醫(yī)改如何動真格？

洪治

當前中國醫(yī)改已經挺進深水區(qū)和攻堅期，多位專家學者表示，必須動點真格的?？梢灶A見，2017年，必將是中國醫(yī)改的深化年和落實年

去年年中，年過六旬的王秀蓮經歷了她有生以來最大的一次手術：切除左側乳房的惡性腫瘤。檢查、化驗、問診、聯系醫(yī)保、手術、化療、放療……看病治療雖然艱辛，但最讓她憂心的卻是醫(yī)保報銷問題，因為是異地結算，需等所有療程結束才能報銷，因此，治療階段的醫(yī)藥費便成為了一筆不小的負擔，更為重要的是很多療效好的藥品并不在醫(yī)保范圍內。

自從2009年新醫(yī)改正式啟動以來，看病難一直是要解決的頭號難題，盡管國家出臺了很多政策和措施，但王秀蓮遇到的困難仍非個案。

1月9日，國務院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》正式公布，其中對公立醫(yī)院改革、分級診療、醫(yī)保、綜合監(jiān)管等民眾關心的內容做了詳細部署。在這張藍圖下，2017年，中國醫(yī)改之路已經拉開序幕。

公立醫(yī)院改革的核心是信任

正如王秀蓮一樣，目前，有名的公立醫(yī)院仍是人們看病就醫(yī)的首選，因此，公立醫(yī)院的改革備受矚目，而明確其公益性定位是第一步。“最初創(chuàng)建公立醫(yī)院是為了救濟窮人?！?北京大學公共衛(wèi)生學院院長、北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任孟慶躍說道，“隨著時代發(fā)展，它的公益性就發(fā)展為給所有老百姓，特別是弱勢人群提供最基本的醫(yī)療服務?！?/p>

“公益性是什么，其核心就是老百姓的利益?！北本┐髮W公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理系主任吳明補充道，“比如我生病了，我有地方可以去看病，花費我也能承受，最后健康得到了改善?！?/p>

然而，正是這樣樸素的需求，目前在公立醫(yī)院卻難以滿足。如何化解這一尷尬局面，在復旦大學公共衛(wèi)生學院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心首席顧問胡善聯看來，保證公立醫(yī)療機構運行管理的自主權是關鍵，而以公益性為導向的、全面的績效考核評價指標在2017年將可能成為亮點。

保證自主權首先是要落實公立醫(yī)院的法人主體地位，劃定政府和公立醫(yī)院兩方面的責權關系?！斑^去公立醫(yī)院之所以沒有獨立經營與它沒有人事、財務等核心權力直接相關?！焙坡摲治龅?，“這就涉及到公立醫(yī)院去行政化的問題，進一步，設立城市公立醫(yī)院管理委員會將成為未來一個趨勢?！睋ぃ缃?，在上海，包括申康醫(yī)院發(fā)展中心在內的多家公立醫(yī)院均已試點建立了管委會。

在管委會之下則要實行院長負責制，其關鍵就是明確聘任期和任期目標的要求?！皬摹麽t(yī)改的經驗來看，其院長不僅是年薪制，還有任期目標，更有考核制度，做得不好是要問責的?！焙坡摲Q，“這樣也有利于去行政化?！?/p>

相較于“去行政化”，北京大學中國健康發(fā)展研究中心主任李玲更強調“信任”，“公立醫(yī)院最核心的問題是要解決患者對醫(yī)療不信任的問題。公立醫(yī)院是用國家的信譽舉辦的，真正的公立醫(yī)院不是去賺老百姓錢的，而是給老百姓提供免費或近乎免費，至少是成本價的醫(yī)療服務。有了這層信任，醫(yī)療衛(wèi)生里由于不信任帶來的最大交易成本問題才能得以解決。”

當然，信任的建立并不容易?！艾F代醫(yī)院管理制度的核心是大環(huán)境，就是公益性，醫(yī)院最重要的是醫(yī)療安全和質量，而不是去發(fā)展、去創(chuàng)收?！崩盍岱治稣J為，“只有政府鋪好路，公立醫(yī)院才能開好車。”

