中國(guó)夢(mèng)：沒(méi)有乙型肝炎的未來(lái)

樊 蓉， 尹雪如， 侯金林， 劉志華

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝病中心和感染內(nèi)科， 廣州 510515)

中國(guó)夢(mèng)：沒(méi)有乙型肝炎的未來(lái)

樊 蓉， 尹雪如， 侯金林， 劉志華

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝病中心和感染內(nèi)科， 廣州 510515)

HBV感染是我國(guó)最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。阻斷HBV母嬰傳播是消滅病毒性肝炎對(duì)我國(guó)人群危害的主要手段之一。最新研究結(jié)果證實(shí)了妊娠晚期使用替諾福韋酯抗病毒治療可進(jìn)一步減少HBV母嬰傳播。同時(shí)，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)于2015年7月25日啟動(dòng)了“乙型肝炎母嬰零傳播工程”(“小貝殼”項(xiàng)目)，旨在通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療工具對(duì)乙型肝炎孕婦進(jìn)行規(guī)范化管理，以達(dá)到進(jìn)一步減少甚至消除HBV母嬰傳播的目的。目前我國(guó)抗擊乙型肝炎已經(jīng)取得了舉世矚目的成就，相信隨著這項(xiàng)最新研究的發(fā)現(xiàn)以及“小貝殼”項(xiàng)目的啟動(dòng)，終將會(huì)實(shí)現(xiàn)沒(méi)有乙型肝炎的未來(lái)。

肝炎病毒， 乙型； 疾病傳播， 垂直； 述評(píng)

在中國(guó)，HBV感染是最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。據(jù)估算，全國(guó)約有7000余萬(wàn)慢性HBV感染者，其中包括需要抗病毒治療的慢性乙型肝炎(CHB)患者約2800萬(wàn)、乙型肝炎肝硬化患者約100萬(wàn)和肝癌患者約30萬(wàn)。如果不給予有效治療，約有25%～40%的CHB患者可進(jìn)展為肝硬化或原發(fā)性肝癌并最終導(dǎo)致死亡[1]。CHB及其相關(guān)疾病對(duì)我國(guó)造成的負(fù)擔(dān)相當(dāng)嚴(yán)重，每年直接經(jīng)濟(jì)損失約為9000億人民幣。為了減輕CHB對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生的嚴(yán)重危害，一方面需對(duì)已感染HBV的患者增強(qiáng)疾病監(jiān)控力度，提高乙型肝炎抗病毒治療的知曉率和可及率，減緩或阻止HBV感染者的疾病進(jìn)展；另一方面需要采取措施，最大程度地預(yù)防HBV感染，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)“HBV零傳播”。

自1992年我國(guó)政府全面實(shí)施新生兒乙型肝炎疫苗接種免疫預(yù)防措施以來(lái)，我國(guó)人群HBV感染率已顯著降低，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查顯示2014年1～4歲人群HBsAg檢出率已下降至0.32%[2]。即便如此，目前每年仍有超過(guò)50 000名新生兒感染HBV，并且未來(lái)很有可能進(jìn)一步發(fā)展成為慢性HBV攜帶者[3]。對(duì)于高病毒載量的母親而言，其新生兒的免疫預(yù)防失敗率高達(dá)15%[4]。因此，切斷HBV的主要傳播途徑，阻斷母嬰傳播，是消滅乙型肝炎的重要舉措。

隨著妊娠B級(jí)抗病毒藥物的上市，孕婦在妊娠晚期短期使用抗病毒藥物，可以降低圍產(chǎn)期或因生產(chǎn)過(guò)程中直接接觸被污染的分泌物或母血而導(dǎo)致的HBV母嬰傳播。有研究[5]表明，孕婦的HBV水平與HBV母嬰傳播率呈正相關(guān)，當(dāng)母親生產(chǎn)期血清病毒載量低于6 log10拷貝/ml時(shí)，幾乎不發(fā)生母嬰傳播。然而，由于在過(guò)去的十幾年中關(guān)于使用抗病毒藥物阻斷HBV母嬰傳播的研究尚未取得一致結(jié)果[6-11]，因此，至今世界衛(wèi)生組織(WHO)指南仍沒(méi)有明確推薦孕期使用抗病毒藥物阻斷母嬰傳播。

近期Pan等[12]通過(guò)開(kāi)展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，高病毒載量(HBV DNA>200 000 IU/ml)的孕婦在妊娠晚期使用低耐藥率的替諾福韋酯(TDF)可以顯著降低HBV的母嬰傳播率(由18%降至5%)。在符合方案分析中，所有完成治療和隨訪的母親所生的92名新生兒均未發(fā)生HBV母嬰傳播。此外，服用TDF的母親及其新生兒的安全性數(shù)據(jù)(包括先天畸形率)與未服藥組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與早期Han等[11]使用替比夫定(LdT)阻斷母嬰傳播的研究結(jié)果一致。

