肝移植術(shù)后發(fā)生人細小病毒B19相關(guān)純紅細胞再生障礙性貧血的臨床特點分析

張達利， 臧 紅， 高銀杰， 郭桐生， 周 霞， 賀 希， 劉鴻凌

(解放軍第三〇二醫(yī)院 a.肝移植研究中心； b.臨床檢驗醫(yī)學(xué)中心， 北京 100039)

肝移植術(shù)后發(fā)生人細小病毒B19相關(guān)純紅細胞再生障礙性貧血的臨床特點分析

張達利a， 臧 紅a， 高銀杰a， 郭桐生b， 周 霞a， 賀 希a， 劉鴻凌a

(解放軍第三〇二醫(yī)院 a.肝移植研究中心； b.臨床檢驗醫(yī)學(xué)中心， 北京 100039)

目的 觀察肝移植術(shù)后發(fā)生人細小病毒B19(HPV B19)相關(guān)純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)患者的臨床特點。方法

肝移植； 細小病毒B19， 人； 貧血

各種原因?qū)е碌慕K末期肝病內(nèi)科治療效果差，病死率居高不下，而肝移植是最有效的治療手段。移植后患者需長期應(yīng)用抗排異藥物，但因此可導(dǎo)致腎損傷、藥物性肝損傷、高血糖、高血脂等眾多并發(fā)癥的發(fā)生，其中血液系統(tǒng)疾病并發(fā)癥較少，純紅細胞再生障礙性貧血(pure red cell aplasia,PRCA)則更為罕見。PRCA主要以骨髓紅系造血障礙、粒系和巨核系基本正常為特征[1]，常見病因為人細小病毒B19 (human parvovirus B19,HPV B19)感染[2-3]?，F(xiàn)對肝移植后發(fā)生HPV B19相關(guān)PRCA患者的臨床資料予以總結(jié)，旨在進一步分析其臨床特點及可能的預(yù)防和治療措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2007年7月-2016年7月于本院行肝移植術(shù)且術(shù)后定期隨訪的420例患者臨床資料，其中5例發(fā)現(xiàn)HPV B19相關(guān)PRCA。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床上出現(xiàn)明顯乏力，氣短，頭暈，貧血貌，口唇蒼白，部分伴有胸悶，呼吸急促，飲食減少，行動能力差，出現(xiàn)紅斑等癥狀；(2)外周血細胞分析提示Hb短期內(nèi)進行性下降，排除失血等因素;(3)骨髓細胞學(xué)檢查提示紅系受抑制，粒系、巨核系基本正常;(4)病毒學(xué)檢查提示HPV B19 IgM陽性(ELISA試劑盒，上海卡努生物科技有限公司);(5)排除藥物、巨細胞病毒感染、EB病毒感染及其他血液疾病。

1.3 治療方案 診斷為HPV B19相關(guān)PRCA后，最核心的治療方法即給予丙種球蛋白，同時聯(lián)合其他輔助治療，具體方案為：(1)予以丙種球蛋白沖擊治療，0.4 g·kg-1·d-1，連續(xù)應(yīng)用5 d。(2)免疫抑制劑方案的調(diào)整：本院研究中心常規(guī)應(yīng)用他克莫司(Tac，日本安斯泰來制藥有限公司)抗排異治療。環(huán)孢素(CsA)抗排異能力較Tac弱，對腎功能影響較大，但卻有治療PRCA的作用[4]，根據(jù)患者個體化免疫力水平、肌酐清除率等方面的評估調(diào)整抗排異藥物，并加大糖皮質(zhì)激素用量。(3)給予輸血、吸氧、休息等對癥支持治療，予促紅細胞生成素(EPO)等對癥處理。

