基于系統(tǒng)思考的深圳“12·20”滑坡事故分析及應對措施

胡建華，黃超然，習智琴，楊 春

(中南大學 資源與安全工程學院，湖南 長沙 410083)

基于系統(tǒng)思考的深圳“12·20”滑坡事故分析及應對措施

胡建華，黃超然，習智琴，楊 春

(中南大學 資源與安全工程學院，湖南 長沙 410083)

深圳“12·20”滑坡事故是我國城市化進程中公共安全所面臨的新型隱患的一次具體爆發(fā)，揭示了我國城市建筑渣土監(jiān)管機制所存在的缺陷，影響深遠。采用系統(tǒng)思考的方法及系統(tǒng)動力學工具，構建了“12·20”滑坡致災事故的因果關系循環(huán)圖，分析了事故中的企業(yè)、政府機構和社會公眾系統(tǒng)的三主體行為模式及其因果循環(huán)圖，提出此類事故中三主體的杠桿解分別為企業(yè)安全文化建設、政府機構動態(tài)協(xié)調監(jiān)管機制和社會公眾參與機制。研究結果表明：深圳山體滑坡事故由受納場缺乏導排水系統(tǒng)直接引起，更是企業(yè)、政府機構和社會公眾三者之間安全反饋和制約失衡的結果；對城市化建設進程中類似災害事件，提出的均衡條件解可以臨時緩解安全控制問題，但杠桿解才能有效解決各行為主體存在的安全隱患或者薄弱點；建立的城市建設安全提升的反函數(shù)曲線演化途徑圖，形象解釋了城市建設和管理中不同安全需求程度下的杠桿解及其相互作用機制，即杠桿解之間存在相互制約相互促進的動態(tài)關聯(lián)作用，微觀層次的適時協(xié)調互饋和宏觀層次的時滯共強協(xié)同效應；減少各杠桿解的時滯效應影響是構建杠桿解均衡制約動態(tài)回路的主要目的。

系統(tǒng)思考；城市安全；深圳“12·20”滑坡；事故分析；主體行為模式；因果循環(huán)回路；杠桿解

自2011年開始，我國邁入城市型社會的新階段[1]。各類型城市“疾病”隨著建設推進程度深入而不斷涌現(xiàn)。堆積的建筑渣土災害性不斷增加，逐漸成為城市固體廢棄物安全隱患的新成員。深圳“12·20”滑坡事故，造成70余人遇難，覆蓋面積達38×104m3。本次事故暴露了其在城市建設系列過程中設計、規(guī)劃、建設、管理和監(jiān)督等環(huán)節(jié)存在重大缺陷，同時也揭示了深圳市相關組織監(jiān)管體制缺陷和社會群體安全責任意識缺失等問題。

事故是系統(tǒng)內一系列安全隱患和薄弱點向高風險狀態(tài)不斷遷移的結果[2]。城市建設也不再只是企業(yè)、政府機構和社會公眾之間的安全博弈，而是成為復雜安全巨系統(tǒng)問題。在安全性系統(tǒng)間關系的研究上，熊遠勤、馮力和劉小勇[3-5]等人從工程角度對安全與設計之間關系進行了研究分析，指出二者具有強相關性；王靜燕、趙玉國、王劍[6-8]等人從危機管理能力、應急決策能力及政府機構職能三個方面對政府在城市安全事故中扮演的角色進行了分析，認為提高政府機構能力可有效應對城市安全面臨的挑戰(zhàn)；章志遠、朱仁顯和張歡[9-11]等人從公用事業(yè)、消防安全和中國特大安全事故政治問責發(fā)展過程角度探討了公眾參與及其相關制度建設的必要性。系統(tǒng)思考方法強調系統(tǒng)、辯證和發(fā)展，并從系統(tǒng)和動態(tài)角度分析復雜系統(tǒng)結構中各個因素之間的關聯(lián)程度，是分析研究和解決處理復雜系統(tǒng)問題的一種方法架構[12-14]。王智寧、武佳倩和李紅玉[15-17]等人利用系統(tǒng)思考方法及其工具對企業(yè)危機管理、城市供水污染危機和粉塵爆炸事故進行了研究分析，探討了事件發(fā)生后對策措施挖掘和實施方法的制定；盧巧旻、李智[18-19]等人將系統(tǒng)思想用于突發(fā)公共搶購事件分析和“7·23”動車事故中，并找出了影響事件發(fā)生和預防事故、全面優(yōu)化安全管理的系統(tǒng)關鍵變量。

