結(jié)腸鏡下息肉高頻電切術(shù)并發(fā)腸穿孔的原因分析與對(duì)策

曹泮懸 周繼勇 沈永洲*

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）自問世以來，已逐漸發(fā)展成為一項(xiàng)成熟的內(nèi)鏡診斷與治療技術(shù)，目前已被廣泛應(yīng)用于消化道黏膜病變的診斷與治療［1］。結(jié)腸鏡檢查及腸鏡下息肉高頻電切是一種侵入性的操作［2-3］，腸穿孔是一種常見而又比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，積極預(yù)防腸穿孔的發(fā)生，以及出現(xiàn)腸穿孔后進(jìn)行規(guī)范有效的治療顯得尤為重要。自2007年開始，對(duì)全市40～74歲目標(biāo)人群開展大腸癌早診早治篩查工作，本院承擔(dān)項(xiàng)目實(shí)施工作任務(wù)，隨著篩查工作的開展，結(jié)腸息肉病例明顯增多，現(xiàn)將本院近10年來腸鏡下息肉電切術(shù)并發(fā)腸穿孔病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 資料來源 2007年7月至2016年6月期間大腸癌早診早治篩查項(xiàng)目纖維結(jié)腸鏡下腸息肉摘除病例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢問有無便秘、糖尿病、高血壓、服用阿斯匹林或其它抗凝藥物等重要病史；常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血全套、肝腎功能、心電圖、X線胸片等輔助檢查。參照術(shù)前腸鏡檢查報(bào)告、入院輔助檢查結(jié)果，嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證及禁忌證。術(shù)前采用硫酸鎂、聚乙二醇散等腸道清潔用藥，排便4～6次至清水樣即可。根據(jù)腸息肉大小、形態(tài)、數(shù)目、分布位置、有蒂或無蒂以及息肉旁腸黏膜表現(xiàn)，初步判斷結(jié)腸息肉的良、惡性，治療的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)大小。治療前30min，對(duì)精神高度緊張患者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及胃腸道解痙劑。術(shù)前知情談話，詳細(xì)交待術(shù)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，患者及其家屬簽字同意。

1.3 儀器設(shè)備 奧林巴斯電子腸鏡（CF-VI）、富士能電子腸鏡（EC-450WM-5）、奧林巴斯PSD-20型高頻電發(fā)生器、海博刀系統(tǒng)、圈套器、熱活檢鉗、奧林巴斯施夾器、奧林巴斯鈦夾等。

1.4 方法 術(shù)前準(zhǔn)備工作完畢后，循腔進(jìn)鏡找到需要切除的息肉，如果是腸多發(fā)性息肉病例，則需進(jìn)鏡至最近端息肉位置，遵循結(jié)腸近端優(yōu)先，逐枚切除息肉，取出標(biāo)本并標(biāo)記腸段位置送檢。根據(jù)每枚息肉的大小、形態(tài)、分布、有蒂或無蒂等不同情況，選擇性采用圈套切除、尼龍圈套、熱活檢鉗摘除或活檢鉗咬除術(shù)。結(jié)腸息肉切除后，均應(yīng)觀察息肉切除是否完整，創(chuàng)面的大小、深度、有無活動(dòng)性出血，創(chuàng)面是否需要鈦夾縫合，治療完成后盡量抽出腸腔殘留的氣體、液體，以降低腸腔內(nèi)的壓力。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 腸鏡下高頻電切腸息肉5523例，發(fā)生腸穿孔12例，發(fā)生率為0.22%，其中男7例，女5例；年齡44～70歲，平均年齡60.2歲。術(shù)中出現(xiàn)穿孔1例，術(shù)后遲發(fā)性穿孔11例。各年齡組息肉電切及腸穿孔分布情況，見表1。

