30例HIV陰性患者隱球菌性腦膜炎的臨床分析

陳中舉，田 磊，朱旭慧，閆少珍，汪 玥，孫自鏞，管 青

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 檢驗(yàn)科,湖北 武漢430030)

30例HIV陰性患者隱球菌性腦膜炎的臨床分析

陳中舉，田 磊，朱旭慧，閆少珍，汪 玥，孫自鏞，管 青*

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 檢驗(yàn)科,湖北 武漢430030)

目的 探討非HIV感染患者隱球菌性腦膜炎的臨床特征，以提高該病的診治水平。方法 回顧性分析同濟(jì)醫(yī)院收治的30例診斷為隱球菌性腦膜炎患者的臨床資料。結(jié)果 30例患者均有頭痛癥狀(100%)，22例患者有發(fā)熱癥狀(73.3%)；腦脊液葡萄糖(1.827±1.042 mmol/L)降低尤為顯著；腦脊液IgG(128.51±62.42 mg/L)、IgA(15.17±11.51 mg/L)和IgM(7.56±10.12 mg/L)升高明顯。所有患者均有不同程度的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。腦脊液涂片墨汁染色陽性24例(80%)，腦脊液培養(yǎng)出新型隱球菌23例(76.7%)，隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性者30例(100%)。培養(yǎng)出的隱球菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑的敏感率分別為95.6%、91.3%和100%。20例患者首診使用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療，癥狀均有不同程度緩解。結(jié)論 隱球菌性腦膜炎早期診斷和早期治療很重要；新型隱球菌對兩性霉素B及三唑類抗真菌藥的敏感性較高，兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶仍是治療隱球菌感染的首選方案，早期控制感染及降低顱內(nèi)高壓是治療的關(guān)鍵。

隱球菌性腦膜炎；新型隱球菌；診斷；治療

(ChinJLabDiagn,2017,21:0001)

隱球菌性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的真菌性感染，由新型隱球菌引起，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐等腦膜炎或腦膜腦炎的癥狀。此病有病情重、療程長、預(yù)后差以及病死率高等特點(diǎn)。本病發(fā)病率雖然較低，但臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)與結(jié)核性腦膜炎頗為相似，故臨床常易誤診。在近45%的艾滋病患者中，隱球菌病是首要疾病表現(xiàn)，但近年發(fā)現(xiàn)隱球菌腦膜炎也常發(fā)生于存在或不存在基礎(chǔ)疾病的非HIV感染者中。現(xiàn)就我院2013年1月至2016年6月收治的確診為隱球菌性腦膜炎患者的臨床特征、診治情況以及分離菌株的藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以期提高對該病的診療水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

通過檢索電子病歷數(shù)據(jù)庫，收集2013年1月至2016年6月于同濟(jì)醫(yī)院住院診治、且診斷為隱球菌性腦膜炎的病例，剔除資料不完整病例后共34例，其中HIV抗體陽性者4例，最后共入組30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦膜炎患者中腦脊液涂片墨汁染色陽性和(或)腦脊液培養(yǎng)出新型隱球菌為確診病例；腦脊液涂片墨汁染色和新型隱球菌培養(yǎng)陰性，患者存在腦膜炎癥狀、體征，腦脊液生化、腦脊液常規(guī)檢查異常，隱球菌莢膜多糖抗原檢測為陽性者，為臨床診斷。

1.3 研究方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

入組30例患者中，男性21例，女性9例；年齡13-76歲，平均年齡43.26±15.28歲，以中青年男性為主。有明確鴿子接觸史者2例。合并基礎(chǔ)疾病者14例，其中腎病綜合征2例，肺結(jié)核2例，骨結(jié)核1例，2型糖尿病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，食管癌、膜性腎病、非霍奇金淋巴瘤、皮肌炎、腎移植各1例。長期使用糖皮質(zhì)激素者5例，使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素者5例。合并隱球菌肺部感染者6例，合并隱球菌血流感染者2例。

2.2 患者臨床表現(xiàn)

30例患者均有不同程度的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，均出現(xiàn)頭痛癥狀(100%)，呈進(jìn)行性加重，疼痛位于顳側(cè)13例，頭頂6例，枕后5例，前額部3例，全頭部均有疼痛3例；發(fā)熱患者22例(73.3%)，多為低熱或中度發(fā)熱，僅3例為高熱；存在嘔吐癥狀的患者16例(53.3%)；有21例(70%)患者出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，克尼格(Kernig)征陽性者18例(60%)，布魯氏(Brudzinski)征陽性者4例(13.3%)。

