應用CBCT圖像引導研究NPC兩種體位固定方式擺位誤差的比較分析

王仁江 金 誠 蔡栩如

鼻咽癌（NPC）是耳鼻喉科最常見的惡性腫瘤之一。有文獻報道［1］，NPC需進行個體化的治療，＞85%患者屬于低、中分化鱗癌，對射線敏感，放射治療的效果好，對高分化的患者，可在放療的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療和化學藥物治療，放射治療是NPC患者治療的主要手段。有文獻報道［2］，目前臨床主要采用千伏級錐形束CT（CBCT）圖像引導下進行強調(diào)放射治療（IMRT），且患者不同的放射固定方式可對放射擺位誤差產(chǎn)生影響，進而影響放射治療的效果。本研究作者通過設(shè)計A、B組，分別對患者行兩種不同方式固定，旨在探究NPC患者應用CBCT圖像引導下放射治療兩種體位固定方式擺位誤差的差異，為臨床放射治療精度的提高提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2015年3月至2016年9月行放射治療的NPC患者112例，按照隨機數(shù)字法，平均分為A、B兩組，每組各56例。A組中男30例，女26例；平均年齡（51.63±7.89）歲；低分化鱗癌患者29例，中分化鱗癌患者27例；平均BMI指數(shù)（21.37±1.32）。B組中男31例，女25例；平均年齡（52.87±8.14）歲；低分化鱗癌患者28例，中分化鱗癌患者28例；平均BMI指數(shù)（21.43±1.28）。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分化程度、BMI指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準［3］：（1）術(shù)前行鼻咽鏡檢查可見有增生，病理學活檢確診為NPC者。（2）惡性腫瘤類型為低、中分化鱗癌，并選擇IMRT放射治療者。（3）TNM臨床病理分期為M0，無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。（4）無合并嚴重的肝臟、腎臟、肺等實質(zhì)性臟器組織疾病，心腦血管指標檢查正常者。（5）對本研究內(nèi)容知情，均自愿參加并簽署知情同意書者。排除標準［4］：（1）Karnofsky評分 ＜70分，Zubrod-ECOG-WHO評分 ＜2分的患者。（2）有鄰近或遠處器官、組織或淋巴結(jié)侵襲的患者。（3）惡性腫瘤類型為高分化鱗癌的患者。（4）有艾滋病、結(jié)核病等傳染性疾病的患者。（5）嚴重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)惡性腫瘤的患者。（6）一年內(nèi)有過放射治療的患者。

1.2 方法 （1）頭頸肩熱塑膜聯(lián)合頭枕固定：囑B組患者放輕松，將頭頸肩板平放后輔助患者平躺于體板上，并多次檢查頭頸肩板是否水平以及穩(wěn)定。對患者的頭頸度和舒適度進行評估，而后為其選擇合適的頭枕，并在CBCT圖像引導下調(diào)節(jié)患者體位至水平，待熱塑膜固定。將頭頸肩熱塑膜置于70℃恒溫箱中加熱10min后取出，在熱塑膜未冷卻前調(diào)整其適應患者的頭頸肩部形狀，調(diào)整后冷卻20min至熱塑膜定型。將固定后的熱塑膜進行標記，在底部注明患者的ID號、姓名以及型號，并在正中部以及左、右側(cè)標記出激光定位中點。（2）頭頸肩熱塑膜聯(lián)合真空墊固定法：將頭頸肩板平放后輔助A組患者平躺于體板上，囑患者放輕松并多次檢查頭頸肩板是否水平以及穩(wěn)定。根據(jù)患者頭頸度和舒適度大小確定合適的真空墊型號，并在CBCT圖像引導下調(diào)節(jié)患者體位至水平，待熱塑膜固定。將頭頸肩熱塑膜置于70℃恒溫箱中加熱10min后取出，在熱塑膜未冷卻前調(diào)整其適應患者的頭頸肩部形狀，調(diào)整后冷卻20min至熱塑膜定型。除在熱塑膜底部進行ID號、姓名以及型號的標記之外，須在真空墊與患者上肢分別劃線標記，防止在受照過程中發(fā)生移位，進而確保了擺位復性。

