雙層膜技術(shù)在上頜前牙區(qū)延期種植骨缺損修復(fù)中的應(yīng)用

李 晴,李樹春,伍立乾,宋 磊，代 瑋

(1.安徽醫(yī)科大學，安徽 合肥230022；2.北京大學深圳醫(yī)院 口腔科，廣東 深圳518035；3.安徽醫(yī)科大學北大深圳醫(yī)院臨床學院 廣東 深圳)

雙層膜技術(shù)在上頜前牙區(qū)延期種植骨缺損修復(fù)中的應(yīng)用

李 晴1,3,李樹春2,3*,伍立乾1,3,宋 磊1,3，代 瑋1,3

(1.安徽醫(yī)科大學，安徽 合肥230022；2.北京大學深圳醫(yī)院 口腔科，廣東 深圳518035；3.安徽醫(yī)科大學北大深圳醫(yī)院臨床學院 廣東 深圳)

目的 評價可吸收膜與不可吸收膜聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)上頜前牙區(qū)延期種植骨缺損的臨床效果。方法 將42顆Ankylos種植體植入37例患者牙槽嵴較狹窄的上頜前牙區(qū)，種植體植入后唇側(cè)均有不同程度螺紋暴露，形成的骨缺損空間維持能力較弱。植入羥基磷灰石珊瑚骨粉，表面覆蓋鈦膜,鈦釘固定，將膠原膜覆蓋在鈦膜表面，松解骨膜，嚴密縫合創(chuàng)口。結(jié)果 術(shù)后有2例患者出現(xiàn)創(chuàng)口裂開鈦膜外露，鈦膜暴露率為5.4%。所有種植體唇側(cè)均無種植體螺紋暴露。結(jié)論 鈦膜和膠原膜的聯(lián)合應(yīng)用可顯著減少鈦膜的暴露率，推遲鈦膜暴露的時間，使得成骨效果更具可預(yù)測性，使覆蓋其上的牙齦組織外形輪廓理想，從而獲得滿意的美學效果和理想的生理功能。

雙層膜；骨缺損；種植

(ChinJLabDiagn,2017,21:0013)

種植體周圍充足的骨量是口腔種植手術(shù)成功的前提，上頜前牙區(qū)屬于美學區(qū)，其種植修復(fù)除了生理功能的恢復(fù)，相對于其他區(qū)域的牙齒缺失的修復(fù)，還要兼顧美學效果的恢復(fù)，需要充足的軟硬組織的支撐。長期缺牙后由于缺少生理性刺激，牙槽骨會產(chǎn)生廢用性萎縮，牙齦也會相應(yīng)地向根方退縮，因此牙槽骨的質(zhì)量決定了其表面的牙齦形態(tài)。在獲得良好的美學效果方面，充足的牙槽骨起著至關(guān)重要的作用，尤其種植體唇側(cè)骨量很重要，應(yīng)保證至少有1 mm的厚度完全覆蓋種植體[1]。但臨床上常遇到的情況是前牙區(qū)牙槽骨厚度不足，將種植體植入理想的三維位置和軸向后種植體唇側(cè)螺紋出現(xiàn)部分暴露。Dahlin[2]等人首次提出了骨引導(dǎo)再生膜技術(shù)的概念，是一種安全和具有可預(yù)測性的修復(fù)牙槽骨缺損常用的方法。種植體唇側(cè)骨缺損屬于空間維持能力較弱型骨缺損[3]，目前治療空間維持能力較弱的骨缺損最好的對策之一是使用具有較好空間維持能力的不可吸收增強膜[4]。使用屏障膜是獲得骨再生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要能夠提供愈合期間骨的生成和保護血凝塊不受到破壞所需要的充足空間。屏障膜分為可吸收膜和不可吸收膜，其中最常用的是可吸收膠原膜和不可吸收鈦膜。本研究聯(lián)合應(yīng)用鈦膜和膠原膜修復(fù)上頜前牙區(qū)延期種植骨缺損，取得了良好的成骨效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 隨機選擇2014年5月至2015年11月在北京大學深圳醫(yī)院口腔種植中心就診的37例上頜前牙缺失患者，其中男20例，女17例，年齡20-58歲。

