天津港“8·12”危險(xiǎn)品倉庫火災(zāi)爆炸事故行為原因研究

魯 征,傅 貴,薛忠智

(中國礦業(yè)大學(xué)(北京) 資源與安全工程學(xué)院，北京 100083)

天津港“8·12”危險(xiǎn)品倉庫火災(zāi)爆炸事故行為原因研究

魯 征,傅 貴,薛忠智

(中國礦業(yè)大學(xué)(北京) 資源與安全工程學(xué)院，北京 100083)

天津港“8·12”瑞海公司特別重大事故再一次凸顯預(yù)防危險(xiǎn)化學(xué)品火災(zāi)爆炸事故的重要性。研究表明，人的不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，因此有必要對導(dǎo)致事故發(fā)生的行為原因進(jìn)行分析研究并提出控制對策?；谑鹿手乱颉?-4”模型對該事故的不安全動作原因、習(xí)慣性行為原因、體系原因、文化原因以及外部原因進(jìn)行分析，得到個(gè)人行為出現(xiàn)錯(cuò)誤是由于組織行為不當(dāng)造成的，組織行為對事故的發(fā)生起主導(dǎo)作用，而外部原因與事故的發(fā)生是弱影響關(guān)系。根據(jù)分析結(jié)果，提出了控制員工不安全動作、完善安全管理體系、建設(shè)安全文化和防范外部原因等四方面具體的事故預(yù)防措施，具有較強(qiáng)的實(shí)用性和借鑒價(jià)值。

天津港； “8·12”火災(zāi)爆炸事故； 事故致因； “2-4”模型； 行為； 原因分析； 預(yù)防措施

?；穫}庫火災(zāi)爆炸事故是在我國當(dāng)前安全生產(chǎn)領(lǐng)域里常見、發(fā)生頻率高的一類事故，由于?；穫}庫內(nèi)儲存大量的危險(xiǎn)化學(xué)品且種類繁多，稍有不慎，就有可能發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏、火災(zāi)、爆炸事故，極易造成大面積的群死群傷事故[1]，威脅周邊區(qū)域人民生命安全，而且可能污染環(huán)境，甚至引發(fā)社會恐慌。2015年8月12日23:30左右，位于天津?yàn)I海新區(qū)塘沽開發(fā)區(qū)的天津東疆保稅港區(qū)瑞海國際物流有限公司所屬危險(xiǎn)品倉庫發(fā)生爆炸。爆炸異常慘烈，截至2015年9月11日15：00，此次爆炸已造成165人遇難，8人失蹤，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)68.66億元人民幣。經(jīng)國務(wù)院調(diào)查組認(rèn)定，天津港“8·12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉庫火災(zāi)爆炸事故是一起特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

根據(jù)Heinrich[2]、杜邦公司[3]、美國國家安全理事會[4]以及我國相關(guān)研究成果[5]表明，人的不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。因此，要想有效地預(yù)防事故，則研究、發(fā)現(xiàn)、控制和消除人的不安全行為十分有必要[6]。在天津港“8·12”火災(zāi)爆炸事故的調(diào)查報(bào)告中詳細(xì)地給出了導(dǎo)致事故發(fā)生多方面的原因，包括審批部門方面、監(jiān)管部門方面、中介機(jī)構(gòu)方面以及瑞海公司本身，但并沒有明確指出導(dǎo)致事故發(fā)生的行為原因，也沒有指出解決哪些行為可以有效地杜絕事故發(fā)生，故需對事故及調(diào)查報(bào)告中給出的事故原因進(jìn)行分析研究，挖掘出導(dǎo)致事故發(fā)生的行為原因。

本文對行為原因的研究依據(jù)的科學(xué)原理是事故致因“2-4”模型(24Model)[7]。將事故原因分為事故引發(fā)人所在組織(瑞海公司)的內(nèi)部原因和外部原因[8]，其中組織內(nèi)部的事故原因分布在組織和個(gè)人兩個(gè)層面上。著重分析組織內(nèi)部原因，得到導(dǎo)致事故發(fā)生的個(gè)人行為原因(一次性行為原因、習(xí)慣性行為原因)、組織行為原因(組織的運(yùn)行行為原因、組織的指導(dǎo)行為原因)；對于組織外部原因(監(jiān)管、供應(yīng)商及其他行為原因或其他因素)，簡略提及。并從主動預(yù)防的角度對事故的預(yù)控進(jìn)行了研究，在事故調(diào)查報(bào)告中給出的事故防范措施的基礎(chǔ)上提出了更有針對性的預(yù)防措施。這對今后從事危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)的人員及事故調(diào)查人員具有一定的借鑒作用。