新型城市化建設中的建筑渣土場安全隱患現(xiàn)已成為我國城市化發(fā)展的主要安全災源。以深圳“12·20”滑坡事故為例，嘗試利用系統(tǒng)思考方法及其工具對其進行深入分析，運用系統(tǒng)基模工具構建事故因果關系循環(huán)圖，構建我國城市化建設中政府、企業(yè)、社會三者安全監(jiān)管行為關聯(lián)機制，分析致災機理，挖掘事故的杠桿解，以及提出城市建設渣土管理應對措施和選擇最佳的改善途徑。

1 事故背景及分析工具

1.1 深圳“12·20”滑坡事故背景

深圳城市化進程高速發(fā)展，如城市拆遷與重大工程項目建設不斷展開和增加，使得城市渣土安全排放和受納處理矛盾日益尖銳，如圖1和圖2[20]。2006年后渣土排放已成為政府重點關注對象，深圳市大力推進渣土受納場建設和發(fā)布相關文件。但是受納場建設容量遠遠趕不上渣土量的增速，直接催生了深圳民間地下受納場違法建設和企業(yè)偷排亂倒現(xiàn)象。

圖1 深圳2008-2015城市更新擬拆除重建用地面積

圖2 深圳市2010-2015重大項目個數(shù)

“12·20”滑坡事故發(fā)生地點紅坳臨時受納場，位于深圳市的光明新區(qū)[21]。由于區(qū)域位置及其他原因，光明新區(qū)成為渣土問題重災區(qū)。為應對渣土難題，新區(qū)管委會采取了多種措施并開展了多次專項行動。紅坳臨時受納場就是為應對渣土問題而被規(guī)劃和建設的場地之一。

1.2 深圳“12·20”滑坡事故系統(tǒng)行為主體層次結構

深圳光明新區(qū)紅坳臨時受納場建設和運營采取的是“官督商辦”模式，即由政府監(jiān)督，由企業(yè)建設和運營。通過對事故現(xiàn)有資料進行匯總分析得到事故行為主體：運營和監(jiān)管方的企業(yè)行為主體，新區(qū)政府機構行為主體以及社會公眾行為主體。深圳“12·20”滑坡事故系統(tǒng)行為主體層次結構如圖3所示。

圖3 深圳“12·20”滑坡事故系統(tǒng)各行為主體層次結構圖

1.3 系統(tǒng)思考及基模工具

在深圳城市化建設過程中，其渣土場安全管理已屬于復雜安全系統(tǒng)，包含著存在大量動態(tài)交互作用的眾多子系統(tǒng)和構成元素。從系統(tǒng)角度開展渣土隱患管理與事故致災機理的關聯(lián)機制分析，整體考慮系統(tǒng)要素之間反饋關系、非線性特性和時滯影響，研究構成元素和結構關系間的本質不穩(wěn)定性及系統(tǒng)穩(wěn)定態(tài)向風險態(tài)遷移。

因果循環(huán)圖和系統(tǒng)基模是系統(tǒng)思考方法常用的兩個工具。因果循環(huán)圖通過圖像形式直觀地展現(xiàn)系統(tǒng)內具有因果關系的構成要素隨時間變化的動態(tài)趨勢，并能解釋目標系統(tǒng)的循環(huán)本質，其主要包含正反饋、負反饋和時滯三種動態(tài)化元素。圖4是簡單的因果循環(huán)回路圖，圖中“→”表示兩個要素之間的因果關系；“+”表示結果與原因變化趨勢相同；“-”表示結果和原因變化趨勢相反；“‖”表示結果與原因之間在時空上具有的延遲效應。系統(tǒng)基模能夠以相對簡化的形式揭示系統(tǒng)結構來理解系統(tǒng)行為變化，找到系統(tǒng)結構內嵌的缺陷或者問題的杠桿解。圖5是系統(tǒng)基模的“舍本逐末”基模，其中B1和B2兩個調節(jié)回路分別代表系統(tǒng)問題的癥狀解和杠桿解，R1代表增強回路。本文采用“舍本逐末”系統(tǒng)基模和因果循環(huán)回路圖兩種工具對深圳“12·20”事故進行分析，探討事故發(fā)生的行為主體關聯(lián)機制。

