超聲引導(dǎo)下局部注射甲氨蝶呤治療孕囊型子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

李培英，羅永科，敬媛，邵春暉，馬進，楊敏

（陜西省寶雞市人民醫(yī)院超聲科，陜西寶雞721000）

超聲引導(dǎo)下局部注射甲氨蝶呤治療孕囊型子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

李培英，羅永科，敬媛，邵春暉，馬進，楊敏

（陜西省寶雞市人民醫(yī)院超聲科，陜西寶雞721000）

目的：探討超聲引導(dǎo)下局部注射甲氨蝶呤治療孕囊型子宮瘢痕妊娠（CSP）的臨床療效。方法：選擇20例孕囊型CSP超聲引導(dǎo)下穿刺進入妊娠囊，以負壓抽吸囊液，后局部注射甲氨蝶呤，觀察療效及并發(fā)癥。結(jié)果：20例中治愈18例，治療成功率90%。18例治療后血β-HCG降低、孕囊縮小，孕囊外緣距漿膜層厚度較治療前增大。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下局部注射甲氨蝶呤對孕囊型子宮瘢痕妊娠具有良好的療效。

妊娠，異位；剖宮產(chǎn)術(shù)后；瘢痕；超聲檢查；甲氨蝶呤

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊的異位妊娠，指剖宮產(chǎn)術(shù)后受精卵種植于子宮下段瘢痕處。此處肌層薄，周圍血供豐富，流產(chǎn)時常出現(xiàn)難以控制的大出血。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢?，F(xiàn)回顧性分析我院2009年2月至2014年2月收治的20例孕囊型CSP患者的臨床資料，以探討超聲引導(dǎo)下局部注射甲氨蝶呤治療該病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料20例中，年齡21～38歲，平均（28.6 ±2.2）歲；孕周6～10周，平均（8.2±1.6）周，孕產(chǎn)次1～6次，剖宮產(chǎn)史1～2次，距上次剖宮產(chǎn)時間為6個月～8年。均有陰道出血，7例伴不同程度的下腹部疼痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)及肝腎功能檢查均正常；無腹腔內(nèi)出血；陰道超聲檢查可見剖宮產(chǎn)瘢痕處有妊娠囊，血β-HCG＜5 000 U/L；無甲氨蝶呤及米非司酮用藥禁忌。

1.2 儀器與方法使用GE Voluson E6彩色超聲診斷儀，Philips超凡彩色超聲診斷儀，均配陰道超聲探頭，頻率5～9 MHz，配專用穿刺導(dǎo)向器，穿刺針18～21 G。穿刺前常規(guī)檢查白帶、血尿常規(guī)、肝腎功、凝血功能等無異常，患者取仰臥位或膀胱截石位，常規(guī)消毒后，局部浸潤麻醉，把裝有穿刺架的陰道探頭緩慢送入前穹窿或后穹窿處，盡量選擇距穿刺包塊近的方向，用18～21 G的PTC針沿穿刺引導(dǎo)線刺入瘢痕妊娠孕囊內(nèi)（圖1a），盡量抽吸囊液后將甲氨蝶呤50 mg溶于2 mL生理鹽水，注入孕囊內(nèi)（圖1b），退針。注藥后嚴密觀察30 min，注意觀察患者生命體征變化和有無腹痛、發(fā)熱、陰道出血等情況，同時口服米非司酮50 mg，2次/d，連服3 d。于術(shù)后3、7 d復(fù)查，后每周監(jiān)測血β-HCG的變化情況，并行陰道彩色超聲檢查了解孕囊的大小及瘢痕處血流RI變化情況，或根據(jù)病情變化隨時復(fù)查。當(dāng)子宮局部血流明顯減少及血β-HCG＜100 U/L，根據(jù)血β-HCG下降速率，超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)［1］。囑患者治療期間臥床休息，術(shù)后絕對臥床休息至少1周，盡量減少用力，防止腹壓增加，包塊破裂出血。

1.3 成功標(biāo)準(zhǔn)［2］癥狀完全消失，血β-HCG逐漸下降至正常，包塊明顯縮小或消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血β-HCG水平、妊娠孕囊大小、孕囊外緣距漿膜層厚度比較20例治療成功18例，失敗2例。治療后血β-HCG水平較治療前明顯下降，妊娠孕囊大小較治療前縮小，孕囊外緣距漿膜層厚度較治療前增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 治療前后血β-HCG水平、妊娠孕囊大小、孕囊外緣距漿膜層厚度比較（±s，n=18）