納入標準：患者無種植手術(shù)全身禁忌癥；至少4個月以上上頜前牙缺牙史；牙槽骨厚度3-4 mm；口腔衛(wèi)生狀況良好，鄰牙無明顯垂直向骨缺損。

1.2 材料 Ankylos種植體(登士柏公司)；羥基磷灰石珊瑚骨粉(北京意華健科貿(mào)有限責任公司)；海奧可吸收生物膠原膜(煙臺正海生物技術(shù)有限公司)；純鈦膜(西安中邦公司)；鈦膜用固定微型膜釘(西安中邦公司)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備 患者術(shù)前半小時口服抗生素，0.12%氯己定漱口液漱口2分鐘，然后進行手術(shù)區(qū)域的局部麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾。

1.3.2 手術(shù)步驟 ①一期手術(shù)：行牙槽嵴正中偏腭側(cè)切口及唇側(cè)角形切口或梯形切口，翻起粘骨膜瓣，去凈骨面所有軟組織。定點、逐級備洞，將長度11 mm,直徑3.5 mm Ankylos種植體植入術(shù)前計劃好的理想三維位置，可見到種植體唇側(cè)螺紋部分暴露。按平行于種植體長軸的方向測量種植體唇側(cè)暴露部分的長度，42顆種植體暴露部分的長度為5-8 mm，平均6.8 mm。在骨缺損區(qū)和周圍2 mm植入羥基磷灰石珊瑚骨粉，厚度至少2 mm，將鈦膜修剪成適合的形狀，使鈦膜超過骨缺損區(qū)邊緣2-3 mm，并與鄰牙保持1-2 mm的距離，利用微型鈦釘固定鈦膜于植骨材料表面，確保鈦膜平整貼合無尖銳突起，接著將膠原膜置于腭側(cè)粘骨膜下，利用腭側(cè)粘骨膜瓣的壓力將其固定，然后繞過牙槽嵴頂覆蓋在鈦膜表面。充分松解唇側(cè)粘骨膜瓣和潛行分離相鄰軟組織，確保軟組織無張力狀態(tài)下應(yīng)用可吸收縫線嚴密縫合，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后口服抗生素1周，0.12%氯己定漱口液漱口2周，飲食溫涼質(zhì)軟，術(shù)后2周拆線，并告知患者在術(shù)后若有不適或傷口裂開、感染、屏障膜暴露及時復(fù)診，并對每位患者的情況做記錄并進行相應(yīng)處理(見圖1-5)。②二期手術(shù)：一期手術(shù)后5-6個月行二期手術(shù)，牙槽嵴頂正中偏腭側(cè)切口和保留齦乳頭唇側(cè)切口直達骨面，翻起粘骨膜瓣，取下鈦釘、鈦膜，檢查種植體周圍成骨情況。取出種植體覆蓋螺絲，如其上方有骨組織長入并阻擋上部愈合基臺的接入，則可適當牙槽骨修整，安裝愈合基臺，縫合創(chuàng)口。術(shù)后口服抗生素3天，0.12%氯己定漱口液漱口一周，一周后拆線。(見圖6-7)。③上部結(jié)構(gòu)修復(fù)：二期手術(shù)后三周取種植體修復(fù)印模，行種植體上部結(jié)構(gòu)的永久修復(fù)，告知患者保持良好的口腔衛(wèi)生，戴牙后1,3,6個月復(fù)診，以后每年至少復(fù)診1次(見圖8-9)。

1.3.3 評估方法 在二期手術(shù)前及種植體負重后6個月進行種植體留存率的評估，一期術(shù)后進行5-6個月的隨訪期評估術(shù)區(qū)創(chuàng)口裂開口腔修復(fù)膜暴露率。