1 事故致因“2-4”模型概述

事故致因“2-4”模型是根據(jù)組織行為學(xué)原理，在Heinrich[9]、Bird & Loftus[10]和Reason[11]事故致因鏈的基礎(chǔ)上建立起來的一個(gè)現(xiàn)代事故致因鏈(圖1)，圖1中每個(gè)模塊都具有詳細(xì)定義[12]。該模型將組織內(nèi)部原因分解為兩個(gè)層面、四個(gè)階段的行為。其中，兩個(gè)層面是指組織層面和個(gè)人層面；四個(gè)階段的行為是指導(dǎo)行為、運(yùn)行行為、習(xí)慣性行為和一次性行為，分別對應(yīng)事故的根源原因、根本原因、間接原因和直接原因。正是由于兩個(gè)行為層面、四個(gè)階段的行為控制缺欠導(dǎo)致事故發(fā)生。該模型將人的不安全動作和物的不安全狀態(tài)作為導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，間接原因是組織成員的習(xí)慣性行為，更深層次的原因是組織行為有誤導(dǎo)致了個(gè)人行為出現(xiàn)錯(cuò)誤，而最根本的原因是組織文化有缺欠[13]。外部原因可以對組織內(nèi)部事故行為發(fā)展的各個(gè)階段產(chǎn)生影響，但對于組織內(nèi)部的事故原因來說，是弱影響關(guān)系。

2 事故分析

2.1 事故經(jīng)過

2015年8月12日22:51:46，位于天津市濱海新區(qū)吉運(yùn)二道95號的瑞海公司危險(xiǎn)品倉庫運(yùn)抵區(qū)最先起火，23:34:06發(fā)生第一次爆炸，23:34:37發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事故現(xiàn)場形成6處大火點(diǎn)及數(shù)十個(gè)小火點(diǎn)，8月14日16:40，現(xiàn)場明火被撲滅[14]。對起火及爆炸過程進(jìn)行了分析，明確最初著火物質(zhì)為硝化棉；硝化棉由于濕潤劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫(天氣)等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危險(xiǎn)化學(xué)品長時(shí)間大面積燃燒，導(dǎo)致堆放于運(yùn)抵區(qū)的硝酸銨等危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)生爆炸。具體起火及爆炸過程如圖2所示。

圖1 事故致因“2-4”模型(24Model)

圖2 起火及爆炸過程分析

編號員工層級不安全動作是否違章相關(guān)規(guī)定1一線員工在裝卸作業(yè)中野蠻操作，操作叉車時(shí)將裝有硝化棉的集裝箱插破是《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第44條2一線員工發(fā)現(xiàn)在硝化棉裝箱過程中出現(xiàn)包裝破損、硝化棉散落的情況但未上報(bào)否3中基層管理人員一線員工擅自離崗，未對存儲硝化棉的倉庫進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)管，未察覺濕潤劑散失、溫度升高是《硝化棉的搬運(yùn)貯存和安全使用》4高層管理人員中基層管理人員未執(zhí)行危化品存放距離必須滿足一定安全距離的規(guī)定是《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第19條5高層管理人員將大量各類?；坊旌洗鎯Γ丛O(shè)立專用倉庫是《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第24條6高層管理人員中基層管理人員存儲?；返膫}庫未配備具有專業(yè)知識的安全員，且未按規(guī)定對操作工人進(jìn)行培訓(xùn)是《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第24、26條

