解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果觀察

王甸北， 趙禮金， 涂 奎， 余 琴

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽胰外科， 貴州 遵義 563003)

解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果觀察

王甸北， 趙禮金， 涂 奎， 余 琴

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽胰外科， 貴州 遵義 563003)

目的 探討解剖性肝切除術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的療效。方法 回顧性分析2013年7月-2015年12月于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行肝切除術(shù)的117例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者的臨床資料，其中行解剖性肝切除66例(試驗(yàn)組)、非規(guī)則性肝切除51例(對照組)。記錄患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后當(dāng)日引流量，術(shù)后第3天血清AST、ALT及TBil值,術(shù)后住院時間,以及出院后2個月～2年患者的一般情況，肝功能指標(biāo)，腹部B超、CT或MRI檢查結(jié)果，統(tǒng)計有無結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)情況。計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 試驗(yàn)組的手術(shù)時間顯著長于對照組[(303.1±51.6)min vs (246.5±36.2)min,t=6.963,P<0.01)，但是與對照組相比，其術(shù)中出血量少[(467.9±80.6)ml vs (565.9±92.0) ml，t=6.026,P<0.01]、術(shù)后當(dāng)日引流量少[(212.6±54.9) ml vs (358.3±69.4) ml,t=12.682,P<0.01]、術(shù)后并發(fā)癥少(10.6% vs 25.5%，χ2=4.497,P=0.034)、術(shù)后殘石率低(4.5% vs 15.7%，χ2=4.192,P=0.041)、住院時間短[(13.4±2.6)d vs (21.9±3.2)d，t=15.427,P<0.01],試驗(yàn)組術(shù)后第3天血清AST、ALT、TBil水平均顯著低于對照組[AST:(62.7±25.4)U/L vs (114.8±37.0)U/L,t=9.024,P<0.01;ALT:(91.3±35.7)U/L vs (149.5±53.3)U/L,t=7.067,P<0.01;TBil:(31.8±10.4)μmol/L vs (51.3±14.3)μmol/L,t=8.531,P<0.01]。結(jié)論 解剖性肝切除在盡可能保留殘肝功能的前提下，做到徹底清除病灶，具有術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，其療效優(yōu)于非規(guī)則性肝切除。

膽結(jié)石； 肝切除術(shù)； 手術(shù)后并發(fā)癥； 治療結(jié)果

肝膽管結(jié)石是膽道外科的常見病，發(fā)病率在8%以上[1]，常合并不同程度的肝葉萎縮、膽管狹窄及肝外膽道結(jié)石，術(shù)后結(jié)石易殘留和復(fù)發(fā)，成為肝膽外科較棘手的難題[2]。在肝膽管結(jié)石的治療上，有肝切除術(shù)、膽道鏡探查取石術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡膽道結(jié)石取石術(shù)、藥物排石等多種治療方法[3]。目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療仍以肝切除術(shù)為主，隨著對肝臟解剖結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識，肝切除術(shù)逐步經(jīng)歷了局部挖除、非規(guī)則性肝葉切除、解剖性肝段切除，并向精準(zhǔn)肝切除理念發(fā)展的階段[4]。解剖性肝切除是以肝葉/段為肝切除的基本單位。本研究探討了解剖性肝切除在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年7月-2015年12月在本院進(jìn)行解剖性肝切除術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者(試驗(yàn)組)，以及同期行非規(guī)則肝切除術(shù)的患者(對照組)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 (1)采用B超、CT、MRI及磁共振胰膽管造影(MRCP)確定肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布情況，與重要脈管間的毗鄰關(guān)系，是否合并膽管狹窄及肝葉萎縮等,判斷肝切除的可行性；(2)肝功能Child-Pugh分級為A/B級、心肺功能及全身情況耐受手術(shù)；(3)結(jié)合肝功能 Child-Pugh分級、吲哚菁綠15 min滯留率對患者的安全肝切除限量作出預(yù)測[5]；(4)合并HBsAg陽性者HBV DNA<1×104拷貝/ml。