2.3 腦脊液檢查

腦脊液外觀澄清者25例(83.3%)，淡黃、微混者5例(16.7%)。腦脊液細(xì)胞數(shù)、葡萄糖、氯化物、乳酸脫氫酶、免疫球蛋白IgA、免疫球蛋白IgM、免疫球蛋白IgG檢查結(jié)果見表1。

表1 30例隱球菌性腦膜炎患者腦脊液檢查結(jié)果

腦脊液病原學(xué)診斷方面：腦脊液涂片墨汁染色陽性24例(80%)，腦脊液培養(yǎng)出新型隱球菌23例(76.7%)，隱球菌莢膜多糖抗原檢測(乳膠凝集法或金標(biāo)法)陽性者30例(100%)。

2.4 23例腦脊液中培養(yǎng)出的新型隱球菌藥敏結(jié)果

30例診斷為隱球菌腦膜炎患者的腦脊液培養(yǎng)中共培養(yǎng)出23株隱球菌，對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑的敏感率分別為95.6%、91.3%和100%，伊曲康唑和伏立康唑目前無針對新型隱球菌敏感性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體結(jié)果見表2。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

抗真菌用藥包括氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B的單藥治療；兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療；氟康唑聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療；兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶及氟康唑治療等方案，同時(shí)使用甘露醇、甘油果糖等藥物脫水降低顱內(nèi)壓，使用糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)。其中20例患者首診使用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療，癥狀均有不同程度緩解。30例患者中癥狀好轉(zhuǎn)帶藥出院者24例(80%)，5例明確診斷后即出院，1例由于腎功能衰竭、呼吸功能衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病死亡。

表2 23例腦脊液中培養(yǎng)出的新型隱球菌藥敏結(jié)果

注：S:敏感；I:中介；R:耐藥；NA:不適用。兩性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑判斷標(biāo)準(zhǔn)均參考ATB FUNGUS 3真菌藥敏試劑盒說明書，來源于CLSI M-27以及EUCAST真菌藥敏判讀標(biāo)準(zhǔn)，伊曲康唑和伏立康唑目前無敏感性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

隱球菌感染最初是吸入肺里，通常是由血行播散到腦和腦膜。累及皮膚、骨骼、關(guān)節(jié)的病例已被報(bào)道。播散性感染患者的尿培養(yǎng)?？煞蛛x出隱球菌。在許多艾滋病病人中，隱球菌病是首要疾病表現(xiàn)。在非HIV感染者，隱球菌病可能與某些基礎(chǔ)疾病有關(guān)，比如紅斑性狼瘡、結(jié)節(jié)病、白血病、淋巴瘤、庫欣綜合征、器官移植和接受腫瘤壞死因子抑制劑的治療等[1]。本組非HIV感染者中使用免疫抑制劑者5例，使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素者5例，這也是隱球菌感染可能的危險(xiǎn)因素，與某些研究一致[2]。頭痛和發(fā)熱是隱球菌腦膜炎初始最顯著的癥狀，本組中30例患者均有頭痛癥狀，有22例患者有發(fā)熱的癥狀。也有最初以雙眼視力模糊為主要癥狀的病例報(bào)道[3]。

本研究中腦脊液檢查葡萄糖濃度普遍降低，但腦脊液葡萄糖濃度會(huì)受血糖濃度影響，其中有2例患者腦脊液葡萄糖的濃度在正常范圍內(nèi)，而其相應(yīng)血糖濃度高出正常參考范圍。腦脊液免疫球蛋白IgG、IgA、IgM結(jié)果顯示均有升高，通常情況下IgG、IgA、IgM均升高可見于腦外傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血以及顱內(nèi)感染等。最近有研究表明，對腦脊液IgG、IgA和IgM水平進(jìn)行測定，并結(jié)合腦脊液流速、細(xì)胞學(xué)、乳酸、抗體等結(jié)果綜合分析，可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的不同模式進(jìn)行區(qū)別(如細(xì)菌性、病毒性、寄生蟲性、腫瘤性或脫髓鞘性等)，使此類疾病在神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)診斷中不被遺漏[4]。

此外，國內(nèi)關(guān)家龍等對HIV感染與非HIV感染患者隱球菌腦膜炎臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，HIV非感染患者基礎(chǔ)疾病和風(fēng)險(xiǎn)因素明確，發(fā)生隱球菌腦膜炎時(shí)癥狀持續(xù)時(shí)間較長，炎癥反應(yīng)更明顯，但隱球菌血癥的發(fā)生率比HIV感染組低[5]。本研究中有14例患者明確基礎(chǔ)疾病，另外16例患者無明顯基礎(chǔ)疾病，但這些患者未進(jìn)行免疫功能如CD4陽性T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢測，故未能明確這16例患者中是否存在免疫功能低下的情況。