圖1 上前牙外傷后脫落4個月 圖2 翻瓣后顯露骨缺損區(qū) 圖3 種植體植入后唇側(cè)螺紋大部分暴露

2 結(jié)果

37例患者42顆種植體采用鈦膜和膠原膜聯(lián)合應(yīng)用的GBR骨增量技術(shù)中，2例患者3枚種植體一期術(shù)后3-4個月復(fù)診時鈦膜外露，暴露率為5.4%，未見明顯感染，局麻下取出鈦膜，可見移植材料顆粒已經(jīng)形成了塊狀組織，清創(chuàng)，松解周圍軟組織，關(guān)閉創(chuàng)口，兩周后拆線見創(chuàng)口愈合。所有患者二期手術(shù)時見植骨區(qū)鈦膜下骨缺損區(qū)均成骨良好，種植體唇側(cè)暴露的螺紋均被新生骨覆蓋，無種植體螺紋的暴露，按壓檢查骨質(zhì)均堅實。永久修復(fù)6-12個月后全部種植體均留存，留存率為100%，種植體周圍軟硬組織的外形輪廓也較為理想。

圖4 骨缺損處植入骨移植材料覆蓋鈦膜并用鈦釘固定 圖5 在鈦膜上覆蓋膠原膜 圖6 上頜前牙區(qū)二期手術(shù)前

圖7 翻瓣后見鈦膜下成骨效果良好 圖8 二期術(shù)后牙齦袖口成形理想 圖9 上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后6個月

3 討論

引導(dǎo)骨再生技術(shù)(Guide Bone Regeneration,GBR)的生物學原理：是利用口腔修復(fù)膜的機械屏障作用獲得一個阻止軟組織中的成纖維細胞和上皮細胞長入骨缺損區(qū)，維持血凝塊穩(wěn)定的空間，使成骨細胞在這個密閉穩(wěn)定的空間內(nèi)形成新骨修復(fù)骨缺損[2]。

Bogaerde LV[3]將種植體周圍的骨缺損分為閉合性骨缺損和開放性骨缺損，本研究中的種植體唇側(cè)骨缺損屬于開放性骨缺損中的一種，在開放性骨缺損中，血凝塊易受到破壞，骨移植顆粒更易發(fā)生移動，而且覆蓋在骨缺損處的可吸收屏障膜由于空間維持能力較弱不能得到周圍骨壁的有效支撐，所以容易塌陷。對于這種空間維持能力弱型的骨缺損，最好采用不可吸收膜引導(dǎo)骨再生[4]。

引導(dǎo)骨再生膜(GBR)的技術(shù)常見并發(fā)癥有：軟組織瓣裂開和屏障膜的的暴露、創(chuàng)口感染、新生骨量不足。Scantlebury[5]提出了口腔修復(fù)屏障膜應(yīng)具有的5個非常關(guān)鍵的設(shè)計標準：①組織整合性；②細胞封閉性；③臨床易操作性；④空間維持性；⑤生物相容性。但是到目前為止，還沒有一種引導(dǎo)骨再生膜能夠完全符合以上條件[6]。不可吸收屏障膜容易造成軟組織穿孔或者創(chuàng)口的裂開，影響骨再生量，甚至導(dǎo)致種植手術(shù)的失敗[7]。傳統(tǒng)的GBR技術(shù)采用的是單層屏障膜結(jié)合骨移植材料以獲得種植體周圍骨缺損的修復(fù)。鈦膜無孔隙結(jié)構(gòu)，表面光滑，軟組織不易帖附，不易獲得來自軟組織的血供，鈦膜雖然具有較好的空間維持能力，使骨量增加顯著，但是由于鈦膜本身張力大，不易與種植體周圍骨缺損邊緣緊密貼合，使得鈦膜表面不平整，局部易有尖銳突起，屏障膜表面黏膜容易穿孔，鈦膜外露從而感染發(fā)生率相應(yīng)增加，進一步導(dǎo)致骨增量失敗，而且鈦膜穿孔率較高，且鈦膜暴露的時間往往在骨再生發(fā)生前，過早的黏膜穿孔，口腔屏障修復(fù)膜的暴露會影響骨再生的量以及種植體的留存率[7]；膠原膜主要成分是膠原，具有一定的抗拉強度，便于修剪成形，臨床操作性較為簡便。膠原屬于軟組織中的成分，即使創(chuàng)口裂開膠原膜保留，軟組織中的成纖維細胞也可沿著暴露的膠原膜爬行長入，有利于傷口的愈合[8]。鈦膜和膠原膜都能夠有效阻擋結(jié)締組織長入骨缺損區(qū)域，保證骨再生的修復(fù)空間[9]。但是屏障膜的暴露會導(dǎo)致新骨生成受到不同程度的影響[7]。simion[10]提出，口腔屏障膜在術(shù)后早期暴露將其取出后，骨缺損的修復(fù)面積不到原骨缺損區(qū)域面積的一半，造成了種植體周圍的成骨量明顯降低。周磊[7]等人分別使用鈦膜和膠原膜結(jié)合Bio-oss骨粉的引導(dǎo)骨再生膜技術(shù)中，兩種屏障膜均在一期術(shù)后1-2周內(nèi)出現(xiàn)了暴露，經(jīng)過局部沖洗、創(chuàng)口無干擾處理以及抗炎治療后，仍有2例鈦膜暴露患者未完成骨結(jié)合，種植失敗。因此，避免創(chuàng)口的裂開、防止引導(dǎo)骨再生膜外露對于獲得理想的成骨量、滿意的軟、硬組織輪廓至關(guān)重要。