2.2 事故原因分析

2.2.1 不安全動作原因分析

不安全動作是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，指引起當(dāng)次事故或者對當(dāng)次事故的發(fā)生有重要影響的動作，可能是違反相關(guān)規(guī)章制度(指組織或管理本組織的各種規(guī)章，下同)的動作，即違章動作，也可能是相關(guān)規(guī)章制度沒有規(guī)定、但曾引起過事故的動作，還可能是規(guī)章沒有規(guī)定、也未曾引起過事故，但經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評估認(rèn)為是不安全的動作[7]。分析該事故中出現(xiàn)的不安全動作，并根據(jù)動作距離事故發(fā)生時(shí)間的先后進(jìn)行排序(表1)。對于不安全物態(tài)，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，其有可能是不安全動作產(chǎn)生的，也有可能是由習(xí)慣性行為不安全所激活的，但多由人的不安全動作引起。在本事故中，一個(gè)最主要的不安全物態(tài)就是企業(yè)違規(guī)存儲了超量的硝酸銨等易燃易爆劇毒危險(xiǎn)化學(xué)品，這也是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)違反《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》[15]，肆意下達(dá)可以超量存儲的命令這一不安全動作引起的，因此預(yù)防不安全動作是關(guān)鍵。

由表1可知，一線員工在裝卸作業(yè)中操作叉車不當(dāng)，將裝有硝化棉的集裝箱插破，致使?jié)駶檮┥⑹В菍?dǎo)致事故起火階段發(fā)生的主要直接原因；事故爆炸階段的發(fā)生是因?yàn)槠髽I(yè)違規(guī)將大量各類?；坊旌蟽Υ?，且存放距離不符合安全距離的要求，致使火源蔓延至硝酸銨等?；返募b箱，將其引爆。而中基層管理人員擅自離崗，未對存儲硝化棉的倉庫進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)管，與整個(gè)事故的發(fā)生有直接關(guān)系。

2.2.2 習(xí)慣性行為原因分析

習(xí)慣性行為原因即為事故的間接原因，包括安全知識不足、安全意識不高、安全習(xí)慣不佳、安全心理狀態(tài)不佳、安全生理狀態(tài)不佳[16]。其作用關(guān)系表現(xiàn)為：安全知識不足引起不安全動作或激活不安全物態(tài)；安全知識不足引起安全意識不高或安全習(xí)慣不佳，安全意識不高或安全習(xí)慣不佳產(chǎn)生不安全動作或者激活不安全物態(tài)；安全心理、生理狀態(tài)不佳，產(chǎn)生不安全動作或者激活不安全物態(tài)[7]。但也存在員工確實(shí)具備相應(yīng)安全知識，由于其安全意識低下，知法犯法的情況。由于人員的心理及生理狀態(tài)未在事故調(diào)查報(bào)告中提及，因此暫且不考慮心理及生理狀態(tài)因素的影響，先只分析前三個(gè)方面的原因。本文根據(jù)分析認(rèn)為違反法律法規(guī)、規(guī)章制度及安全常識的不安全動作都是由安全知識不足或安全意識不高引起的，若員工多次出現(xiàn)某一不安全動作則可認(rèn)為是由安全習(xí)慣不佳引起的。事故的間接原因也并非只有一種情況，可能會涉及知識、意識、習(xí)慣這三方面原因中的兩種或三種原因。通過分析，找出了導(dǎo)致不安全動作發(fā)生的習(xí)慣原因(表2)。

表3 體系原因分析

圖3 外部原因分析

2.2.3 體系原因分析

體系原因即組織的運(yùn)行行為原因，也是引起事故的根本原因，主要指事故引發(fā)者所在組織的安全管理體系的缺欠。安全管理體系主要包括安全指導(dǎo)思想(安全方針)、安全管理組織結(jié)構(gòu)、安全管理程序三項(xiàng)內(nèi)容，其可以按照職業(yè)健康安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)建立，也可以不按照管理體系標(biāo)準(zhǔn)建立而自然形成[17]。而安全管理體系有缺欠或者說組織的運(yùn)行行為有錯(cuò)誤主要是因?yàn)椴僮鞒绦蛭募?即安全管理制度、規(guī)定)的缺失或不完善。對于?；穫}庫火災(zāi)爆炸事故的發(fā)生是由于企業(yè)的危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理制度不完善或落實(shí)不到位引起的，每一項(xiàng)安全管理制度(規(guī)定)的缺失均能通過影響習(xí)慣性行為而產(chǎn)生一種不安全動作，進(jìn)而導(dǎo)致事故發(fā)生。對該事故體系原因的分析如表3所示。