1.2.2 解剖性肝切除 全身麻醉后，取上腹反“L”型或“人”字型切口，常規(guī)行膽囊切除，解剖第一肝門，在第一肝門處按照肝蒂外Glisson鞘的整體走行，在肝實(shí)質(zhì)與Glisson鞘之間采用直角鉗配合吸引器鈍性分離，清晰顯露出右前支Glisson鞘的左、右邊緣后，予以細(xì)導(dǎo)尿管穿過其后方并懸吊，相同的方法處理右后支及肝左支Glisson蒂。當(dāng)完成右前、右后、左支肝蒂的分離及懸吊后，游離的肝蒂可做血流阻斷用，也可結(jié)合擬切除病變肝葉或肝段，予以離斷；仔細(xì)分離肝周韌帶，解剖第二肝門，并在第一肝門、肝下下腔靜脈預(yù)置阻斷帶。沿著肝缺血線用電刀劃出切肝線，超聲刀由淺入深分離肝實(shí)質(zhì)，予以超聲刀或電凝刀對肝內(nèi)較小管道進(jìn)行離斷并止血，若遇較大管道或肝靜脈出血，給予4-0 prolene線結(jié)扎或連續(xù)縫扎止血[6]，確保殘留肝臟結(jié)構(gòu)的完整性。為減少術(shù)中出血，切肝時中心靜脈壓控制在0～3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)[7]。病肝離斷后肝斷面不予以縫合，肝斷面予以止血海綿及游離大網(wǎng)膜覆蓋，肝斷面及小網(wǎng)膜孔處分別放置引流管。腹腔引流管一般在術(shù)后5～7 d拔出，帶T管出院，1個月后返院行T管造影，若無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，夾閉T管1～2 d后拔管。

1.2.3 非規(guī)則性肝切除 應(yīng)用Pringle血流阻斷法阻斷15～20 min，間隔5 min后再繼續(xù)阻斷[8]。根據(jù)病變肝臟部位，斷肝方法予以血管鉗夾碎肝實(shí)質(zhì)，殘留的管道組織采用絲線結(jié)扎，完整切除病變肝臟組織最后，殘肝創(chuàng)面予以肝針對攏縫扎。

1.2.4 術(shù)后管理 術(shù)后予以抗炎、保肝、對癥及營養(yǎng)支持，通暢引流等處理；術(shù)后前3 d每日抽血復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)；采取早期活動、早期進(jìn)食、早停輸液等醫(yī)療措施。

1.2.5 對比指標(biāo) 分別記錄2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)日引流量、術(shù)后第3天血清AST、ALT、TBil值以及術(shù)后住院時間。

1.3 術(shù)后隨訪 隨訪時間為出院后2個月～2年。將患者的一般情況、肝功能指標(biāo)、腹部B超、CT或MRI檢查結(jié)果記錄，統(tǒng)計有無結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集患者117例，其中男31例，女86例，年齡22～75歲，平均51.98歲。所有患者術(shù)前均行肝功能檢查，肝功能均為Child-Pugh A或B級；在結(jié)石分布方面：左肝葉結(jié)石79例,右肝葉結(jié)石21例,雙側(cè)肝葉結(jié)石17例；在病史方面：患者入院前及入院后曾有嘔吐、納差、上腹疼痛、皮膚鞏膜黃染等常見癥狀，嚴(yán)重者伴有急性膽管炎，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至休克等癥狀。試驗(yàn)組患者有66例，對照組患者有51例。2組患者術(shù)前相關(guān)資料以及行肝段/葉切除的比例比較見表1、2。2組術(shù)前相關(guān)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P值均>0.05)。

表1 2組患者術(shù)前相關(guān)資料比較

表2 2組患者行肝段和(或)肝葉切除對比[例(%)]