圖4 因果循環(huán)回路示意圖

圖5 “舍本逐末”系統(tǒng)基模工具

2 事故系統(tǒng)行為主體模式分析

事故致災過程是系統(tǒng)內一系列潛在安全隱患不斷耦合演化的過程，并對事故行為主體產(chǎn)生重大的影響。深圳“12·20”滑坡生產(chǎn)責任事故的“官督商辦”的運行模式，使社會各方普遍質疑涉事企業(yè)和政府機構的角色行為和關聯(lián)作用。為提高事故管控和風險預防能力，分別從臨時受納場事故中的企業(yè)主體、政府機構主體、社會公眾主體三方面對其在事故中的行為模式進行定性分析。以下分析圖示中，均衡條件代表問題的癥狀解，能夠短期內緩解問題所造成的危害，減輕問題癥狀，但其長遠效應不足；加粗傾斜文字代表能解決更深層次問題的杠桿解，具有長遠效應，但其效應較慢；加粗字體代表采用癥狀解后對引入杠桿解所造成的影響副作用，其用虛線表示。

2.1 企業(yè)主體行為模式分析

2013年光明新區(qū)管委會采用臨時受納場模式，規(guī)劃建設紅坳、鳳凰等3座渣土臨時受納場。其中紅坳臨時受納場未建設之前為一采石場凹坑[22]，由于新區(qū)位置偏僻和利益驅動，社區(qū)內偷排亂倒現(xiàn)象頻發(fā)，成為渣土偷排亂倒的重點區(qū)域。通過招標深圳綠威物業(yè)管理有限公司(下簡稱綠威公司)(后轉交益相龍公司)管理和運營[23]。2015年7月公開招標深圳市建星項目管理顧問有限公司(下簡稱建星公司)為紅坳受納場的監(jiān)管方，形成紅坳受納場政企聯(lián)合監(jiān)管模式[24]。

紅坳受納場在時間壓力、受納場使用需求和經(jīng)濟利益驅動等條件下，運營方企業(yè)在設計階段并未根據(jù)受納場實際情況進行科學合理規(guī)劃，使得受納場存在重大設計和安全管理缺陷。受納場存在設計缺陷(導排水系統(tǒng)缺失)和違規(guī)運營使用(受納場渣土容納量遠大于設計容量)是造成“12·20”滑坡事故的最直接和關鍵的原因[25]。同時，運營企業(yè)在安全生產(chǎn)管理上的混亂、安全隱患認知缺乏、安全責任意識淡薄和經(jīng)濟利益至上的管理理念等都是造成事故的因素。分析過程如圖6中B1.1調節(jié)回路所示。

圖6 企業(yè)主體行為模式因果循環(huán)圖

在城管局招標受納場監(jiān)管方后，現(xiàn)場監(jiān)管發(fā)現(xiàn)受納場嚴重超負荷運營及其安全風險情況，且此時受納場已超過其使用期限，但監(jiān)管方后續(xù)管控措施缺失和事故致災隱患反應不足，且與政府機構監(jiān)管銜接失靈，受納場仍在高風險下進行違規(guī)運營，其對受納場影響關系如B1.2調節(jié)回路所示。

針對以上問題，提出解決的均衡條件是完善設計缺陷、加強企業(yè)監(jiān)管、組織培訓學習等。以上癥狀解雖能夠短暫解決受納場已經(jīng)存在的問題，緩解受納場的災害威脅，卻會對運營企業(yè)存在的核心安全理念問題影響不足。受納場生命周期內建設、運營管理等不同階段的協(xié)調程度同樣會影響其安全狀態(tài)。故癥狀解不但難以解決企業(yè)所面對的深層次問題，同時也將干擾企業(yè)的安全長期規(guī)劃能力提升。

安全文化是企業(yè)文化的重要元素，并隨著安全受重視程度的提高而越發(fā)重要[26]。其能夠深入影響企業(yè)長期發(fā)展規(guī)劃和生產(chǎn)戰(zhàn)略布局，培養(yǎng)企業(yè)安全理念，促進企業(yè)安全部門的組織功能重構，如B1.3調節(jié)回路所示。因此，選擇安全文化建設企業(yè)作為企業(yè)行為主體的杠桿解，如R1.1增強回路所示。