1.4 觀察指標(biāo) 治療過程中觀察患者的臨床表現(xiàn)，外周血細胞分析網(wǎng)織紅細胞(RC)、Hb、WBC、PLT、骨髓象改變，以及肝功能、腎功能等相關(guān)指標(biāo)變化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入的5例患者均常規(guī)應(yīng)用Tac，部分患者聯(lián)合嗎替麥考酚酯(MMF，杭州中美華東制藥有限公司)、潑尼松龍(Pred，哈藥集團有限公司)抗排異治療，其中男4例，女1例，年齡48～62歲，平均55.8歲?；颊咴\斷為PRCA時的WBC、Hb、RC、PLT水平詳見表1。

2.2 臨床表現(xiàn) 5例患者經(jīng)輸注丙種球蛋白、調(diào)整免疫抑制劑、增加Pred劑量、輸注RBC懸液等綜合治療后，臨床不適明顯減輕，乏力、氣短、頭暈等癥狀均好轉(zhuǎn)，能進行日?；顒?，紅斑消退。

2.3 血常規(guī)改變 5例患者治療前Hb水平較基礎(chǔ)水平明顯下降，約為26～49 g/L，伴有RC水平下降，伴或不伴有WBC、PLT水平輕度下降(表2)。予丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素等治療后Hb水平明顯升高，并不再依賴輸血，Hb水平開始恢復(fù)(中位時間47 d)，最后隨訪時(2016年7月)患者Hb、WBC、PLT水平與既往基礎(chǔ)水平基本一致(1例患者因肝細胞癌復(fù)發(fā)死亡)。

2.4 骨髓象改變 5例患者骨髓象均為PRCA的典型表現(xiàn)，紅系增生受抑制，占有核細胞比例下降，巨原紅細胞多見(圖1a)。治療后患者骨髓增生活躍，紅系增生，以晚幼紅細胞增生為主(圖1b)。

圖1 PRCA骨髓象及治療后的正常骨髓象(瑞氏染色，×200) a:PRCA患者骨髓象改變，可見巨大原、早幼紅細胞，胞漿量少；b：治療后正常骨髓象

2.5 免疫抑制劑方案 根據(jù)患者個體化免疫力水平、肌酐清除率等方面的評估，有4例患者停用Tac，改為CsA抗排異治療，1例患者繼續(xù)Tac抗排異治療，并加大糖皮質(zhì)激素用量。經(jīng)治后，患者Hb和RC水平均逐漸升高，其中患者1發(fā)生急性排異反應(yīng)，加大CsA用量后得到糾正。所有患者均未發(fā)生腎功能不全、聽力下降等不良反應(yīng)，均可耐受調(diào)整后的免疫抑制方案，并完成療程(表2，3)。

表1 納入患者的一般資料

3 討論

PRCA是指因骨髓中紅系顯著減少所致的貧血，發(fā)病率占再生障礙性貧血的3%左右。臨床分為急性和慢性，按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性PRCA病因不明；繼發(fā)性PRCA病因包括感染、腫瘤、藥物、異基因造血干細胞移植等[5-7]，其中最常見的病因為HPV B19感染。HPV B19屬于細小病毒科的單鏈DNA病毒，1974年首次被發(fā)現(xiàn)，普通人群中陽性率高達30%～60%，致病與宿主的免疫狀態(tài)有關(guān)，一般呈輕癥急性感染，兒童感染多表現(xiàn)為紅斑，成人可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)病，妊娠婦女感染可導(dǎo)致胎兒水腫[8-9]。但在免疫缺陷或低下的人群中，如器官移植術(shù)后患者常出現(xiàn)持續(xù)性病毒感染導(dǎo)致多種嚴重病癥的報道。1986年首次出現(xiàn)關(guān)于器官移植術(shù)后HPV B19感染的報道，此后HPV B19感染導(dǎo)致器官移植術(shù)后患者發(fā)生肝炎、肺炎、心肌炎，甚至移植物失功的報道逐漸增多，而HPV B19感染最常見的病癥為移植術(shù)后PRCA。器官移植術(shù)后如腎移植、造血干細胞移植術(shù)后HPV B19感染導(dǎo)致PRCA的報道較多，但對于肝移植術(shù)后HPV B19感染所致PRCA的報道很少，尚未有相關(guān)大樣本數(shù)據(jù)的研究報道。HPV B19具有嗜紅細胞特性，通過與糖苷脂蛋白結(jié)合而感染祖母紅細胞，病毒復(fù)制導(dǎo)致祖母紅細胞裂解，最終導(dǎo)致骨髓紅系增生受抑。部分患者病毒感染后發(fā)生造血功能暫時停頓，全血細胞均減少，骨髓中出現(xiàn)巨原紅細胞，又稱急性造血停滯。有研究[10-12]報道PRCA時伴有WBC減少的發(fā)病率約為37.5%，PLT減少的發(fā)病率約為21%。本中心5例PRCA患者中有1例患者發(fā)生嚴重的WBC、PLT減少，1例發(fā)生輕度WBC減少，另有1例發(fā)生輕度PLT減少。

