急性腎動脈栓塞1例并文獻復(fù)習(xí)

孫啟甲，付聲強，馮樹強，喻 良，張 明，李然偉，范海濤

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春130041)

急性腎動脈栓塞1例并文獻復(fù)習(xí)

孫啟甲，付聲強，馮樹強，喻 良，張 明*，李然偉，范海濤

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春130041)

1 病例資料

患者女，66歲，農(nóng)民，2天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰背部劇烈、尖銳性疼痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛。否認高血壓病病史、糖尿病病史，否認心腦血管病史，無外傷史。入院時查體：T 37.8℃ P78次/分 BP117/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者入院時神志清楚，痛苦面容，心肺無明顯異常，左側(cè)腰背部壓痛(+)、叩擊痛(+)，右側(cè)未見明顯異常。根據(jù)患者臨床癥狀及查體，首先懷疑是泌尿系結(jié)石，后行泌尿系彩超回報：左腎血流顯著減少，請結(jié)合臨床。遂急行CTA并三維重建，結(jié)果回報：左腎動脈主干閉塞，左腎腎動脈旁小動脈影，考慮為副腎動脈，供血左腎下極。實驗室檢查血白細胞19.6×109L,中性粒細胞17.30×109L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶138 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶97 U/L;乳酸脫氫酶460 U/L；肌酐104 μmol/L,尿素氮8.08 mol/L;凝血功能未見明顯異常。結(jié)合患者的臨床癥狀、實驗室檢查和及時的影像學(xué)檢查確診為急性腎動脈栓塞。給予低分子肝素、前列地爾抗凝擴血管治療，患者疼痛癥狀明顯改善。出院后繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療1個月。隨訪復(fù)查CTA示：左腎動脈部分再通。

2 討論

急性腎動脈栓塞通常發(fā)生在55歲以上的老年患者[1]，其發(fā)生往往伴隨一些基礎(chǔ)疾病如腎動脈狹窄、腎動脈粥樣硬化或心律失常等，是一種慢性病程、急性發(fā)作的閉塞。但仍有29%-59%的病例中不能確定急性腎動脈栓塞的原因[2]，本例患者屬于該列。Domanovits等分析248842例患者確診腎動脈栓塞17例，發(fā)生率為0.007%[3]，而Hoxie和Coggin報道了一項基于醫(yī)院的系列研究，在14411例尸檢中發(fā)現(xiàn)了205例腎動脈栓塞的患者，發(fā)生率為1.4%[4]。故其實際發(fā)生率可能更高。

該患的病歷有如下幾種特點。其一、病因未明?；颊邽槔夏昱裕韧w健，無高血壓病、糖尿病病史，無心腦血管疾病病史，無外傷史，沒有發(fā)生急性腎動脈栓塞的基礎(chǔ)疾病。大量文獻報道引起腎動脈栓塞的原因90%來源于心臟，主要是當心功能不全時，血液凝滯、高凝狀態(tài)、內(nèi)皮損傷、肌缺血缺氧導(dǎo)致血液黏滯度升高、血流動力學(xué)改變進而增加栓子脫落的幾率[5]，其他的病因包括腎動脈血管壁因素或血液因素導(dǎo)致腎動脈血管腔內(nèi)發(fā)生血栓形成或被血栓栓塞。但該患者入院后行心電圖、心臟彩超、24小時動態(tài)心電圖及腎動靜脈血管彩超，結(jié)果也未見明顯異常。

其二、影像學(xué)檢查及時，確診時間短。該患入院后，急診行泌尿系彩超回報左腎血流顯著減少，對于確診起著非常顯著的作用。進一步行CTA并三維重建后確診為急性腎動脈栓塞，診斷較為明確且及時。提示彩超可作為常規(guī)檢查，為臨床的進一步檢查和治療提供參考依據(jù)。而且超聲具有無創(chuàng)傷、易重復(fù)的特點，是檢測腎動脈栓塞主要而可靠的手段。徐偉等[11]總結(jié)了38例患者的CTA檢查指出CTA不但可以明確診斷栓塞，而且為其治療也能提供準確的定位作用。

其三、側(cè)支循環(huán)的建立?；颊呷朐簳r行CTA檢查回報：左腎動脈主干閉塞，左腎腎動脈旁小動脈影，考慮為副腎動脈，供血左腎下極。有報道稱側(cè)支循環(huán)對維持腎活性方面有著重要作用，沒有側(cè)支循環(huán)的情況下，腎容易發(fā)生急性梗死，而存在側(cè)支循環(huán)可維持部分腎功能[1]。本例患者經(jīng)抗凝治療后復(fù)查結(jié)果恢復(fù)較好，考慮副腎動脈在該患疾病發(fā)生時對腎灌注起著不可忽視的的作用。但對于急性腎動脈栓塞，側(cè)支循環(huán)雖能改善部分腎活性，尚不足以避免腎功能的繼續(xù)損害，這也就能解釋該患左腎萎縮這一癥狀。

腎動脈栓塞的關(guān)鍵在于恢復(fù)腎臟血流，腎缺血的耐受時間一般為60-90 min，故而血運重建越早，腎功能恢復(fù)越好。根據(jù)該患的熱缺血時間，結(jié)合病情變化情況、對側(cè)腎功能、側(cè)支循環(huán)的建立，給予抗凝治療，患者恢復(fù)較好，隨訪結(jié)果也較為滿意。對于溶栓治療，目前多認為經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸與局部低劑量溶栓聯(lián)合是最有效的溶栓方法[12]。但對溶栓治療的時間窗問題存在爭議。一些研究人員認為灌注治療應(yīng)該在90分鐘內(nèi)完成，但目前也有個別報道關(guān)于腎臟缺血超過90分鐘，甚至是在腎臟長期缺血的情況下，運用導(dǎo)管溶栓成功的案例[13]。因此，除上述兩種治療方案外，對于急性腎動脈栓塞也可行手術(shù)治療，但手術(shù)治療本身有其局限性，并不是適用于所有患者，而且還要考慮其術(shù)后并發(fā)癥及高死亡率，因而在臨床上應(yīng)用并不廣泛。

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1007-4287(2017)01-0109-02

2015-10-28)

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