2.2 政府機構主體行為模式分析

作為公共權利行使者、公共服務提供者和突發(fā)事件決策者核心的政府機構，對于淤泥渣土受納場等新型城市公共安全隱患，應具備通過科學整合社會資源和各管理手段等方法來提高自身危機處理能力。但深圳事件卻暴露出政府各職能機構危機預判和處理能力低下甚至缺乏的事實。如圖7所示，一系列的監(jiān)管缺陷最終導致政府機構成為隱患致災的助推器。光明新區(qū)管委會采用“官督商辦”模式建設了紅坳、鳳凰等3座臨時受納場，但這種模式并不能代表可以降低和轉移政府機構所肩負的受納場安全監(jiān)管責任。紅坳等臨時受納場投入使用，在一定程度上緩解了政府對渣土管控壓力。然而，管委會及其下屬機構的薄弱的危機管理意識也降低了管理標準和要求。由于政府監(jiān)管行為不到位，受納場接受大量渣土且超期超負荷運營，成為事故重要誘因之一，如圖7中B2.1、B2.2、B2.3和B2.4調節(jié)回路所示。

圖7 政府機構主體行為模式因果循環(huán)圖

圖7中均衡條件代表政府機構管控失職的癥狀解，如新區(qū)政府針對性地采取措施整改、及時回應社會社會公眾最為關注和討論的領域和話題、調整土地資源配比以建立更多渣土受納場和強化各職能部門管理職責和不作為的行政處罰等。這些癥狀解，短期內可以緩解政府壓力和增強組織監(jiān)管效果，但是政府監(jiān)管能力未得到本質提升，并轉移了政府機構彌補自身安全監(jiān)管機制缺陷的視線，阻礙了安全隱患的系統(tǒng)化解決，更進一步隱藏了政府安全監(jiān)管的深層次系統(tǒng)問題，如本事故揭示各政府機構之間存在嚴重的安全信息壁壘，信息共享程度低，安全隱患信息資源浪費嚴重。

構建動態(tài)協(xié)調監(jiān)管機制作為政府機構行為主體的杠桿解。即政府機構應充分利用政府資源，構建統(tǒng)一的動態(tài)協(xié)調監(jiān)管機制，構建透明、開放、協(xié)同的安全監(jiān)管信息平臺，強化基層反饋信息輸入，減少監(jiān)管操作空間，消除安全信息壁壘，形成利益共享格局，從而相互監(jiān)督以減少甚至消除監(jiān)管漏洞和盲區(qū)，系統(tǒng)解決我國政府機構監(jiān)管程序和制度存在的問題。

2.3 社會公眾主體行為模式分析

社會公眾是城市發(fā)展的見證者和參與者，城市公共安全直接關乎其切身利益。黨在十八屆三中全會上明確提出讓人民監(jiān)督權力，讓權力在陽光下運行。然而當前公眾監(jiān)督機制存在參與制度不健全、參與方式單一、參與階段片面化、參與反饋結果形式化等等缺點。渣土受納場的“官督商辦”市場化運營監(jiān)管模式，使得企業(yè)在追求經(jīng)濟利益最大化時極易忽略安全管理。政府監(jiān)管弱化與政企合作的灰色化使得社會公眾無可避免成為災害的首要作用對象。在深圳“12·20”事故中的紅坳受納場，其周邊群眾針對違規(guī)運營堆積渣土的多次反饋和舉報，受反饋渠道和反饋方式單一等原因制約，反饋均無結果。這種單向的反饋渠道降低了公眾參與積極性，引發(fā)公眾參與意識疲勞。社會公眾參與缺位與受納場隱患的影響關系，如圖8中B3.1調節(jié)循環(huán)所示。

圖8 社會公眾主體行為模式因果循環(huán)圖

以反饋渠道和方式為癥狀，提出開通投訴熱線等方式為均衡條件，來回應公眾參與需求帶來的壓力作為癥狀解。這種癥狀解，如缺乏更進一步的公眾參與機制，反饋需求隨時間將逐漸弱化，難以對政府機構的監(jiān)管機制產(chǎn)生影響，難以促進事故所揭示問題的解決。建立完善的全過程公眾參與制度，打破政府自身監(jiān)管和利益固化之間的矛盾，成為社會主體問題解決的杠桿解，如圖8中R3.1增強循環(huán)所示。