上頜前牙區(qū)種植手術(shù)的注意事項：(1)手術(shù)切口：切口應(yīng)偏腭側(cè)，利于唇側(cè)保留較多的游離牙齦組織，關(guān)閉創(chuàng)口時，可以在唇側(cè)作半月狀帶蒂牙齦轉(zhuǎn)移瓣，旋轉(zhuǎn)90度置于種植體之間或者種植體與鄰牙之間，便于保存齦乳頭組織，從而取得良好的美學效果。(2)植入深度：為了給種植體上部基臺留出足夠的垂直空間，保證修復(fù)體視覺上有如同天然牙從齦下萌出到齦上的美學效果，應(yīng)將種植體肩臺植入到距離鄰牙釉牙骨質(zhì)界2-4 mm。(3)種植體植入的軸向：目前的牙種植術(shù)是以修復(fù)為導(dǎo)向，因此上頜前牙區(qū)的種植體植入應(yīng)以上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)要求確定種植體植入的三維軸向。矢狀面觀，種植體長軸延長線應(yīng)位于鄰牙切緣內(nèi)側(cè)。水平面觀，種植體應(yīng)位于缺失牙的舌隆突的位置。

本研究中，37例患者聯(lián)合使用鈦膜和膠原膜只有2例出現(xiàn)了鈦膜的暴露，暴露率為5.4%，并且無感染發(fā)生，鈦膜暴露發(fā)生的時間為一期術(shù)后3-4個月，這時植骨區(qū)已經(jīng)形成了骨再生，二期術(shù)前進行影像學觀察可見種植體與周圍牙槽骨形成了緊密的骨結(jié)合，二期手術(shù)顯露植骨區(qū)可見骨移植材料逐漸被新骨取代，種植體螺紋無暴露，相較于以前單獨使用鈦膜，暴露率有了明顯降低，鈦膜暴露時間也明顯推遲，成骨也未受到影響[7]，與徐世同等人[11]的實驗結(jié)果相近，說明在上頜前牙區(qū)采用鈦膜和膠原膜聯(lián)合應(yīng)用的引導(dǎo)骨再生膜技術(shù)可以在種植體周圍獲得充足的骨增量，這可能與膠原膜的緩沖作用有一定關(guān)系，但仍需要加大樣本量，延長隨訪周期。

結(jié)論

鈦膜和膠原膜的聯(lián)合應(yīng)用可顯著減少鈦膜的暴露率，推遲鈦膜暴露的時間，使得骨再生量更具可預(yù)測性，從而使覆蓋其上的牙齦組織外形輪廓理想，獲得滿意的生理功能和美學效果。

[1]Nedir R,Bischof M,Briaux JM,et al.A 7-year life table analysis from a prospective study on ITI implants with special emphasis on the use of short implants.Results from a private practice[J].Clinical oral implants research，2004，15(2):150.