“公立醫(yī)院目前最主要的兩個問題是業(yè)務收入增速太快以及存在不合理的醫(yī)療費用?！眳敲鞣治稣J為，“2017年的重點是要通過推動現代醫(yī)院管理制度、補償機制、‘上下聯動等一系列改革，形成‘組合拳，改變公立醫(yī)院收入最大化的運行模式，推動公立醫(yī)院轉向在保證質量前提下以控制成本為核心的運行模式。”

孟慶躍對吳明“組合拳”的觀點表示贊同，“很多時候，只從某個層面或方向改革，其綜合效果并不理想。我很期待2017年公立醫(yī)院改革在幾個關鍵制度方面能有一些實質性突破。”

分級診療在基層

公立醫(yī)院的公益性僅靠大型三甲醫(yī)院很難完成，“現在大型公立醫(yī)院有很強的‘虹吸效應，不僅把下級醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)生，也把病人虹吸上來，這樣就會造成大型公立醫(yī)院越來越強、越來越擠而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系越來越弱，從而進一步加劇醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不平衡的問題。”孟慶躍分析認為，破解這一難題，分級診療是關鍵。

“家庭醫(yī)生是分級診療中最基礎的守門人。其主要職能包括出診、雙向轉診、慢性病治療等等。雖然國家制定的簽約率標準是30%，但簽約的主要對象是老人、婦女、兒童等弱勢群體，家庭醫(yī)生能承擔大部分的醫(yī)療服務問題?！焙坡摲治龇Q，“只有家庭醫(yī)生體系逐漸完善起來，分級診療才能有進一步發(fā)展?！?/p>

實際上，家庭醫(yī)生的概念在我國早已有之?！爸袊羌覈煜拢^去再小的單位里都有一個醫(yī)務室，這就是家庭醫(yī)生的角色?！崩盍嵴f道，“只是以前我們把它們丟了，現在要重新恢復起來。”

李玲進一步指出，醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本規(guī)律就是分級，因為疾病診療的專業(yè)性，無論病人富裕與否，不經過專業(yè)檢查就無法確診病情，因此，家庭和社區(qū)醫(yī)生的作用就非常重要?！昂芏鄧叶加袕娭菩缘霓D診制度，不僅僅是分級診療，整個醫(yī)改的關鍵也在基層?！?/p>

“2017年家庭醫(yī)生體系的構建肯定會引來大發(fā)展?！睋坡撗芯浚壳拔覈恳蝗f人大概有2名左右的家庭醫(yī)生，與“十三五”規(guī)劃每一萬人配備4至5名家庭醫(yī)生的要求還存有巨大差距。

不過，盡管家庭醫(yī)生體系的前景在理論上被普遍看好，但卻面臨著最大的問題——“人”。

“在家庭醫(yī)生體系的構建上，我們還沒有形成一個真正的鼓勵基層衛(wèi)生人員安心工作，愿意留在基層的環(huán)境?！薄氨鶅鋈叻且蝗罩?，這不僅僅是家庭醫(yī)生體系的問題，更是基層醫(yī)療服務體系的問題。孟慶躍分析道，“一個家庭醫(yī)生首先要得到老百姓的充分信任，這是工作的基礎。如果連家庭醫(yī)生自己都不愿意留下來，這個信任就很難建立起來，即便有形式上的簽約，也是脆弱的。因此，建立吸引優(yōu)秀醫(yī)生和畢業(yè)生留在基層工作的機制很重要?！?