1.3 觀察指標 兩組患者在三個維度擺位和旋轉(zhuǎn)的相對誤差和絕對誤差的比較；分析兩組患者在4周內(nèi)X軸上的擺位誤差與時間的關(guān)系。

1.4 療效標準 根據(jù)患者臨床癥狀、體征改善程度以及輔助檢查結(jié)果將患者治療的療效分為：（1）完全緩解（CR）：經(jīng)過治療后原有的臨床癥狀和體征完全消失，鼻咽鏡和鼻咽CT檢查顯示患者原腫瘤組織完全消失。（2）部分緩解（PR）：患者原有的臨床癥狀、體征有明顯緩解，鼻咽鏡和鼻咽CT檢查顯示患者原腫瘤直徑縮小程度＞50%。（3）疾病穩(wěn)定（SD）：原有的臨床癥狀和體征未得到緩解或輕微改善，鼻咽鏡和鼻咽CT檢查顯示患者原腫瘤直徑縮小程度＜50%，原腫瘤直徑擴大程度＜25%。（4）疾病進展（PD）：原有的臨床癥狀和體征未好轉(zhuǎn)或加重，鼻咽鏡和鼻咽CT檢查顯示患者原腫瘤直徑擴大程度＞25%?？傆行?（完全緩解率+部分緩解率）×100.0%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在三個維度擺位和旋轉(zhuǎn)的相對誤差和絕對誤差的比較 見表1。

表1 兩組患者在三個維度擺位和旋轉(zhuǎn)的擺位誤差的比較（

表1 兩組患者在三個維度擺位和旋轉(zhuǎn)的擺位誤差的比較（

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2.2 分析兩組患者在4周內(nèi)X軸上的擺位誤差與時間的關(guān)系 見表2。

表2 兩組患者在4周內(nèi)X軸上的擺位誤差［mm，（］

表2 兩組患者在4周內(nèi)X軸上的擺位誤差［mm，（］

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2.3 兩組患者治療結(jié)果 見表3。

表3 兩組患者的治療總有效率比較［n（%）］

3 討論

CBCT是一種廣泛應用于頭顱部位的影像學檢查手段，與傳統(tǒng)的CT不同，CBCT可通過二維面狀探測器搜集二維數(shù)據(jù)后進行三維重建進而得到準確三維圖像。且CBCT的射線量更低，各軸向位的圖像分辨率更高，現(xiàn)已廣泛應用于NPC患者的放療中。有文獻報道，放射治療過程中患者體位移動達3mm，其放射治療效果將降低3.3%；患者體位移動達5mm，其放射治療效果將降低18.4%；患者體位移動達6mm，其放射治療效果將降低33.1%；應用CBCT圖像引導進行放射治療，可以更準確地判斷患者在放射治療過程中的擺位誤差，判斷不同體位固定方式對擺位誤差的影響［5-6］。目前NPC患者放射治療主要采取頭頸肩熱塑膜固定、真空氣墊固定和傳統(tǒng)頭枕固定。由于傳統(tǒng)的頭頸肩熱塑膜固定的擺位誤差較大，現(xiàn)廣泛應用的方法為在頭頸肩熱塑膜固定基礎(chǔ)上聯(lián)合真空氣墊固定或傳統(tǒng)頭枕固定。真空氣墊固定是采用真空氣墊進患者頭部進行固定，其優(yōu)勢在于能根據(jù)患者的頭顱形狀將真空墊抽真空進而固定患者的頭部。此種方法可以極大程度上填補患者頭顱部受力面積，緩解患者的強迫體位感，使患者主觀上減少對體位的改變進而解決射線的照射偏移問題。有研究表明［7-8］，頭頸肩熱塑膜聯(lián)合真空氣墊固定在放射患者的三個維度照射上，對X軸平面的移動導致的擺位誤差減少最顯著。但在放射治療過程中患者的身體質(zhì)量會逐漸下降，組合固定的形變量會逐漸變小，誤差將會逐漸增加。

本研究中作者通過設(shè)計A、B組，分別對患者使用頭頸肩熱塑膜聯(lián)合真空氣墊固定和頭頸肩熱塑膜聯(lián)合頭枕固定，旨在探析CBCT圖像引導下兩種不同體位固定方式對放射擺位誤差誤差的影響。研究結(jié)果顯示，A組患者在X、Y、Z三個維度上的擺位誤差顯著小于對照組，旋轉(zhuǎn)誤差顯著高于對照組；隨著時間的進展，X軸平面上的擺位誤差逐漸增大；且A組患者的治療總有效率更高。

綜上所述，NPC放射治療過程中，頭頸肩熱塑膜聯(lián)合真空氣墊固定能顯著降低擺位誤差，提高患者治療效果，但旋轉(zhuǎn)誤差會增大，且隨著患者體質(zhì)減輕其擺位誤差會逐漸增大，可在臨床放療過程中參考使用。

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［5］ Runxiao L,Aikun W,Xiaomei F,et al．SU-E-J-88: the study of setup error measured by CBCT in postoperative radiotherapy for cervical carcinoma．Medical Physics,2015,42(6)．

［6］ 李明,修霞,王嬋,等．圖像引導調(diào)強放療擺位誤差對老年前列腺癌患者受照劑量的影響．中華老年醫(yī)學雜志,2015,34(10):1107-1110．

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