五味消毒飲治療慢性創(chuàng)傷性股骨骨髓炎26例*

吳凱婷 黃凱

浙江省立同德醫(yī)院浙江杭州310012

五味消毒飲治療慢性創(chuàng)傷性股骨骨髓炎26例*

吳凱婷 黃凱#

浙江省立同德醫(yī)院浙江杭州310012

慢性創(chuàng)傷性股骨骨髓炎 五味消毒飲 中西醫(yī)結(jié)合療法

慢性骨髓炎是一種由化膿性細(xì)菌引起的、以骨組織硬化、壞死為病理特征，瘺孔、竇道形成，流膿不止，遷延不愈為臨床特點(diǎn)的骨科常見頑固疾病[1]。與其他部位慢性骨髓炎發(fā)病類似，慢性創(chuàng)傷性股骨骨髓炎也多因急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)發(fā)展而來，以病灶清除聯(lián)合敏感抗生素治療為主的常規(guī)治療是目前西醫(yī)學(xué)治療該疾病的主要手段[2]。中醫(yī)藥在治療慢性骨髓炎方面獨(dú)具特色，擁有較為豐富的臨床手段，且臨床療效良好。筆者于2009年12月～2014年6月間，在通過手術(shù)徹底清除骨髓炎病灶區(qū)域、運(yùn)用敏感抗生素的常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上再根據(jù)患者具體情況聯(lián)合加減五味消毒飲中藥內(nèi)服治療慢性創(chuàng)傷性股骨骨髓炎26例，療效尚可。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本研究52例病例均為我院收治的慢性創(chuàng)傷性股骨骨髓炎患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各26例。觀察組中男20例，女6例；平均年齡47歲（23～69歲）；平均病程2.5年（0.5～6年）；受傷部位左側(cè)11例，右側(cè)15例；軟組織缺損伴骨外露者1例，竇道或死骨形成者23例；細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果示：金黃色葡萄球菌陽性20例，表皮葡萄球菌陽性1例，銅綠假單胞菌陽性5例。對(duì)照組中男15例，女11例；平均年齡45歲（19～66歲）；平均病程3年（0.5～7年）；受傷部位左側(cè)8例，右側(cè)18例；軟組織缺損伴骨外露者2例，竇道形成者19例；金黃色葡萄球菌感染者16例，銅綠假單胞菌感染者7例，表皮葡萄球菌感染者3例。兩組患者性別、年齡、病程癥狀、體征、輔助檢查等數(shù)據(jù)指標(biāo)上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究所有病例均參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中有關(guān)于慢性骨髓炎的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等描述制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 觀察組：①常規(guī)治療：患者行竇道造影并擴(kuò)大竇道口后取行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選取敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療；常規(guī)行病灶清除術(shù)，徹底清除死骨及周圍炎性肉芽組織，置沖洗管和引流管于病灶內(nèi)及周圍軟組織內(nèi)。營養(yǎng)不良、免疫機(jī)能低下者，積極行支持治療。當(dāng)患者體溫正常2周以上，局部無明顯紅腫熱痛，24h引流液小于50ml，引流液細(xì)菌培養(yǎng)、血象、血沉正常后予以拔管。②中醫(yī)治療：患者于清創(chuàng)術(shù)后第3天內(nèi)服五味消毒飲（金銀花、野菊花、蒲公英各30g，紫花地丁、紫背天葵子各15g），每日1劑,水煎服，早晚各1次，4周為1療程。辨證論治加味：若見患肢疼痛甚，活動(dòng)不能，伴局部腫脹，有灼熱感，但皮色不變，骨壓痛及叩擊痛陽性，苔黃，脈數(shù)，屬濕熱瘀阻者，加薏苡仁15g，穿山甲、川芎各12g；若患肢疼痛較劇，皮膚腫脹焮紅，且有灼熱感，膿已成，苔黃膩，脈洪大而數(shù)，證屬熱毒壅盛，郁而化膿者，加浙貝20g，白芷、連翹各15g，黃芩12g；若潰后急性癥狀雖已緩解，但畏寒肢冷、膿水淋漓，質(zhì)地清稀、遷延反復(fù)，竇道死骨形成，證屬陽虛者，加菟絲子15g，附子10g；若患者出現(xiàn)低熱，夜間盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，證屬陰虛者，加鱉甲、地骨皮各15g。

2.2 對(duì)照組：患者均采用常規(guī)治療，方法及療程同觀察組。

3 療效觀察

3.1 近期療效評(píng)價(jià)：兩組患者在治療4周后根據(jù)視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]進(jìn)行評(píng)分：0分為無痛；3分以下為有輕微的疼痛，可忍；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有漸強(qiáng)烈的疼痛，難忍。其他相關(guān)指標(biāo)檢測：記錄各組患者拔管時(shí)間及治療4周后血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等血液學(xué)相關(guān)情況。療效評(píng)定：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]與臨床實(shí)際情況制定：差：按本研究的治療方法治療4周后患者全身及局部癥狀未得到有效控制，感染持續(xù)，X線攝片示病灶繼續(xù)發(fā)展?？桑褐委?周后，瘡口雖未愈合，竇道仍有殘留，但全身及局部癥狀體征好轉(zhuǎn)，X線攝片示破壞骨質(zhì)接近修復(fù)，病灶穩(wěn)定。良：治療4周后，患者全身或局部癥狀、體征基本消失，患骨竇道基本閉合或是患骨創(chuàng)面基本愈合，病灶組織分泌物極少，且未見死骨殘留，破損骨組織自我修復(fù)中。優(yōu)：未見全身及局部不適癥狀及體征，患骨竇道修復(fù)愈合、無死骨殘留或患骨創(chuàng)面愈合良好，無骨膜反應(yīng)，骨質(zhì)清晰，且1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。