Pan等[12]進(jìn)行的這項(xiàng)研究首次通過(guò)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了妊娠晚期使用TDF抗病毒治療對(duì)于HBV母嬰阻斷的有效性和安全性，為妊娠期使用抗病毒藥物阻斷母嬰傳播提供了高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)實(shí)現(xiàn)乙型肝炎母嬰阻斷具有重要意義。這項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)極大程度地鼓勵(lì)了我國(guó)醫(yī)護(hù)工作者將抗病毒藥物預(yù)防阻斷措施應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從而使乙型肝炎孕婦獲益，并大大降低新生兒的HBV感染率。WHO全球HIV/AIDS和肝炎部門(mén)負(fù)責(zé)人指出：“這項(xiàng)新的研究表明，抗病毒治療將在未來(lái)阻斷HBV母嬰傳播中發(fā)揮重要作用，特別是對(duì)于高病毒載量的孕婦。WHO將會(huì)根據(jù)目前日益完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新HBV指南”[3]。隨著這項(xiàng)重要研究的發(fā)布，相信各大國(guó)際指南都會(huì)進(jìn)一步更新HBV母嬰阻斷的推薦意見(jiàn)。今后需針對(duì)HBV母嬰阻斷個(gè)體化抗病毒治療進(jìn)行更多研究，以期完善HBV母嬰阻斷策略，造福更多乙型肝炎孕婦和新生兒[13]。

然而，在這個(gè)振奮人心的時(shí)刻必須要清醒地認(rèn)識(shí)到，從科學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐仍有很長(zhǎng)的路要走，尤其對(duì)于我國(guó)這樣衛(wèi)生保健條件分布不均衡的乙型肝炎大國(guó)，大多數(shù)乙型肝炎孕婦很少有機(jī)會(huì)接受正規(guī)的抗病毒治療，同時(shí)，由于不完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制和廣泛存在的乙型肝炎歧視導(dǎo)致HBV母嬰阻斷的理念很難推廣。因此，采取行動(dòng)已刻不容緩。

非?？上驳氖?，2015年7月25日，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)在北京人民大會(huì)堂啟動(dòng)了“乙型肝炎母嬰零傳播工程”，即“小貝殼”項(xiàng)目。該項(xiàng)目兼具學(xué)術(shù)性和公益性，目標(biāo)人群為乙型肝炎孕婦及其嬰兒，目的是通過(guò)建立妊娠乙型肝炎規(guī)范管理的示范基地，按照標(biāo)準(zhǔn)流程對(duì)乙型肝炎孕婦及其嬰兒進(jìn)行規(guī)范的隨訪管理，進(jìn)而最大限度地減少甚至完全阻斷母嬰傳播。該項(xiàng)目也可在很大程度上促進(jìn)各相關(guān)學(xué)科間的協(xié)作，在肝病醫(yī)生、全科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生以及乙型肝炎孕婦之間搭建溝通的橋梁，并向公眾普及乙型肝炎母嬰阻斷的相關(guān)知識(shí)。

目前，乙型肝炎母嬰零傳播工程已在全國(guó)89家醫(yī)院?jiǎn)?dòng)，并形成了統(tǒng)一的乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理標(biāo)準(zhǔn)流程(圖1)。該流程對(duì)孕婦篩查、評(píng)估、妊娠期管理、分娩管理、停藥時(shí)機(jī)和嬰兒免疫等各個(gè)方面進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)定，現(xiàn)已在所有項(xiàng)目醫(yī)院推廣應(yīng)用。該流程的推廣將有力促進(jìn)乙型肝炎母嬰阻斷項(xiàng)目的開(kāi)展，以規(guī)范乙型肝炎母嬰阻斷臨床實(shí)踐，提高防治水平和能力。