2.2.4 文化原因分析

2.2.5 外部原因分析

外部影響組織內(nèi)事故致因的因素一般有：影響組織的政治、經(jīng)濟(jì)、文化環(huán)境因素，事故引發(fā)人的成長環(huán)境(家庭、遺傳等因素)因素，監(jiān)管因素，供應(yīng)商的產(chǎn)品與服務(wù)因素，自然因素等。分析此次事故的外部原因，將瑞海公司以外的部門、機(jī)構(gòu)及其他因素均視為外部影響因素，分析結(jié)果如圖3所示。

3 預(yù)防措施

在事故調(diào)查報(bào)告中已給出的事故防范措施和建議的基礎(chǔ)上，結(jié)合上述分析結(jié)果提出更有針對性的預(yù)防措施。

3.1 不安全動作的控制對策

不安全動作是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，因此控制和消除不安全動作十分重要。主要有2種途徑：第一種是通過增加員工的安全知識、提高安全意識、培養(yǎng)安全習(xí)慣(暫且不考慮心理及生理因素的影響)來實(shí)現(xiàn)對不安全動作的控制。因?yàn)椴话踩珓幼魇怯刹怀渥愕闹R和不安全的意識及習(xí)慣引起的，所以改善員工知識、意識、習(xí)慣這三項(xiàng)習(xí)慣性行為是關(guān)鍵；第二種是運(yùn)用行為安全方法[20](BBS，Behavior-based safety)，即安排專職人員對員工的操作行為進(jìn)行反復(fù)觀察，糾正不安全動作，最后使員工養(yǎng)成安全操作的習(xí)慣。這種方法在西方國家得到了廣泛的應(yīng)用，但在我國的應(yīng)用還不是很普遍，受到一些因素的限制，其效果很難長久持續(xù)，而且員工會存在躲避觀察、抵觸觀察等情況?；诘谝环N途徑，提出3種可用于控制危險(xiǎn)化學(xué)品事故不安全動作的對策，分別是：事故案例安全培訓(xùn)、作業(yè)行為規(guī)范化、設(shè)置標(biāo)志提醒。

(1)事故案例安全培訓(xùn)。事故案例培訓(xùn)是預(yù)防事故的重要手段。事故案例培訓(xùn)就是選取實(shí)際案例進(jìn)行分析講解，幫助員工理解事故發(fā)生的原因、特點(diǎn)及規(guī)律，使員工知道不安全動作的方式及其危害性，增加員工事故預(yù)防的知識和安全意識，并講授安全的動作方式，使其有效地將理論知識與實(shí)踐技能相結(jié)合，養(yǎng)成良好的安全習(xí)慣。經(jīng)過大量事故案例的學(xué)習(xí)，最終綜合提高員工行為的安全性，控制不安全動作的產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)自主預(yù)防。目前，事故案例培訓(xùn)的方法各式各樣，有利用幻燈片課件展示的方式，也有利用三維動畫不安全動作演示[21]的方式，但一般應(yīng)用較多的是將這兩種方式相結(jié)合的案例培訓(xùn)系統(tǒng)，如中國礦業(yè)大學(xué)(北京)安全管理研究中心研發(fā)的可用于事故案例培訓(xùn)的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)—行為安全事故預(yù)防培訓(xùn)系統(tǒng)[22]，該系統(tǒng)通過5個(gè)功能模塊對事故案例進(jìn)行講解，分別是：事故經(jīng)過簡短描述、關(guān)鍵不安全動作圖片展示、事故過程仿真視頻、原因分析圖及預(yù)防對策圖，實(shí)現(xiàn)了事故案例的可視化展示，能夠使員工牢牢記住事故原因和教訓(xùn)，從而主動控制自己的行為。

