98±8.12)歲；呼吸功能衰竭32例，多發(fā)傷31例，腦血管疾病40例，急性胰腺炎29例，心力衰竭19例，多臟器功能衰竭16例，藥物中毒14例，心肺復(fù)蘇術(shù)后10例，大型手術(shù)后20例， 重癥肌無(wú)力9例，其他8例。將2014年2～12月開(kāi)展品管圈活動(dòng)前的112例患者設(shè)為對(duì)照組，2015年1～12月開(kāi)展品管圈活動(dòng)后的116例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。2組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用電動(dòng)負(fù)壓牙刷、普通牙膏進(jìn)行刷洗式口腔護(hù)理，每天早、晚各1次，其他時(shí)間每4h采用李施德林漱口水清潔口腔1次。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展品管圈活動(dòng)，具體措施如下。

1.2.1 成立品管圈小組

由1名醫(yī)師與9名護(hù)理人員組成品管圈小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)、護(hù)理部副主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。以“優(yōu)口圈”作為圈名，為危重患者提供優(yōu)質(zhì)的口腔護(hù)理服務(wù)作為宗旨，以加強(qiáng)護(hù)患溝通，改善危重患者口腔護(hù)理質(zhì)量與身心健康作為工作目標(biāo)。組員采用頭腦風(fēng)暴法制定主題并達(dá)成共識(shí)，最終確定“改善危重患者口腔護(hù)理質(zhì)量、降低VAP發(fā)生率”作為此次開(kāi)展品管圈活動(dòng)的主題。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查及要因分析

①現(xiàn)狀調(diào)查。明確危重患者口腔護(hù)理合格的標(biāo)準(zhǔn)，即口腔護(hù)理合格率=口腔護(hù)理合格例次/研究例次×100.00%。參照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》評(píng)定口腔護(hù)理質(zhì)量，口腔清潔包括唾液、牙齒、舌、唇、口腔黏膜、牙齦等清潔。開(kāi)展品管圈活動(dòng)前觀察患者口腔清潔情況，參照柏拉圖二八定律明確口腔黏膜、唾液、唇是口腔清潔改善的重點(diǎn)。②解析問(wèn)題。采用腦力激蕩法探析問(wèn)題的發(fā)生原因及影響口腔護(hù)理質(zhì)量的原因。最終明確影響口腔護(hù)理質(zhì)量的原因?yàn)榭谇环置谖餃?，吞咽功能降低，固定器長(zhǎng)期壓迫口腔黏膜或遮擋唇部，無(wú)法徹底清潔口腔，口腔護(hù)理方法、清潔液及其用品單一。

1.2.3 擬定對(duì)策與實(shí)施

①對(duì)護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。調(diào)查護(hù)理人員對(duì)口腔護(hù)理認(rèn)知程度，組織護(hù)理人員對(duì)人工氣道留置患者口腔護(hù)理的實(shí)踐操作培訓(xùn)，并將口腔護(hù)理理論、操作培訓(xùn)列為入科考核的重點(diǎn)內(nèi)容。②護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)口腔護(hù)理質(zhì)量的指導(dǎo)與監(jiān)督，每周檢查3～5次。每月定期舉行品管圈質(zhì)量研討會(huì)，針對(duì)問(wèn)題，集體討論，探析原因，提出改進(jìn)對(duì)策并確保及時(shí)落實(shí)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。每月進(jìn)行口腔護(hù)理操作的抽查，將操作抽查成績(jī)與績(jī)效考核成績(jī)掛鉤。③對(duì)于躁動(dòng)不安的患者，護(hù)理期間需多人配合，及時(shí)與患者溝通并合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，完善非語(yǔ)言交流式心理疏導(dǎo)， 了解患者的需求，使患者配合，減少護(hù)理意外的發(fā)生。對(duì)于牙關(guān)緊閉患者，及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，適當(dāng)采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，或在牙墊、開(kāi)口器輔助下提高口腔護(hù)理安全。患者取30～45°體位連接負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行口腔沖洗。④采用口腔沖洗、口腔吸引與牙刷刷牙法等不同方法進(jìn)行口腔清潔，清除牙菌斑，預(yù)防VAP。對(duì)于合并口腔炎、口臭患者采用1%～3%過(guò)氧化氫溶液，輕度口腔炎者采用朵貝氏溶液，真菌感染者采用碳酸氫鈉漱口液。若口腔護(hù)理操作期間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋至護(hù)士長(zhǎng)，每月總結(jié)會(huì)期間提出并落實(shí)整改對(duì)策。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較2組口腔護(hù)理合格率、VAP發(fā)生率、患者死亡率以及對(duì)護(hù)理工作的滿意率。采用問(wèn)卷調(diào)查方式調(diào)查患者對(duì)護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理責(zé)任等方面的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者口腔護(hù)理合格率比較

對(duì)照組口腔護(hù)理3 125例次，合格2 719例次，合格率為87.01%；實(shí)驗(yàn)組口腔護(hù)理3 144例次，合格3 081例次，合格率為98.00%。實(shí)驗(yàn)組口腔護(hù)理合格率明顯高于對(duì)照組(χ2=373.390，P<0.001)。