表1 5323例結(jié)腸鏡下高頻電切息肉并發(fā)腸穿孔病例年齡分布及發(fā)生率

2.2 病例特征 見表2。

表2 12例結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下高頻電切并發(fā)腸穿孔患者特征分析

2.3 臨床表現(xiàn) （1）腸息肉高頻電切治療在纖維結(jié)腸鏡下進(jìn)行，腸穿孔患者出現(xiàn)突發(fā)性的劇烈腹痛、腹脹，腸穿孔較大時(shí)，腸鏡下視野可見腸外明顯大網(wǎng)膜、腸脂垂或其它腹內(nèi)臟器。（2）遲發(fā)性腸穿孔，主要表現(xiàn)為明顯加重的腹痛、腹脹、體溫升高、心率加快、呼吸急促等癥狀；體格檢查可見全腹肌緊張、腸鳴音消失、穿孔處明顯壓痛。（3）無痛腸鏡下進(jìn)行息肉高頻電切，因麻醉作用而無明顯腹痛反應(yīng)，小的治療性穿孔比較難以發(fā)現(xiàn)，除非術(shù)中可見明顯腸穿孔潰口或腸外物，但麻醉復(fù)蘇后會(huì)立即出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹、心率加快、呼吸急促等癥狀。

2.4 輔助診斷 腸鏡下結(jié)腸息肉電切治療術(shù)后發(fā)生腸穿孔，根據(jù)病史、癥狀體征、X線檢查、腹部超聲檢查、CT等檢查，較易診斷。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高；立位腹部X線平片提示膈下見游離氣體；腹部彩超或CT提示腹腔或盆腔積液、積氣等。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，一般容易確定診斷。

2.5 治療措施 治療方式根據(jù)穿孔范圍大小、污染情況、臨床表現(xiàn)、體格檢查結(jié)果等指標(biāo)，進(jìn)行綜合判斷與評(píng)估，分別采取不同治療措施，其中：保守治療5例、腹腔鏡下縫合修補(bǔ)2例、雙鏡聯(lián)合下縫合修補(bǔ)1例，腸鏡下鈦夾縫合修補(bǔ)1例，開腹修補(bǔ)3例。12例并發(fā)腸穿孔患者全部成功治愈，無死亡病例。