由于隱球菌性腦膜炎缺少易與其他感染相區(qū)分的臨床癥狀或跡象(如頭痛，高燒，全身不適)，血液和腦脊液培養(yǎng)以及測定隱球菌抗原滴度對于診斷非常有效，本組研究中，全部患者的腦脊液隱球菌抗原檢測均為陽性。一篇綜合了12項(xiàng)研究的meta分析和系統(tǒng)性回顧顯示，對腦脊液中隱球菌莢膜抗原進(jìn)行金標(biāo)法(側(cè)向?qū)游雒庖叻?診斷隱球菌性腦膜炎的混合靈敏度及特異性分別可達(dá)98.9% (95% CI,97.9%-99.5%) 及 98.9% (95% CI,98.0%-99.5%)[6]，表明隱球菌莢膜抗原檢測是診斷隱球菌病非常靈敏及有效的手段。

從23例腦脊液中培養(yǎng)出的新型隱球菌藥敏結(jié)果可見，對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑的敏感率均在90%以上，對伏立康唑和伊曲康唑雖無判斷標(biāo)準(zhǔn)，但對這兩種抗真菌藥物的平均MIC也較低，顯示了較好的敏感性。值得注意的是，新型隱球菌對棘白菌素類抗真菌藥物是天然耐藥的[7]。

隱球菌性腦膜炎主要的治療參考標(biāo)準(zhǔn)為2000年美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)所制訂的隱球菌病診治指南及2010年的更新方案[8，9]，治療分為3個(gè)階段：急性期首選兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療2周；鞏固期使用氟康唑治療10周以上；維持期采用氟康唑長期治療。而2010年我國發(fā)布的隱球菌感染診治專家共識(shí)與IDSA指南有所區(qū)別，其對非HIV患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染的初始治療采取兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶至少8周、使用氟康唑或伊曲康唑鞏固治療至少12周的方案[10]。本研究中共有20例患者首診使用兩性霉素B聯(lián)合5氟胞嘧啶治療，癥狀均有不同程度的緩解。也有報(bào)道采用兩性霉素B 3天加量療法治療隱球菌性腦膜炎也取得了很好的療效[11]。顱內(nèi)壓增高與隱球菌性腦膜炎患者的病死率、致殘率呈正相關(guān)[12]，故應(yīng)積極、有效地控制顱內(nèi)壓可以減少隱球菌性腦膜炎的病死率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。處理顱內(nèi)壓增高的方法有藥物(如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等)和腦脊液引流(對各種頑固性顱內(nèi)壓增高有效，如通過連續(xù)的腰穿間斷引流、腰椎置管引流或腦室腹腔分流等)[10]。

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Clinical analysis of 30 patient with cryptococcal meningitis and without human immunodeficiency virus infection

CHENZhong-ju,TIANLei,ZHUXu-hui,etal.

(AffiliatedTongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongScienceandTechnologyUniversity,Wuhan,Hubei430030,China)

Objective To investigate the clinical features of cryptococcal meningitis without human immunodeficiency virus infection,and to improve its diagnosis and treatment.Methods The clinical data of 30 cases with cryptococcal meningitis in Tongji Hospital were analyzed retrospectively.Results All cases had headache symptoms (100%),and 22 patients had fever (73.3%).CSF glucose (1.827±1.042 mmol/L) reduced significantly;CSF IgG(128.51±62.42 mg/L)、IgA(15.17±11.51 mg/L)and IgM(7.56±10.12 mg/L)increased significantly.All patients had increased intracranial pressure for certain degrees.The positive rate of cerebrospinal fluid ink staining accounted for 80%(24 cases),the rate of cryptococcal culture positive accounted for 76.7% (23 cases),while capsular polysaccharide antigen detection was 100% positive;The sensitive rate of amphotericin B,5-fluorocytosine and fluconazole to cultured cryptococcus are 95.6%,91.3% and 100%.The combined treatment of amphotericin B and 5-fluorocytosine were used for 20 cases,the symptoms of these patients have varying degrees of relief.Conclusion Diagnosis and treatment early of cryptococcal meningitis is very important.Cryptococcus neoformans has higher sensitivity to amphotericin B and triazole antifungal drug.The combination of AmpB and 5-fluorocytosine is still the first antifungal treatment options.Effective control of infection and decreasing intracranial hypertension is crucial to treatment.

Cryptococcal meningitis,Cryptococcus neoformans;Diagnosis;Treatment

1007-4287(2017)01-0001-04

國家“十三五”科技重大專項(xiàng)子課題(2016ZXl0004207-004)

R446.14

A

2016-10-24)

*通訊作者