3.2 遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)：所有病例均進(jìn)行長期隨訪并定期復(fù)查。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以±s表示，采用Ridit分析及t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果：分述如下。

3.4.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較：兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05）。但治療后觀察組與對(duì)照組疼痛評(píng)分相當(dāng)（P＞0.05）。

3.4.2 兩組治療4周后療效指標(biāo)比較：見表1。

3.4.3 兩組臨床療效比較：見表2。

表1 兩組治療4周后各療效指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療4周后各療效指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組拔管時(shí)間（d）11.56±3.2*15.47±4.6例數(shù)26 26白細(xì)胞（×109/L）5.90±1.78*4.62±2.67血沉（mm/h）14.76±2.43*6.27±3.24 C反應(yīng)蛋白(mg/L) 2.74±0.78*1.76±0.47中性粒細(xì)胞（%）24.65±11.63*16.27±10.76

表2 兩組臨床療效比較

3.4.4 遠(yuǎn)期療效：術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均2.1年（1～3.5年），觀察組無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組病例復(fù)發(fā)4例。

4 體會(huì)

本病可歸屬中醫(yī)學(xué)中“骨癰疽”范疇，病后體虛是發(fā)病的重要原因，因余邪未清，又復(fù)感濕邪，或因跌打損傷，累及骨骼，邪毒侵骨，以致氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)病。創(chuàng)傷后慢性股骨骨髓炎以股骨局部腫痛、流膿等局部癥狀及消瘦、貧血，持續(xù)或間斷低熱等全身癥狀為主要臨床表現(xiàn)。由于其病程長久，加之活動(dòng)不便，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。五味消毒飲，為治療火毒結(jié)聚而致癰瘡癤腫的首選方劑。成方以金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子五味中藥組成。方中金銀花主解中上焦之熱毒，野菊花可清肝膽之火熱，二藥相配，善清氣分之熱結(jié)；蒲公英、紫花地丁清熱解毒，為癰瘡疔毒之要藥[6]，蒲公英同時(shí)亦可兼利水通淋，瀉下焦之濕熱，與紫花地丁相配，善清血分之熱結(jié)；紫背天葵善除三焦之火。五藥合用，氣血同清，三焦同治，開熱結(jié)并利濕消腫。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)本方煎液對(duì)金葡菌、溶血性鏈球菌、四聯(lián)球菌等均具有一定的抗菌作用。此外，有學(xué)者研究認(rèn)為五味消毒飲的抗病原微生物作用，可廣泛用于多種炎癥感染性疾病。這也是間接表明該方藥對(duì)慢性骨髓炎炎癥控制有良好療效的依據(jù)。從本次研究結(jié)果可知，應(yīng)用五味消毒飲后，患者白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞均大幅下降至正常參考值范圍內(nèi)，且與對(duì)照組有明顯差異。這表明五味消毒飲可以有效控制炎癥反應(yīng)，降低感染。而局部疼痛的減輕和全身不適癥狀的改善是衡量臨床治療效果的重要指標(biāo)。在拔管時(shí)間、治愈率等方面，觀察組也明顯優(yōu)于對(duì)照組。臨床上治療慢性創(chuàng)傷性股骨骨髓炎的手段雖有多種，但療效差異大，花費(fèi)高。我們在手術(shù)清除病灶、敏感抗生素持續(xù)使用的基礎(chǔ)上再聯(lián)合以中醫(yī)湯劑五味消毒飲內(nèi)服為主的中西醫(yī)結(jié)合的方式治療慢性創(chuàng)傷性股骨骨髓炎效果良好，預(yù)后較佳，費(fèi)用較低，建議臨床推廣使用。

[1]Schmidt-Rohlfing B,Lemmen SW,Pfeifer R,et al.Osteomyelitisinadults.Diagnosticprinciplesand therapeutic strategies[J].Der Unfallchirurg，2012，115 (1)：55-66.

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[4]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2003：1078．

[5]解紀(jì)惠,劉梅珍,崔麗芹.清痹湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的VAS評(píng)分WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的變化[J].河北中醫(yī)藥,2011,26(1)：16.

[6]黃凱.中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷性慢性跟骨骨髓炎26例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2013,48(2)：121-122.

2016-09-06

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目五味消毒飲下調(diào)IL-2抑制CD25+CD4+Treg細(xì)胞免疫應(yīng)答在慢性骨髓炎中的作用研究，編號(hào)：81603644；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目加味五味消毒飲治療創(chuàng)傷性骨髓炎的臨床療效研究，編號(hào)：2016ZA005

#通訊作者：黃凱，E-mail：18340472@qq.com