除了建機制，新技術的引入也將成為一種趨勢。李玲在近期的基層調研中看到了一個令她十分振奮的嘗試，她將其命名為“新時代的智能醫(yī)生”，即通過互聯網機器人技術在線給基層病患問診，再與基層醫(yī)生的診斷結果相互印證，不僅提高了準確性，也幫助基層醫(yī)生提高了能力。如果碰到疑難雜癥，還可以通過遠程通信向權威專家求助?！斑@是一個壯大基層醫(yī)療服務能力的好方法?！?/p>

此外，分級診療制度的運行還有一點非常關鍵，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院之間的上下聯動。吳明認為這需要以轉變公立醫(yī)院運行模式為突破口，“如果仍是依靠做大服務量來增加收入，甚至與基層衛(wèi)生機構競爭病人，很難改變目前就診流向不合理的問題。因此，要促使醫(yī)院建立以控制成本為主的運行機制，將常見病、多發(fā)病和普通病放到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構解決”，同時，要建機制調動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多提供醫(yī)療服務的積極性。

在安徽調研時，她已經看到在推進縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構建立醫(yī)聯體，新農合按人頭付費、由縣醫(yī)院管理，結余三級醫(yī)療機構按比例分配等相關改革?！霸瓉砼嘤柎遽t(yī)主要是通過行政手段，現在縣級醫(yī)院會主動給村鎮(zhèn)醫(yī)生培訓，甚至還會購置設備給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，目的是提高鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構的服務提供能力?！眳敲髡f道，“出現這樣的轉變，原因就在于，縣醫(yī)院費用相對高，到他們那里的病人越少，他們的成本就越低，結余也就越多。通過這樣一種制度設計，建立起上下聯動機制?！?/p>

“以藥養(yǎng)醫(yī)”要打七寸

診療除了“診”，更重要的是“療”，這就離不開藥品和醫(yī)療服務價格的改革，這正是懸在王秀蓮頭頂上的一把達摩克利斯之劍。

藥品零差率銷售政策是針對這一問題的重點改革之一，不過在胡善聯看來，即便有這一政策，破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的難題還在于政府的補償機制是否到位，更在于在此基礎上能否把醫(yī)療服務的價格逐漸理順?！昂芏嗟貐^(qū)的醫(yī)療服務價格已經十多年都沒有進行調整了，這是很不合理的?！边@一點在醫(yī)療服務的勞務價格上尤其明顯，例如，即便在上海，無論是一級、二級還是三級護理人員，護士的常規(guī)護理費均在每天十幾元左右，而聘請一個護工卻是60元?！?017年醫(yī)療服務價格的理順是一個重點，藥品價格同樣如此?！?/p>

醫(yī)療服務的勞務價格偏低，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題就異常突出。除了醫(yī)院內的加成，藥品在流通和采購過程中的加價問題也十分嚴峻。“在國際上，政府對藥品流通過程中的差率是有明確規(guī)定的，一般在3%-8%之間。而在國內，有些藥品出廠價可能是5元錢，但經過中間流通環(huán)節(jié)到了醫(yī)院進價可能變成了50元。”胡善聯例舉道，“這就不是10%的問題了，肯定不合理?！?/p>

“正是因為在藥品流通環(huán)節(jié)存在很多貓膩，2017年，‘兩票制一定會在藥品采購中大力推行?！焙坡搹娬{，“有些省份甚至提出了‘一票制，要把藥廠直接建到醫(yī)院里來?！比欢幤窂乃帍S賣到一級經銷商開一次發(fā)票，經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票的“兩票制”究竟能否從根本上解決藥品流通過程中的加價問題，胡善聯仍持保留態(tài)度。“無論如何，2017年把藥價落到實處將是重點。”

同胡善聯一樣，吳明對此項改革也表示擔憂，在她看來，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”僅靠藥品零差率銷售單獨的一項改革效果甚微，解決這個問題的關鍵在于打破虛高的價格?！瓣P鍵還是要形成控制成本的激勵。壓低藥品耗材價格后，一方面，提高技術勞務服務價格，另一方面，醫(yī)保支付結余增加，都可以使醫(yī)院利潤增加，其中一部分能夠分配，那它自然就有動力去做了?！?/p>

孟慶躍也對藥品零差率銷售的效果存疑，他認為補償機制與藥品零差率銷售的銜接問題將是2017年的重點，“更為重要的是在藥品價格調整之后，醫(yī)院和醫(yī)生的逐利行為能否得到改變?！?/p>