[2]Dahlin C,Linde A,Gottlow J,et al.Healing of bone defects by guided tissue regeneration[J].Plast Reconstr Surg，1988，81(5):672.

[3]Vanden Bogaerde L.A proposal for the classification of bony defects adjacent to dental implants[J].The International journal of periodontics & restorative dentistry，2004，24(3):264.

[4]Tinti C,Parma-Benfenati S.Vertical ridge augmentation:surgical protocol and retrospective evaluation of 48 consecutively inserted implants[J].The International journal of periodontics & restorative dentistry，1998，18(5):434.

[5]Scantlebury TV.1982-1992:a decade of technology development for guided tissue regeneration[J].Journal of periodontology，1993，64(11 Suppl):1129.

[6]Shin SI,Herr Y,Kwon YH.Effect of a collagen membrane combined with a porous titanium membrane on exophytic new bone formation in a rabbit calvarial model[J].Journal of periodontology，2013，84(1):110．

[7]周 磊,徐淑蘭,黃建生,等.引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)在牙種植修復(fù)中的臨床應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2007，21：23.

[8]馬 征,孫 勇.不同厚度的膠原生物膜對骨缺損修復(fù)的動物實驗研究[J].口腔醫(yī)學研究，2009，5:551.

[9]黃云飛,周 磊.Bio-Gide膜與鈦膜在牙種植術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].中國口腔種植學雜志，2006，2:67.

[10]Simion M,Dahlin C,Trisi P,et al.Qualitative and quantitative comparative study on different filling materials used in bone tissue regeneration:a controlled clinical study[J].The International journal of periodontics & restorative dentistry，1994，14(3):198.

[11]徐世同,周 磊,楊曉喻,等.鈦膜和膠原膜聯(lián)合應(yīng)用引導(dǎo)種植體周骨缺損骨再生的臨床研究[J].口腔醫(yī)學研究，2009，5:619.

Clinical Application of Double Layers Membrane Technique in Repairing Bone Defect of Maxillary Anterior with Delayded Implantation

LIQing,LIShu-chun,WULi-qian,etal.

(1.AnhuiMedicalUniversity,AnhuiHefei230022，China;2.DepartmentofStomatology,ShenzhenHospital,PekingUniversity,GuangdongShenzhen;3.PekingUniversityShenzhenHospitalClinicalSchoolofAnhuiMedicalUniversity,GuangdongShenzhen)

Objective To evaluate the clinical effect of guided bone regeneration technique combined with absorbable membraneand non-absorbable membrane for repairing bone defects around implants in the maxillary anterior.Methods 42 Ankylos implants were implanted in 37 patient with a narrow alveolar in the maxillary anterior.After implantation,varying degrees of the threads were exposed in the labial side of implants and the bone defects were with less space making feature.The bone defects were filled with coral hydroxyapatite bone meal,and covered with titanium membrane fixed by titanium screw.Then collagen membrane was placed above the titanium membrane,release periosteum and sutured the wounds.Results after the surgery,the titanium membranes of 2 cases were exposed,The exposed rate of tiatanium membrane was 5.4%.in the labial side of all implants there was no thread was exposed.Conclusion The combined application of titanium membrane and collagen membrane significantly reduce the exposure rate of titanium membrane,delay the titanium membrane exposure time,makes osteogenesis more predictable,and makes contour of the above gingival tissue ideal,obtaining a satisfactory physiological effect and desired aesthetic function.

Double membrane;Bone defect;Implantation

1007-4287(2017)01-0013-04

深圳市知識創(chuàng)新計劃項目資助課題(JCYJ201404151 62338837)

R782.11

A

2016-01-14)

*通訊作者