(2)作業(yè)行為規(guī)范化。該方法主要基于安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想，以標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)形式來規(guī)范員工的操作行為，使員工在操作過程中知道該怎么做，知道應(yīng)該遵循的動作標(biāo)準(zhǔn)和操作程序，長期執(zhí)行后，可使員工養(yǎng)成良好的安全習(xí)慣，員工的行為將不必再依賴于管理人員，實(shí)現(xiàn)了從“要我安全”向“我要安全”觀念的轉(zhuǎn)變[23]。在具體實(shí)施過程中，首先依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》[15]、有關(guān)規(guī)定制度和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)制定企業(yè)各崗位相應(yīng)的作業(yè)程序；之后對每一項(xiàng)作業(yè)過程中涉及的動作進(jìn)行安全性的評價(jià)分析，形成相應(yīng)的動作標(biāo)準(zhǔn)，制定各項(xiàng)具體作業(yè)的操作步驟和規(guī)定；最后，針對危險(xiǎn)性大的、易觸發(fā)事故的作業(yè)，對其操作步驟中的安全問題進(jìn)行重點(diǎn)提醒，一般是以事故案例為基礎(chǔ)對操作中易導(dǎo)致?；穫}庫火災(zāi)爆炸事故發(fā)生的不安全動作進(jìn)行二次提醒。以上作為作業(yè)行為規(guī)范化的主要內(nèi)容，可以形成相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化文件，供培訓(xùn)學(xué)習(xí)使用。

(3)設(shè)置標(biāo)志提醒。標(biāo)志主要通過視覺提醒來使操作人員避免不安全動作，可以安設(shè)在操作現(xiàn)場，隨時(shí)起作用[24]。以“在裝卸?；纷鳂I(yè)中野蠻操作”這項(xiàng)不安全動作為例，企業(yè)可在裝卸作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置“輕拿輕放，小心裝卸(搬運(yùn))”等字樣或圖案的警示標(biāo)志來提醒員工裝卸或搬運(yùn)危化品時(shí)的動作。同理，在企業(yè)其他作業(yè)現(xiàn)場也可以設(shè)置諸如此類的警示標(biāo)志來規(guī)范員工的行為，久而久之，使員工養(yǎng)成安全作業(yè)的習(xí)慣，將事故風(fēng)險(xiǎn)消除在萌芽階段。當(dāng)然，對于標(biāo)志的設(shè)計(jì)、制作及安裝也需要按照相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)(如GB2894-2008《安全標(biāo)志及其使用導(dǎo)則》[25])的要求來進(jìn)行。

3.2 安全管理體系的完善

根據(jù)體系原因分析的結(jié)果可知，事故企業(yè)的安全管理體系存在嚴(yán)重缺陷，企業(yè)已有的體系不僅不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的要求，而且存在許多缺失的內(nèi)容。且從事故致因“2-4”模型中可以看到，安全管理體系的質(zhì)量對組織預(yù)防事故起著至關(guān)重要的作用，因此有必要完善該企業(yè)的安全管理體系。筆者參照職業(yè)健康安全管理體系 要求(OHSMS)[26]，依據(jù)危化品行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[27]并結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)、戴明運(yùn)行模式(PDCA循環(huán))，將事故企業(yè)安全管理體系內(nèi)容劃分為計(jì)劃、運(yùn)行、檢查、改進(jìn)4個(gè)模塊，這4個(gè)模塊構(gòu)成了一個(gè)閉合的循環(huán)系統(tǒng)，具有持續(xù)循環(huán)和不斷改進(jìn)的特點(diǎn)(圖4)。其中，“計(jì)劃”包括領(lǐng)導(dǎo)和承諾、確定安全方針、目標(biāo)和過程，以及實(shí)現(xiàn)組織的安全方針?biāo)谕慕Y(jié)果；“運(yùn)行”是“計(jì)劃”的具體實(shí)施過程，包括組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)、資源和文件，以及業(yè)務(wù)過程和風(fēng)險(xiǎn)管理；“檢查”根據(jù)安全方針、目標(biāo)、法律法規(guī)等要求對“運(yùn)行”過程進(jìn)行監(jiān)測和測量，包括績效監(jiān)視測量、審核和管理評審，并報(bào)告結(jié)果；“改進(jìn)”是對“檢查”的結(jié)果進(jìn)行分析處理，對于成功的經(jīng)驗(yàn)予以肯定和借鑒，對于存在的問題采取措施予以糾正，形成反饋以持續(xù)改進(jìn)安全管理體系績效。