2.2 2組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較 試驗(yàn)組手術(shù)切除時間長于對照組(P<0.01)。但與對照組比較，試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)日引流量少，術(shù)后殘石率低，并發(fā)癥少，住院時間短(P值均<0.05)；另外，試驗(yàn)組術(shù)后第3天血清AST、ALT、TBil值均低于對照組(P值均<0.01)。術(shù)后試驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥7例(10.6%)，其中腹腔出血1例(1.5%)、膽瘺1例(1.5%)、肺部感染2例(3.0%)、腹腔感染1例(1.5%)、切口感染2例(3.0%)；對照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥13例(25.5%)，其中腹腔出血2例(3.9%)，膽瘺4例(7.8%)，肺部感染3例(5.9%)，腹腔感染2例(3.9%)，切口感染2例(3.9%)。2組患者術(shù)后并發(fā)癥均得到及時處理，無圍手術(shù)期死亡病例(表3)。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后117例患者均獲得隨訪，試驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留3例(4.5%)，返院經(jīng)T管用膽道鏡將殘留結(jié)石取盡，半年后其中1例患者結(jié)石再次復(fù)發(fā)，行MRI+MRCP確診為膽總管下段多發(fā)結(jié)石，故行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后取盡結(jié)石。對照組結(jié)石殘留8例(15.7%)，返院經(jīng)T管用膽道鏡將結(jié)石取盡，3個月后其中4例患者結(jié)石再次復(fù)發(fā)，行MRI+MRCP后2例確診為膽總管多發(fā)結(jié)石，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)取凈結(jié)石，另外2例系肝左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石已行左肝外葉切除，故再次行肝左內(nèi)葉切除清除結(jié)石。

表3 2組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生的位置是位于左右肝管匯合部以上，基本病理及解剖基礎(chǔ)是結(jié)石沿膽管樹呈區(qū)域性分布，且結(jié)石易隨病變肝臟遷移和播散[9],長期的膽道感染及膽汁淤積造成肝纖維化或萎縮并與正常肝組織形成分界線，按此分界線切除病變肝組織是肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的基本原則[10]。但是，若病變長期存在或反復(fù)發(fā)作，肝臟表現(xiàn)出“萎縮-肥大反復(fù)綜合征”，造成了肝門出現(xiàn)移位，使術(shù)野顯露困難，若合并有門靜脈高壓，肝內(nèi)的側(cè)支血管分布密集，則使操作更為困難，這類患者如果按照傳統(tǒng)的肝臟外表面的解剖學(xué)標(biāo)志來劃分肝切除的平面，則不能準(zhǔn)確的切除病變肝組織。肝內(nèi)膽管結(jié)石可單獨(dú)存在，也常合并肝外膽管結(jié)石或膽管狹窄，本研究組117例患者合并肝外膽管結(jié)石及膽管狹窄分別為89例(76.1%)、58例(49.6%)，長期的膽道梗阻、感染及繼發(fā)性膽管狹窄，致使病情遷延不愈，這也是復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率高的主要原因。

解剖性肝切除嚴(yán)格按照肝葉/段為單位，旨在清除病變肝臟組織的同時，保證殘余肝臟功能性體積最大化及解剖結(jié)構(gòu)的完整性。試驗(yàn)組術(shù)中結(jié)合橫斷式肝內(nèi) Glisson鞘進(jìn)行肝切除[11]，根據(jù)肝臟的解剖界面來離斷病變肝組織，避免了大血管及膽管的損傷，病變膽管樹所引流的肝臟區(qū)域得以完整切除，術(shù)后膽瘺及出血的發(fā)生率降低，并發(fā)癥少、肝功能恢復(fù)快、住院時間短。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)殘石率及復(fù)發(fā)率略高于陳曦[12]的報道(術(shù)后患者無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā))。對照組采用Pringle 間歇性入肝血流全阻斷法，不可避免的造成殘留肝臟的缺血再灌注損傷，加之術(shù)中對于切肝范圍的劃定只能依靠肝臟表面固定的解剖學(xué)標(biāo)志，因此將肝組織過多切除或遺留病灶在所難免，以致術(shù)后并發(fā)癥多，結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)率較高。