PRCA發(fā)病時間多為器官移植后初期，本中心患者發(fā)病時間均在移植后2個月左右(僅1例為肝移植術(shù)后1年，但應(yīng)用Tac劑量較大)，這時期患者應(yīng)用Tac、MMF、Pred聯(lián)合抗排異治療，抵抗力嚴重低下，易感染HPV B19，且感染后不能產(chǎn)生足夠水平的病毒特異性Ig抗體，無法清除病毒，造成了持續(xù)的病毒血癥。

表2 患者血常規(guī)基礎(chǔ)水平及其他各階段中WBC、Hb、PLT的變化

表3 診斷PRCA后患者免疫抑制劑的調(diào)整及丙種球蛋白的應(yīng)用

另外，需注意排除藥物所致的PRCA，除CsA外，Tac、MMF、硫唑嘌呤均有導(dǎo)致PRCA的報道[6]。本院研究中心患者經(jīng)過減少Tac、MMF藥物劑量，Hb、RC水平仍持續(xù)性下降，且伴有HPV B19感染依據(jù)，故可排除抗排異藥物所致PRCA。

及時診斷與治療對患者的預(yù)后有一定的影響。HPV B19 DNA對于器官移植術(shù)后HPV B19感染所致PRCA敏感性很高，但也有關(guān)于假陽性的報道，很多文獻報道低劑量的HPV B19 DNA不能作為診斷HPV B19感染依據(jù)，需結(jié)合其他指標(biāo)。HPV B19 IgG通常在感染2周后出現(xiàn)，可持續(xù)終生，因此不能作為HPV B19現(xiàn)癥感染的依據(jù)。HPV B19 IgM在HPV B19感染初期即可出現(xiàn)，約持續(xù)2～3個月，有研究[8]表明85%的PRCA患者HPV B19 IgM陽性。因此患者出現(xiàn)Hb水平迅速下降，HPV B19 IgM陽性，排除其他因素，結(jié)合骨髓特異性表現(xiàn)-巨原紅細胞，診斷可成立。目前本院暫未開展關(guān)于HPV B19 DNA的檢測，故本中心采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是對于少數(shù)免疫抑制的人群，HPV B19 IgM可能為陰性，仍需注意繼續(xù)篩查。PRCA最有效的治療方法就是行丙種球蛋白沖擊療法，輔助糖皮質(zhì)激素，停用Tac改為CsA，或者聯(lián)合EPO、雄激素等，一般經(jīng)過綜合治療后均能取得良好效果[13]。本中心患者給予丙種球蛋白治療后患者Hb得到糾正，臨床癥狀改善。1例患者在給予對癥治療后78 d貧血才得到改善，RC水平升高，不再依賴輸血。究其病因，考慮為發(fā)病時全血細胞均減少，缺少對HPV B19感染的認識，診斷PRCA較晚，給予丙種球蛋白等治療時間較晚。另1例患者入院后及時明確診斷，經(jīng)及時治療17 d，Hb、RC水平均穩(wěn)定并逐漸升高。