2.4 主體行為模式綜合因果回路分析

從企業(yè)主體、政府機構主體和社會公眾主體三者分別對深圳“12·20”滑坡事故分析可知事故致災因素并不是偶然性的，如圖9所示，B1.1、B2.1、B3.1是事故各主體的主導回路，方框因素為事故主要致災因素。由于各因素之間存在動態(tài)復雜性，使得因果反饋之間存在時滯效應，短期措施會對問題深層次的解決產(chǎn)生重要干擾影響。導排水系統(tǒng)缺失雖是事故的直接原因，但絕不是事故的根本原因。隱藏在致災因素背后的深層次問題是企業(yè)、政府監(jiān)管機構和社會民眾的安全意識薄弱甚至缺失。通過更完善的規(guī)劃設計、更主動的監(jiān)管措施和更積極的參與態(tài)度等各種方式來補償性和針對性解決事故所揭示的問題，但局部癥狀會掩蓋事件背后所隱藏的規(guī)律性問題。對企業(yè)的長期安全戰(zhàn)略規(guī)劃、政府的監(jiān)管有效程度、公眾的反饋需求造成負面影響，并進一步對企業(yè)、政府機構和社會公眾深層次挖掘問題造成干擾。企業(yè)安全理念、政府機構安全監(jiān)管意識和社會參與意識薄弱等根本性問題并未解決，從而必須深層次解決事故所揭示問題，綜合事故主體行為分析過程，提出企業(yè)安全文化建設、動態(tài)協(xié)調監(jiān)管機制構建和公眾參與機制建設作為杠桿解，如圖9中R1.1、R2.1和R3.1所示。

圖9 事故綜合主體行為模式綜合因果回路

3 主體行為杠桿解的關聯(lián)機制分析

對于城市化建設災害控制而言，不但需要宏觀層面的協(xié)調反饋，也需要微觀層面的自我調控。以深圳“12·20”多致災人為因素耦合的滑坡事故為例分析可知，事故中企業(yè)、政府機構和社會公眾三主體的相應杠桿解，是各主體對城市災害控制的自我調控措施，是微觀層面的自我控制和改變。而各主體杠桿解之間同樣存在內在的交互性和外在的強協(xié)調性，這也需要宏觀層次的協(xié)同關聯(lián)分析。

在城市災害的安全管控中，頂層政府高度集中管控與基層公眾自主參與兩種狀態(tài)一般都是不同步的，甚至呈相斥表現(xiàn)，故將政府的管理與社會的公眾參與程度變化趨勢利用反比例函數(shù)曲線來進行描述。圖像中橫縱坐標軸分別代表社會公眾參與與政府協(xié)調管理，符合安全監(jiān)管體系中“橫向到邊、縱向到底”的理念，并且兩者發(fā)展對企業(yè)的安全文化建設程度的要求呈正相關性，故定義綜合狀態(tài)點到原點的距離為政府與社會對企業(yè)的安全文化建設程度的基本要求，三個主體杠桿解的關聯(lián)機制類比為平面坐標體系中的距離函數(shù)關系，如圖10所示。由于安全是人類基本生存需求之一，故城市化建設安全進程也需要一定的基礎條件，定義CAD曲線為代表政府機構、企業(yè)和社會公眾主體杠桿解之間關系基本滿足城市安全需要的基準曲線。并定義圖像中A為基準點，表示在一定時期內社會參與機制和政府機構動態(tài)協(xié)調監(jiān)管機制低協(xié)同程度下的相對平衡狀態(tài)，即X0/Y0=1代表此時兩者處于相互均衡制約狀態(tài)，但不代表兩者建設水平和應用程度的一致性，并將OA定義為企業(yè)安全文化建設達到城市化基本安全需求的最低程度。定義g和h點為二者在現(xiàn)實社會制約環(huán)境下可達到的最大值，且此時企業(yè)安全文化建設程度也最高，圖中B點為三者聯(lián)動協(xié)同機制下的最優(yōu)點，代表三杠桿解效應可達到的理想制約均衡狀態(tài)。并據(jù)此定義OB線為協(xié)調線，此狀態(tài)下對企業(yè)安全文化建設的綜合外在約束性最強，且政府機構和社會公眾之間協(xié)調程度處于相對和諧狀態(tài)，即此時兩杠桿解相互均衡制約。