表1 治療前后血β-HCG水平、妊娠孕囊大小、孕囊外緣距漿膜層厚度比較（±s，n=18）

孕囊外緣距漿膜層厚度（l/mm）治療前2900.54±514.323.02±1.152.05±0.26治療后3 d1440.62±230.152.96±0.872.45±0.53治療后7 d854.73±275.46 2.18±0.723.52±0.65治療后30 d10.48±9.96 1.23±0.586.22±0.84組別血β-HCG水平（U/L）妊娠孕囊大?。╠/cm）

2.2 治療成功率20例一次治療成功17例，1例2次治療成功，治療總成功率90%。治療成功者（包括一次及2次治療），治療3 d后血β-HCG下降至（1 440.62±230.15）U/L。成功治愈的18例中，8例當(dāng)子宮局部血流明顯減少、血β-HCG下降后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，無不良反應(yīng)及子宮大出血發(fā)生。2例注藥后于次日出現(xiàn)包塊增大，陰道流血量增多，血β-HCG升高，提示治療失敗，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2.3 不良反應(yīng)20例治療后出現(xiàn)腹痛1例，發(fā)熱1例，陰道流血2例。

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)病率呈上升趨勢。CSP是一種高度危險的異位妊娠，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂大出血，甚至引起死亡。CSP一經(jīng)確診應(yīng)盡早終止妊娠，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，無論是藥物、手術(shù)、介入還是聯(lián)合治療［3］，目的都是為殺死胚胎，降低絨毛活性，排出組織物，減少出血，保留生育能力。本組20例經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下PTC針成功刺入孕囊內(nèi)，盡可能吸凈胚芽的內(nèi)環(huán)境，促使胚芽死亡，同時減少孕囊張力，防止注藥后破裂，再注入甲氨蝶呤50 mg加速胚胎死亡，口服米非司酮，效果更好［4］。當(dāng)子宮局部血流明顯減少及血β-HCG＜100 U/L時，對孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度＞6 mm，彩色超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)，極大地提高了治愈率，且縮短了患者復(fù)查等待的時間。

本組2例失敗及1例2次治療患者治療前孕囊大小均＞3 cm，且血β-HCG在本組中相對較高，筆者分析失敗原因與孕囊偏大、血β-HCG過高有一定關(guān)系，因本組病例量小，尚需大樣本研究觀察。不過選擇包塊相對較小，血β-HCG偏低者，療效較好且成功率高［5］。成功穿刺且足量給藥也是治療成功的必要條件，安全可行的前提下選擇距陰道壁最近最短距離，前位子宮較易穿刺成功，后位子宮需由助手經(jīng)腹加壓，子宮前傾，固定包塊，盡可能讓PTC針穿過陰道壁后快速穿入孕囊內(nèi)，有文獻［6］報道將針直接刺入心管搏動處，實際操作有一定難度。同時甲氨蝶呤已成為治療瘢痕妊娠的常用藥且療效肯定。曾玲［7］認為，甲氨蝶呤50 mg包塊內(nèi)局部注射治療CSP療效顯著，不良反應(yīng)小，本研究結(jié)果與其相符。傳統(tǒng)方法為全身用藥，藥物需經(jīng)肝腎代謝，不良反應(yīng)大。將甲氨蝶呤直接注入孕囊內(nèi)，藥物濃度高，加上液壓的機械作用，藥物能有效滲入滋養(yǎng)細胞間，干擾胚胎發(fā)育，從而殺死胚胎組織。

隨著超聲引導(dǎo)下介入治療的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射治療孕囊型CSP定位準(zhǔn)確、微創(chuàng)，不良反應(yīng)小，成功率高，安全可行，值得臨床推廣。

圖1 女，27歲圖1a穿刺針刺入子宮瘢痕妊娠孕囊內(nèi)圖1b子宮瘢痕妊娠孕囊內(nèi)注入甲氨蝶呤

［1］范麗，黃光榮.孕囊型子宮瘢痕妊娠治療方法的探討［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（5）：392-394.

［2］謝小琴，李英，江小萍.超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（26）：53-55.

［3］楊小蕓，劉興會.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：584-586.

［4］李丹.經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（20）：128-129.

［5］劉艷，王繼學(xué)，周立恒.B型超聲引導(dǎo)下靶向注射甲氨蝶呤治療瘢痕妊娠的臨床觀察［J］.臨床合理用藥，2015，8（12A）：90-91.

［6］陳玉清，常亞杰，馮麗萍.子宮切口瘢痕妊娠治療策略分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（18）：3383-3385.

［7］曾玲.甲氨蝶呤不同途徑給藥聯(lián)合米非司酮對剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（3）：33-34.

2016-04-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.036

羅永科，E-mail：luoyongke019@163.com。