圖4 安全管理體系模塊結(jié)構(gòu)示意圖

3.3 安全文化的建設(shè)

安全文化建設(shè)是以提高企業(yè)成員對安全文化元素(安全理念)的理解程度為建設(shè)目標(biāo)、以理念條目建設(shè)和載體建設(shè)為建設(shè)內(nèi)容的一種事故預(yù)防的方法[24]。從上述文化原因分析中可以看到，事故企業(yè)不僅缺失了很多重要的安全文化元素而且企業(yè)成員對安全文化元素的理解也不到位，導(dǎo)致企業(yè)上下普遍對安全的重視程度不夠，無法形成企業(yè)凝聚力，因此，急需建設(shè)良好的安全文化。

對于理念條目建設(shè)，主要參照中國礦業(yè)大學(xué)(北京)安全管理研究中心研究設(shè)定的32條安全文化元素[19]，但這也不是唯一確定的，不同企業(yè)的理念條目數(shù)量和名稱也會存在差異，危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)的相關(guān)研究機(jī)構(gòu)和企業(yè)可以繼續(xù)對理念條目進(jìn)行研究，使其更加成熟與穩(wěn)定。對于載體建設(shè)，是利用適當(dāng)?shù)耐庠谛问胶屯緩綄踩幕氐暮x表達(dá)出來，且所用載體必須鮮明、易懂，能使人員更容易記憶和理解安全文化元素。載體的形式各種各樣，有實(shí)體形式的載體，如安全文化手冊、海報(bào)、板報(bào)、條幅、雕塑、主題公園、安全文化長廊等；也有傳媒形式的載體，如廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、紙質(zhì)媒介、服裝等；還有安全活動形式的載體，如教育性活動、紀(jì)念性活動、娛樂性活動等。企業(yè)可以根據(jù)實(shí)際情況，選擇適合于自身的安全文化元素載體的形式，無論選擇哪些形式的載體，都是以提高企業(yè)成員對安全文化元素的理解程度為目標(biāo)。

3.4 外部原因的防范

外部原因不直接引起事故的發(fā)生，是通過組織內(nèi)部產(chǎn)生影響。外部因素涉及多方面的內(nèi)容，且外部原因相對內(nèi)部原因來說比較復(fù)雜，因此外部原因的控制與防范較難進(jìn)行。根據(jù)上述外部原因的分析結(jié)果，明確對于外部原因的防范需要從加強(qiáng)對監(jiān)管部門、中介服務(wù)機(jī)構(gòu)及供應(yīng)商的管理著手。首先應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管部門的監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)查監(jiān)管部門玩忽職守，有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)的現(xiàn)象；其次需加強(qiáng)對中介機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審查審批、日常監(jiān)管以及對供應(yīng)商生產(chǎn)資格的審查、產(chǎn)品質(zhì)量的檢查等；最后各級黨委和政府應(yīng)把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實(shí)責(zé)任，明確要求，進(jìn)一步加強(qiáng)對相關(guān)企業(yè)和部門的領(lǐng)導(dǎo)。

4 結(jié)論

以事故致因“2-4”模型為理論依據(jù)，通過分析天津港“8·12”危險(xiǎn)品倉庫火災(zāi)爆炸事故的個(gè)人行為原因、組織行為原因和組織外部原因，得到如下結(jié)論。

(1)一線員工在裝卸作業(yè)中野蠻操作，操作叉車時(shí)操作不當(dāng)，將裝有硝化棉的集裝箱插破，致使?jié)駶檮┥⑹?，是?dǎo)致事故起火階段發(fā)生的直接原因；爆炸的發(fā)生是由企業(yè)違規(guī)混合儲存大量危化品，且存放距離不符合安全距離的要求，致使火源蔓延至硝酸銨等?；返募b箱所導(dǎo)致的；而中基層管理人員擅自離崗，未對存儲硝化棉的倉庫進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)管，與整個(gè)事故的發(fā)生有直接關(guān)系。