圖10 各主體杠桿解影響機制的動態(tài)演化圖

由圖10可知：①CAD曲線左側區(qū)域：城市化建設離不開政府機構、企業(yè)和社會公眾三者共同參與和相互監(jiān)督制約。當其中一方或者兩方被排斥或者孤立，即使另外一方或者兩方杠桿解建設再好，也會使得暫時的安全制約或者均衡被打破，城市安全需求必然會受到?jīng)_擊,故存在一個最基本的協(xié)調要求狀態(tài)A，且定義左側區(qū)域為三杠桿解呈現(xiàn)弱關聯(lián)或者達不到城市建設安全需求的狀態(tài)；②CAD右側區(qū)域：三杠桿解基本滿足城市建設安全需求的條件，但是安全狀態(tài)并不穩(wěn)定和持久，存在潛在威脅，應注意動態(tài)調整，如圖中E狀態(tài)點時城市建設和管理呈現(xiàn)政府企業(yè)“二元化”主導化趨勢，提升途徑為重點提高社會公眾參與機制建設程度，即促使E點向遷移，此時相應地也會影響企業(yè)安全文化建設程度提高；③隨著社會進步和經(jīng)濟發(fā)展，城市建設與管理對安全需求程度也會相應變化，即城市建設安全基準曲線CAD不是固定的。當城市經(jīng)濟相對發(fā)達時曲線相應向C1A1D1遷移。當城市經(jīng)濟發(fā)展狀況較差時可能更側重經(jīng)濟發(fā)展，對城市建設安全需求會有所降低，曲線相應向C2A2D2遷移。

透過深圳“12·20”余泥渣土滑坡事故發(fā)現(xiàn)，城市化建設問題離不開企業(yè)、政府、社會三者力量的制約均衡。但是前文選擇的杠桿解均具有一定的時滯性，而提高杠桿解的有效性關鍵在于縮短其時滯效應。由于城市安全紅利相對滯后和隱蔽，長遠來看政府機構和企業(yè)極易安全監(jiān)管和安全投入疲勞，影響因素眾多，時滯效應較為明顯。而社會公眾作為城市建設最主要的見證者，但是缺乏安全資源和訴求渠道，也會造成政府和企業(yè)安全反饋壓力逐漸降低，影響社會參與機制建設。單一杠桿解的時滯效應將顯著影響其他杠桿解的時滯作用。而構建透明、強力的社會參與機制，全過程與政府合作，借助政府機構權利和資源實現(xiàn)自身安全利益訴求，促進三者力量盡快達到均衡制約，并形成具有輸入、執(zhí)行、監(jiān)管和反饋完備功能的閉合回路，可以同時促進政府機構監(jiān)管職能自我凈化和動態(tài)協(xié)調，并可進一步促進相關企業(yè)組織安全文化建設。構建微觀層次協(xié)調互饋的閉合回路，可減弱宏觀層次的時滯共強效應，并且可以減少時滯效應作用時間，如圖 11所示。

圖11 事故主體杠桿解反饋共強關聯(lián)回路

4 結論

(1)深圳“12·20”滑坡事故是由受納場導排水系統(tǒng)缺失直接導致，更是企業(yè)安全理念、政府機構監(jiān)管責任意識、社會公眾參與意識薄弱或者缺失的安全因素共同作用而成，揭示了我國現(xiàn)有的渣土管理政策中監(jiān)管反饋機制環(huán)節(jié)中普遍存在的一些缺陷和漏洞。

(2)采用系統(tǒng)思考方法及其工具對深圳“12·20”滑坡事故分析表明，事故系統(tǒng)內的企業(yè)主體、政府機構主體和社會公眾主體的安全行為模式呈因果循環(huán)回路的特征，提出了回路中各主體解決表觀問題的均衡條件，即癥狀解；并對安全環(huán)境系統(tǒng)內的癥狀解存在的缺陷和副作用影響，提出解決主體面臨問題的杠桿解為企業(yè)安全文化建設、政府機構動態(tài)協(xié)調監(jiān)管機制和社會公眾參與機制。