在肝切除具體的實(shí)施過程中，為求手術(shù)安全、有效的進(jìn)行，筆者有如下體會：(1)上腹反“L”型切口在肝切除術(shù)中便于顯露第一、二肝門，行左、右肝葉切除均可兼顧；在作肝右后葉切除中，第三肝門的顯露及肝短靜脈的離斷也相對容易，具有一定的優(yōu)勢[13]。(2)在血流阻斷方式的選擇上，不可一概論之，若遇到分離Glisson鞘困難時，可采用Pringle法暫時阻斷入肝血流，不僅可使術(shù)野更加清晰，也可減少術(shù)中出血量。(3)為使肝門血流阻斷時間不受限制，通常無需阻斷健側(cè)肝門、亞肝蒂，可避免大血管及膽道的損傷，保證手術(shù)的安全性。(4)肝切除術(shù)后加做膽腸吻合術(shù)的手術(shù)指征(肝膽管結(jié)石病合并有肝門部膽管狹窄或Oddi括約肌功能喪失)應(yīng)該嚴(yán)格把控，絕不能過度依賴膽腸吻合來解決肝膽管結(jié)石及膽管狹窄問題，矯正上游肝膽管狹窄及取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石才是決定術(shù)后療效的關(guān)鍵[14]。

綜上所述，解剖性肝切除在盡可能的保留殘肝功能的前提下，做到徹底清除病灶，具有術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，其療效優(yōu)于非規(guī)則性肝切除。在目前尚無精準(zhǔn)肝切除條件的醫(yī)院值得進(jìn)一步研究和推廣。

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引證本文：WANG DB, ZHAO LJ, TU K, et al. Clinical effect of anatomical hepatectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 102-105. (in Chinese) 王甸北, 趙禮金, 涂奎, 等. 解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 102-105.

(本文編輯：林 姣)

Clinical effect of anatomical hepatectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones

WANGDianbei,ZHAOLijin,TUKui,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

Objective To investigate the clinical effect of anatomical hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 117 patients with intrahepatic bile duct stones who underwent hepatectomy in The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College from July 2013 to December 2015. Among these patients, 66 underwent anatomical hepatectomy (anatomical hepatectomy group) and 51 underwent irregular hepatectomy (irregular hepatectomy group). The time of operation, intraoperative blood loss, volume of drainage on the day after surgery, serum levels of aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), and total bilirubin (TBil), and length of postoperative hospital stay were recorded, as well as the patients′ general status, liver function parameters, and abdominal ultrasound, and CT or MRI findings from 2 months to 2 years after discharge, to observe the presence or absence of residual stones or stone recurrence. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results Compared with the irregular hepatectomy group, the anatomical hepatectomy group had a significantly longer time of operation (303.1±51.6 min vs 246.5±36.2 min,t=6.963,P<0.01), but it had significantly less intraoperative blood loss (467.9±80.6 ml vs 565.9±92.0 ml,t=6.026,P<0.01), a significantly lower volume of drainage on the day after surgery (212.6±54.9 ml vs 358.3±69.4 ml,t=12.682,P<0.01), a significantly lower incidence rate of complications (10.6% vs 25.5%,χ2=4.497,P=0.034), a significantly lower rate of postoperative residual stones (4.5% vs 15.7%,χ2=4.192,P=0.041), and a significantly shorter length of hospital stay (13.4±2.6 d vs 21.9±3.2 d,t=15.427,P<0.01). On day 3 after surgery, the anatomical hepatectomy group had significantly lower serum levels of ALT, AST, and TBil than the irregular hepatectomy group (AST: 62.7±25.4 U/L vs 114.8±37.0 U/L,t=9.024,P<0.01; ALT: 91.3±35.7 U/L vs 149.5±53.3 U/L,t=7.067,P<0.01; TBil: 31.8±10.4 μmol/L vs 51.3±14.3 μmol/L,t=8.531,P<0.01). Conclusion Under the premise of preserving the function of the residual liver, anatomical hepatectomy can completely remove the lesions and has the features of low residual stone rate, low recurrence rate and rapid postoperative recovery. It has a better clinical effect than irregular hepatectomy.

cholelithiasis; hepatectomy； post operative; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.022

2016-08-01；

2016-09-18。

王甸北(1986-)，男，主要從事肝膽外科疾病的研究。

趙禮金，電子信箱:386421696@qq.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)01-0102-04