(2)依次分析了導(dǎo)致事故發(fā)生的不安全動作原因、習(xí)慣性行為原因、體系原因、文化原因及外部原因，得出個(gè)人行為出現(xiàn)錯(cuò)誤是由于組織行為不當(dāng)造成的，組織行為對事故的發(fā)生起直接主導(dǎo)作用。事故企業(yè)的安全文化有缺欠是導(dǎo)致事故發(fā)生的根源原因，裝卸作業(yè)規(guī)程、危險(xiǎn)化學(xué)品存儲管理規(guī)定等有問題是造成事故發(fā)生并造成嚴(yán)重后果的根本原因。

(3)提出了事故案例安全培訓(xùn)、作業(yè)行為規(guī)范化、設(shè)置標(biāo)志提醒3種不安全動作的控制對策，完善了事故企業(yè)安全管理體系的內(nèi)容，同時(shí)對企業(yè)安全文化建設(shè)提出了建議，最后對外部因素提出了幾點(diǎn)防范措施，企業(yè)可根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況選擇使用。

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加大立法和執(zhí)法工作力度。制定《黃河下游河道采砂管理辦法》，開展《黃河水文監(jiān)測環(huán)境和設(shè)施保護(hù)辦法》修訂,推進(jìn)《河南省黃河防汛條例》和《濟(jì)南市黃河河道管理辦法》立法進(jìn)程。以全國水利綜合執(zhí)法示范點(diǎn)建設(shè)為契機(jī)，不斷加強(qiáng)基層執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)。加大水事違法案件查辦，依法查處各類水事違法案件1 099起。以“河道不侵占”為目標(biāo)，重點(diǎn)打擊了非法侵占河道、非法采砂、種植阻水片林、設(shè)置行洪障礙等違法活動。依法調(diào)處了由采煤棄渣引發(fā)、持續(xù)多年的寧夏、內(nèi)蒙古省際邊界水事糾紛。

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Research on Behavioral Causes of a Fire and Explosion Accident of 8·12 in Tianjin Port

LU Zheng, FU Gui and XUE Zhongzhi

(SchoolofResourceandSafetyEngineering,ChinaUniversityofMining&Technology(Beijing),Beijing100083,China)

TheimportanceofpreventionofdangerouschemicalsonceagainhighlightedthefireandexplosionaccidentofmajoraccidentsinTianjinport8·12Ruihaicompany.Researchshowedthattheperson’sunsafebehaviorwasthemaincauseoftheaccidents,soitisnecessarytoanalyzethecausesoftheaccidentandputforwardthecontrolmeasures.Basedonaccidentdueto“2-4”modelfortheaccidentofunsafeactionreasons,habitualbehavior,system,culturalreasonandtheexternalreasonanalysis,thebehavioroftheindividualerrorsareduetoimproperorganizationalbehavior,organizationalbehavioraccidentplaysadominantrole,andexternalcausesandaccidentoccurredisweaklyaffectedrelations.Accordingtotheanalysisresults,itputsforwardfourspecificaccidentpreventionmeasures,whichcanbeusedforreferencebycontrollingtheunsafeactionsofemployees,improvingthesafetymanagementsystem,buildingsafetycultureandpreventingexternalfactors.

Tianjinport;fireandexplosionaccidentof8·12;accidentcausation; 2-4model;behavior；causeanalysis;preventivemeasure

10.3969/j.issn.1000-811X.2017.01.036.]

2016-07-03

2016-08-18

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目“安全科學(xué)原理研究”(51534008)

魯征(1993-)，男，河北邢臺人，碩士研究生，研究方向?yàn)樾袨榘踩桶踩芾?E-mail：luzheng93@126.com

X928；X5

A

1000-811X(2017)01-0205-07

10.3969/j.issn.1000-811X.2017.01.036

魯征,傅貴, 薛忠智. 天津港“8·12”危險(xiǎn)品倉庫火災(zāi)爆炸事故行為原因研究[J]. 災(zāi)害學(xué)，2017，32(1)：205-211. [LU Zheng, FU Gui and XUE Zhongzhi. Research on behavioural causes of a fire and explosion accidentof “8·12” in Tianjin port[J]. Journal of Catastrophology，2017，32(1)：205-211.