移植術(shù)后HPV B19感染導(dǎo)致PRCA的病例較少，但一旦發(fā)生，患者癥狀較重，而早期、及時對癥處理后患者一般預(yù)后良好。對于器官移植術(shù)后或其他免疫功能低下人群，如果出現(xiàn)不明原因的Hb水平下降，應(yīng)注意排除HPV B19感染，做到及時診斷和治療，以提高患者的臨床療效。

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引證本文：ZHANG DL, ZANG H, GAO YJ, et al. Clinical features of pure red cell aplasia associated with human parvovirus B19 infection after liver transplantation[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 146-149. (in Chinese) 張達利， 臧紅， 高銀杰, 等. 肝移植術(shù)后發(fā)生人細小病毒B19相關(guān)純紅細胞再生障礙性貧血的臨床特點分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 146-149.

(本文編輯：葛 俊)

Clinical features of pure red cell aplasia associated with human parvovirus B19 infection after liver transplantation

ZHANGDali,ZANGHong,GAOYinjie,etal.

(LiverTransplantationResearchCenter, 302HospitalofPLA,Beijing100039,China)

Objective To investigate the clinical features of patients with pure red cell aplasia (PRCA) associated with human parvovirus B19 (HPV B19) infection after liver transplantation. Methods The clinical data of 420 patients who underwent liver transplantation in 302 Hospital of PLA from July 2007 to July 2016 and were followed up regularly were collected, and among these patients, five had a progressive reduction in hemoglobin (Hb) level within a short period of time. Bone marrow cytological examination showed erythropoiesis disorders and positive HPV B19 IgM, and the patients were diagnosed with PRCA after the exclusion of other causes. The patients were given human gamma-globulin, glucocorticoids, and adjustment of immunosuppressants. The patients′ clinical manifestations during treatment and the changes in reticulocyte count (RC), Hb, white blood cell count (WBC), platelet count (PLT), and myelogram findings determined by peripheral blood cell analysis were observed, as well as the changes in liver and renal function parameters. Results After the multimodality therapy using human gamma-globulin, glucocorticoids, and red blood cell infusion, the five patients had significant alleviation in the symptoms of weakness, short breath, and dizziness, and the peripheral blood cell analysis showed recovery of Hb and RC, suggesting that anemia was corrected. Conclusion As for patients with PRCA associated with HPV B19 infection, early diagnosis and treatment with human gamma-globulin and glucocorticoids can achieve a good therapeutic effect.

liver transplantation； parvovirus B19， human； anemia

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.032

2016-08-30；

2016-09-30。

首都市民健康培育(Z161100000116058)；三○二醫(yī)院基金項目(YNKT2014006)

張達利(1980-)，女，主治醫(yī)生，主要從事移植相關(guān)肝病的研究。

劉鴻凌,電子信箱：liuhl302@163.com。

R617

A

1001-5256(2017)01-0146-04

收集2007年7月-2016年7月于解放軍第三〇二醫(yī)院行肝移植術(shù)后定期隨訪的患者420例，其中5例患者短期內(nèi)Hb水平進行性下降，骨髓細胞學(xué)檢查提示紅系造血障礙，HPV B19 IgM陽性，排除其他病因后診斷為PRCA。予人丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、調(diào)整免疫抑制劑等治療。觀察治療過程中患者的臨床表現(xiàn)，外周血細胞分析中網(wǎng)織紅細胞計數(shù)(RC)、Hb、WBC、PLT、骨髓象改變，以及肝功能、腎功能等相關(guān)指標(biāo)變化。結(jié)果 給予人丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、輸注RBC等綜合治療后，5例患者乏力、氣短、頭暈等癥狀明顯減輕，外周血細胞分析中Hb、RC水平明顯恢復(fù)，貧血得到糾正。結(jié)論 對于HPV B19相關(guān)PRCA患者，早期診斷并及時給予人丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素等治療可取得較好的療效。