除了醫(yī)療服務和藥品的價格，醫(yī)保和老百姓治病也息息相關。“醫(yī)保目前最需要解決的問題是如何推動公立醫(yī)院改革?！眳敲髡f道，“2017年支付方式改革作為促使公立醫(yī)院控制成本的一個杠桿將可能會在更大范圍推進。”

胡善聯也認為2017年醫(yī)保在支付方式上的改革將全面推進，同時，他預計商業(yè)醫(yī)療保險在大病醫(yī)療等方面也將有所發(fā)展。

此外，醫(yī)療資源關乎每個人的健康，特別是“魏則西”事件的爆發(fā)，讓人們對醫(yī)療服務的監(jiān)管越來越重視。“醫(yī)療服務的監(jiān)管將是2017年的重點?！焙坡摫硎荆啊督】抵袊?030規(guī)劃綱要》強調要加強健康法治建設，做好實施監(jiān)測，這意味著要從制度建設的根上開始，加強事前監(jiān)管和預防?！?/p>

“2017年監(jiān)管方面的力量必須加大?！崩盍釓娬{，“我們現在在監(jiān)管方面的力量極其薄弱，在行政管理體系下，省一級的監(jiān)管處一般也只有幾個人，連公立醫(yī)院都管不過來，更不用提數量更多的民營醫(yī)院了。因此，在這方面國家必須下重手，要有專業(yè)的醫(yī)療人員來監(jiān)管，來維護人民健康。”

“公立醫(yī)院體現的是國家意志，和民營醫(yī)院有著完全不同的定位，兩類不能混合發(fā)展，否則就會帶來巨大的監(jiān)管隱患。”孟慶躍進一步強調，“加強監(jiān)管，政府要從原來的辦向管轉化，通過信息化手段等新技術和新方法加強監(jiān)管能力，避免類似的事件發(fā)生?！?/p>

醫(yī)改落地要看政府自身改革

在這些民眾關注度較高的問題之上，2017年醫(yī)改落地的關鍵是什么？李玲做了精辟的分析，“下一步要讓醫(yī)改真正落地，其實就是看政府自身的改革。其中，行政管理體制和政府的理念則是兩大核心內容?！?/p>

無論是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還是分級診療、公立醫(yī)院改革等問題，背后的核心是國家醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制的改革，關鍵是要扭轉醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的逐利傾向。在李玲看來，2017年醫(yī)改必須要動點真格的，“可以借鑒福建‘三明醫(yī)改，它之所以能成功，最核心的是改政府，不僅是‘三醫(yī)，所有與醫(yī)療價格相關的部門共同組成了一個領導小組，真正形成了合力來推動醫(yī)改?！?/p>

此外，醫(yī)改落地也需要改變政府的理念?！斑^去三十多年的經濟改革重點是放權、讓利，調動積極性，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務作為一個信息嚴重不對稱的民生領域是不適用一般市場規(guī)律的?！崩盍岱治龅溃叭绻t(yī)生要創(chuàng)收逐利，那老百姓只能為魚肉，怎么可能會滿意？所以改革重要的是要遵循醫(yī)療衛(wèi)生服務的規(guī)律。這個規(guī)律就是：保障人民健康，讓老百姓病有所醫(yī)是政府要承擔的責任。而這僅靠投錢是解決不了的，更關鍵的是建立制度，這才是改理念的核心。”

李玲進一步分析了三明市改革的經驗，在她看來，正是因為三明市政府有正確的理念并了解醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)律，以行政管理體制改革為核心，將藥商、流通企業(yè)等不該得的利益進行再分配，讓該得的醫(yī)生、護士、醫(yī)院、老百姓獲益，才得以在政府不增加投資的情況下，使改革達到了事半功倍的效果。

“醫(yī)改是一個系統(tǒng)性、綜合性的全面改革，其落地的核心是改政府，要改行政管理體制，要改理念。如果這方面沒有到位的話，其他局部改革往往就是按下了一個葫蘆，起了無數瓢?！崩盍釓娬{道。