(3)繪制了各行為主體杠桿解的相互作用演化圖，利用反函數(shù)曲線演化途徑圖形象地和系統(tǒng)地闡述了企業(yè)、政府機構和社會公眾的內在動態(tài)化關聯(lián)影響，并指出不同狀態(tài)下存在的改善途徑。

(4)杠桿解之間存在均衡制約關聯(lián)回路，可以有效減少時滯效應影響，迫使城市建設進程中有關主體采取措施，深入落實杠桿解。以深圳渣土事故所為例，揭示我國城市化進程所面臨的工程安全威脅控制的途徑，即政府、企業(yè)和社會公眾共同協(xié)同發(fā)揮作用，城市化建設進程才可能和諧科學健康發(fā)展。

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Analysis and Responses of the “12·20” Landslide Accident in Shenzhen Based on System Thinking

HU Jianhua, HUANG Chaoran, XI Zhiqin and YANG Chun

(SchoolofResourcesandSafetyEngineering,CentralSouthUniversity,Changsha410083,China)

The12·20landslideaccidentinShenzhenwasaspecificcaseoftheoutbreakofthenewrisksagainstpublicsafetyinChina’surbanizationprocess,whichhadaprofoundinfluenceandrevealedthedefectsexistinginthewasteregulatorymechanismofChina’surbanconstruction.Byadoptingthemethodofsystematicmethodandtoolofsystemdynamics,thispaperconstructsthecausalloopdiagramofthe12·20landslidehazardaccident,analyzesthebehaviormechanismofthemainthreesubjectsinaccidents，thatenterprises,governmentagenciesandthepublicsystem——aswellastheircausalloopdiagram,andputsforwardthattheleveragesolutionsofthemainthreesubjectsinaccidentsaretheconstructionofcorporatesafetyculture,themechanismofdynamiccoordinationandregulationofgovernmentalagencies,andthepublicparticipationmechanism.Theresultsshowthat:thelandslideaccidentinShenzhenwassuperficiallycausedbythelackofdrainagesysteminreceivinginvertedfields,butactuallycausedbytheimbalancesofthefeedbackandconstraintsamongenterprises,governmentagenciesandthepublic;Besides,thesolutionofequilibriumconditionsproposedagainstthesimilardisastersinurbanizationprocesscantemporarilyalleviatetheproblemsconcerningsecuritycontrol,butonlyleveragesolutioncaneffectivelyaddresssecurityrisksorweaknessesexistingintheperformanceofallthemainsubjects;Theestablishedinversefunctioncurvediagramaboutthepromotionofurbanconstructionsafetyvividlyillustratesthedifferentleveragesolutionsagainstdiversesecurityneedsinurbanconstructionandmanagementaswellastheirinteractionmechanism，thatthedynamiccorrelationbetweenleveragesolutionswhichismutuallyrestraintandreinforcing,orinotherwords,timelycoordinationandcrossfeedatmicro-levelandtime-delay-mutual-strongsynergiesatmacro-level;Themainpurposeofconstructingsolutionsleveragedynamicequilibriumconstraintsloopliesinreducingthedelayeffectofeachleveragesolution.

systemsthinking；citysafety; “12·20”landslideaccidentinShenzhen;accidentanalysis;behavioralpatterns;circulationloop;leveragesolution

10.3969/j.issn.1000-811X.2017.01.025.]

2016-07-11

2016-08-24

國家十二五科技支撐計劃(2015BAB12B01)；湖南省自然科學基金(2016JJ21)

胡建華(1975-)，男，湖南衡南人，博士，研究方向為高效安全采礦技術與工程穩(wěn)定性分析. E-mail: hujh21@126.com

X43

A

1000-811X(2017)01-0142-07

10.3969/j.issn.1000-811X.2017.01.025

胡建華，黃超然，習智琴，等. 基于系統(tǒng)思考的深圳“12·20”滑坡事故分析及應對措施[J]. 災害學，2017，32(1)：142-148. [HU Jianhua，HUANG Chaoran，XI Zhiqin,et al. Analysis and responses of the “12·20” landslide accident in Shenzhen based on system thinking[J]. Journal of Catastrophology，2017，32(1)：142-148.