同時(shí)，該項(xiàng)目還創(chuàng)新性地搭建了一個(gè)無(wú)處不在、隨處可及的智能移動(dòng)醫(yī)療工具“小貝殼”，將其作為乙型肝炎孕產(chǎn)婦妊娠期隨訪管理工具。該移動(dòng)醫(yī)療工具分為醫(yī)生端和患者端，醫(yī)生端是一款專為感染科、婦產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生打造的應(yīng)用程序，可協(xié)助醫(yī)生管理患者。患者端是一款為乙型肝炎孕產(chǎn)婦打造的專屬軟件，兩者均借力于移動(dòng)醫(yī)療來(lái)阻斷乙型肝炎母嬰傳播。項(xiàng)目組計(jì)劃首先在10家重點(diǎn)示范基地中推廣，并計(jì)劃在未來(lái)應(yīng)用到全國(guó)100家項(xiàng)目醫(yī)院。此外，該項(xiàng)目還利用“小貝殼”開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于妊娠期慢性HBV感染的臨床特征及HBV母嬰傳播的流行病學(xué)研究，旨在應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療工具調(diào)查妊娠期慢性HBV感染的臨床特征和母嬰傳播發(fā)生情況。截至2016年9月29日，共納入995例CHB孕婦，包括HBeAg陽(yáng)性595例，HBeAg陰性349例，其中，HBV DNA≥106拷貝/ml的476例孕婦接受抗病毒治療的比例為61.97%，HBV DNA<106拷貝/ml的467例孕婦接受抗病毒治療的比例為29.55%。相信該項(xiàng)目結(jié)果必將會(huì)對(duì)政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的決策產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，未來(lái)政府也將為全社會(huì)實(shí)施乙型肝炎母嬰阻斷工程提供更多資源，包括為乙型肝炎孕婦提供免費(fèi)孕期病毒定量監(jiān)測(cè)以及抗病毒治療等。

2016年4月14日，在巴塞羅那召開(kāi)的第51屆歐洲肝病學(xué)會(huì)年會(huì)期間，全球四大肝病學(xué)會(huì)(亞太肝病學(xué)會(huì)、美國(guó)肝病學(xué)會(huì)、歐洲肝病學(xué)會(huì)和拉丁美洲肝病學(xué)會(huì))主席在WHO代表的見(jiàn)證下共同簽署了消滅病毒性肝炎聯(lián)合聲明[14]。同時(shí)，WHO也將敦促各國(guó)建立國(guó)家層面的預(yù)防體系，以期最終消滅病毒性肝炎這一公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)專家和政府也積極響應(yīng)號(hào)召，呼吁在全國(guó)范圍內(nèi)推廣HBV母嬰阻斷策略[15]。在過(guò)去的25年中，我國(guó)在抗擊乙型肝炎方面已經(jīng)取得了舉世矚目的成就，堅(jiān)信隨著抗病毒治療重要研究的發(fā)現(xiàn)以及“乙型肝炎母嬰零傳播工程”的啟動(dòng)，終將會(huì)實(shí)現(xiàn)一直以來(lái)孜孜追求的中國(guó)夢(mèng)——沒(méi)有乙型肝炎的未來(lái)。

圖1 乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程

注：ULN，正常值上限； 0-1-6程序，分別在出生后當(dāng)天、1個(gè)月以及6個(gè)月進(jìn)行乙型肝炎疫苗的接種

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引證本文：FAN R, YIN XR, HOU JL, et al. The Chinese dream: hepatitis B-free generation[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 17-20. (in Chinese) 樊蓉， 尹雪如， 侯金林， 等. 中國(guó)夢(mèng)：沒(méi)有乙型肝炎的未來(lái)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 17-20.

(本文編輯：葛 俊)

·國(guó)外期刊精品文章簡(jiǎn)介·

The Chinese dream: hepatitis B-free generation

FANRong,YINXueru,HOUJinlin,etal.

(HepatologyUnitandDepartmentofInfectiousDiseases,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

In China, hepatitis B virus (HBV) infection remains a great threat to public health. Preventing the mother-to-child transmission (MTCT) of HBV is the main method to reduce the harm and disease burden caused by viral hepatitis in China. Recent studies have demonstrated that antiviral therapy with tenofovir disoproxil fumarate (TDF) during late pregnancy for mothers can further reduce MTCT of HBV. Meanwhile, Chinese Foundation for Hepatitis Prevention and Control launched the Hepatitis B Shield Project on July 25, 2015. This project aims to further reduce or even eliminate MTCT of HBV by means of standard management of pregnant women with HBV via a mobile-health application. At present, China has made great achievements in fighting against HBV. We believe that the remarkable findings of such studies and the launch of the Chinese Shield Project will make the Chinese dream-HBV-free generation come true in the near future.Key words：hepatitis B virus； disease transmission， vertical； editorial

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.002

2016-11-29；

2016-12-09。

樊蓉(1986-)，女，副主任醫(yī)師，博士，主要從事慢性乙型肝炎臨床和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。

侯金林，電子信箱：jlhousmu@163.com。

R512.62

A

1001-5256(2017)01-0017-04