2.2 2組患者VAP發(fā)生率、患者死亡率與護(hù)理滿意率比較

實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生率與患者死亡率均明顯低于對(duì)照組，護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組VAP發(fā)生率、患者死亡率與護(hù)理滿意率比較 例(%)

2.3 2組患者人工氣道留置時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組人工氣道留置時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

組別人工氣道留置時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)照組31.25±9.5621.33±4.56實(shí)驗(yàn)組17.56±6.1215.24±3.62t值12.92111.192P值<0.001<0.001

3 討論

部分患者由于躁動(dòng)不安、配合度差等原因?qū)е職夤懿骞芤莆?、脫落與誤吸；氣管插管嚴(yán)重影響護(hù)理人員對(duì)口腔內(nèi)部環(huán)境的評(píng)定與口腔護(hù)理操作的順利實(shí)施；部分護(hù)理人員對(duì)危重患者口腔護(hù)理的認(rèn)識(shí)不足，上述因素均嚴(yán)重影響口腔護(hù)理質(zhì)量，增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。VAP是指在建立人工氣道機(jī)械通氣治療48h后至拔出氣管插管48h內(nèi)新發(fā)肺部感染。防止VAP發(fā)生是危重癥患者順利進(jìn)行呼吸機(jī)治療的關(guān)鍵[4]。品管圈活動(dòng)通過(guò)系統(tǒng)化探析護(hù)理工作缺陷的原因，落實(shí)改進(jìn)對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量。我院自2015年1月開(kāi)展品管圈活動(dòng)后的口腔護(hù)理合格率較2014年提高了10.99%，提示開(kāi)展品管圈活動(dòng)在改善危重癥人工氣道留置患者口腔護(hù)理質(zhì)量中具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，開(kāi)展品管圈活動(dòng)有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間與人工氣道留置時(shí)間，降低VAP的發(fā)生率與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)展品管圈活動(dòng)，可逐步改進(jìn)口腔護(hù)理操作質(zhì)量，提高口腔護(hù)理規(guī)范，促進(jìn)口腔護(hù)理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而改善原發(fā)疾病的病情程度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與人工氣道留置時(shí)間，最終降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。VAP是導(dǎo)致危重癥患者死亡的重要原因[6]。開(kāi)展品管圈活動(dòng)，不僅有效促進(jìn)了口腔護(hù)理操作的順利實(shí)施，同時(shí)規(guī)范了口腔護(hù)理規(guī)程，全面落實(shí)了優(yōu)質(zhì)的口腔護(hù)理[7]。開(kāi)展品管圈活動(dòng)，有助于提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題的能力,增強(qiáng)主動(dòng)參與護(hù)理工作的意識(shí)，有助于改善護(hù)理質(zhì)量[8]。

[1] 劉光娣,陳軍軍,田永明.品管圈管理在提高ICU護(hù)士抬高床頭依從性中的應(yīng)用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(31):3814-3815.

[2] 郭燕梅,邵菲,王青,等.品管圈活動(dòng)對(duì)提高危重病人床邊交接班的合格率作用.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2015,34(20):2847-2850.

[3] 向邱,徐素琴,張子云.品管圈活動(dòng)在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用與效果.護(hù)理管理雜志,2013,13(2):104-105.

[4] 李鴻,胡琳娟,李黃艷,等.應(yīng)用品管圈降低危重患者非計(jì)劃性拔管.護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,24(10):115-117.

[5] 徐衛(wèi)容,李磊,林洪波,等.品管圈在急診危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(9):665-666.

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[7] 梅偉樂(lè),鄭麗亞.品管圈在ICU降低機(jī)械通氣意外拔管中的應(yīng)用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(35):4372-4373.

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Effects of the activities of quality control circle on the oral care quality of critically ill patients with artificial airways

ZHANGChenxia*,HUANGZaorong,LUOJiandi.

TheEighthPeople'sHospitalofNanhaiDistrictinFoshancity,Foshan528216,China.

Objective To explore the effect of activities of quality control circle on the oral care of critically ill patients with artificial airways. Methods A total of 228 critically ill patients with artificial airways were selected and randomly divided into an experimental group(n=116) and a control group(n=112). Both groups were given conventional oral nursing, while activities of quality control circle were additionally introduced into the experimental group. The nursing effect was compared between the two groups. Results The oral nursing pass rate of the experimental group was was 98.00%, significantly higher than that of the control group( 87.01%). The incidence of the ventilator associated pneumonia (VAP) and mortality of the experimental group were significantly lower than those in the control group, while the nursing satisfaction rate of the former was significantly higher than the latter (χ2=8.294，P=0.004). Artificial airway indwelling time and mechanical ventilation time of the experimental group were significantly shorter than those in the control group (t=12.921,P<0.001;t=11.192，P<0.001). Conclusion The quality control circle nursing can significantly improve oral nursing quality and lower the risk of VAP occurrence for critically ill patients. 【Keywords】 Quality control circle nursing; Critically ill patients; Oral care; Ventilator associated pneumonia

528216 廣東佛山，廣東省佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院

張晨霞，E-mail:3238890@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.01.006

2016-04-19)

*Correspondingauthor