3 討論

腸鏡下息肉電切治療應(yīng)用范圍越來越廣，長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明：高頻電凝及圈套切除息肉是目前最可靠的治療方法，深受醫(yī)生和患者的歡迎，但是，在腸鏡下結(jié)腸息肉電切治療術(shù)后并發(fā)癥可能是致命的［4］。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腸穿孔發(fā)生率為 0.07%～2.14%［5～7］。本資料腸鏡下高頻電切息肉5523例，并發(fā)腸穿孔12例，發(fā)生率為0.22%，發(fā)生率控制在較低范圍內(nèi)。隨著腸鏡下高頻電切息肉技術(shù)廣泛應(yīng)用，操作技術(shù)的熟練，腸穿孔發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)；腸穿孔發(fā)生后及時(shí)、快速、準(zhǔn)確處理，處理方法多樣化、微創(chuàng)化，使患者痛苦減少，恢復(fù)加快，使并發(fā)癥造成的危害降低至最低限度，盡可能減少腸穿孔的發(fā)生概率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前充分準(zhǔn)備：常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、出凝血檢查全套、肝腎功能、血糖、血壓及心電圖；重點(diǎn)了解患者有無便秘、高血壓、糖尿病、血友病、腹部手術(shù)史，是否長(zhǎng)期服用激素或阿斯匹林等禁忌藥物，嚴(yán)格掌握電切治療的適應(yīng)證、禁忌證；針對(duì)不同患者，選擇恰當(dāng)?shù)那鍧嵞c道方式，確保腸道準(zhǔn)備優(yōu)良。（2）對(duì)患者情況進(jìn)行全面評(píng)估，包括術(shù)前仔細(xì)閱讀患者的腸鏡檢查資料，根據(jù)結(jié)腸息肉的大小、數(shù)量及大致腸道位置，制定腸鏡下息肉高頻電切手術(shù)的方案；術(shù)中根據(jù)息肉不同位置、形態(tài)、大小、是否有蒂及蒂部粗細(xì)，逐次調(diào)整好電凝或電切的功率。（3）電切治療時(shí)，對(duì)于較大且扁平型息肉，先行基底部注射生理鹽水，隆起征陽性者再行圈套電切手術(shù)；對(duì)于息肉較大、基底較寬病例，如果一次性圈套電切組織過多，由于電切創(chuàng)面過大、電凝過度、過深而導(dǎo)致腸穿孔的發(fā)生［8］，故可采用分次圈套電切。（4）治療性腸穿孔主要是由于治療電切創(chuàng)面過深，本院有3例腸穿孔在使用熱活檢治療直徑僅約0.5cm較小息肉時(shí)發(fā)生，原因即在高頻電切時(shí)，隨著充電時(shí)間的延長(zhǎng)不能及時(shí)將息肉與腸壁分離，從而導(dǎo)致息肉充血時(shí)間過長(zhǎng)，電流的傳導(dǎo)作用使電切過深而導(dǎo)致腸穿孔的發(fā)生。對(duì)于較小息肉，使用熱活檢鉗咬切時(shí)，咬切組織不能過多，應(yīng)稍提起，如果切除結(jié)腸息肉周邊已發(fā)白或呈焦痂狀物仍不能與腸壁分離，則不可再繼續(xù)電切或暴力撕扯，而應(yīng)及時(shí)調(diào)整咬合組織及相應(yīng)位置或更換圈套器方法進(jìn)行切除。（5）電切治療時(shí)，要確保息肉暴露良好，術(shù)中暴露欠佳時(shí)，可試著變換體位，若息肉周圍較多積液，需予以吸凈。息肉咬合或圈套成功后，應(yīng)稍提起蒂部呈隆起狀，適當(dāng)腸腔充氣，確保足夠的空間防止電切息肉的頭部與對(duì)側(cè)腸壁接觸，引起周圍正常組織灼傷而息肉根部血管因電流減小而致凝固不全引起術(shù)中、術(shù)后大出血的發(fā)生。（6）術(shù)者與助手須技術(shù)嫻熟，動(dòng)作輕柔，密切合作，尤其是圈套電切治療時(shí)，助手在收緊圈套時(shí)，應(yīng)根據(jù)息肉的大小保持適中的張力，邊切邊收緊，過快、過緊則可能由于凝固不全而引起術(shù)中、術(shù)后大出血的發(fā)生，但過松、過慢又可能導(dǎo)致電切過深、周圍組織灼傷范圍太大而導(dǎo)致腸穿孔的發(fā)生。（7）術(shù)中對(duì)于創(chuàng)面較大且較深的息肉電切創(chuàng)面，熟練行鈦夾縫合是預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性腸穿孔的關(guān)鍵。（8）結(jié)腸多發(fā)性息肉，應(yīng)權(quán)衡患者的一般情況、息肉的部位分布、大小及數(shù)目，尤其是息肉較大又相鄰，必要時(shí)采取分期、分批切除，因?yàn)橄⑷庠酱蟆⒃蕉鄤t腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)越大。（9）對(duì)于結(jié)腸息肉較大或較多患者，建議住院治療，有利于觀察病情，并予以抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，防止因創(chuàng)面感染或進(jìn)食過多而導(dǎo)致腸穿孔的發(fā)生。（10）術(shù)后加強(qiáng)宣教，注意休息、飲食宜清淡且少量多次，如果出現(xiàn)明顯腹痛、腹脹、不明原因發(fā)熱或白細(xì)胞升高，應(yīng)引起高度重視，必要時(shí)進(jìn)一步檢查，盡快明確診斷。

在實(shí)際臨床工作中，如果患者腹痛較輕，生命體征比較穩(wěn)定，腹肌緊張或壓痛點(diǎn)比較局限，腸道準(zhǔn)備較好、術(shù)后未進(jìn)食或進(jìn)食不多者，可采用禁食、胃腸減壓，加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)充水電解質(zhì)等保守治療，成功幾率較大；如果患者保守治療觀察期間病情未緩解或逐漸加重，則需重新評(píng)估并制定新的治療方案；如果患者腹痛加重、體溫升高、心率加快，是感染中毒性休克的前兆，必須引起高度重視，在抗休克的同時(shí)，積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)干預(yù)。手術(shù)治療主要包括腹腔污染的沖洗、腸道潰口的修補(bǔ)縫合及腹腔引流術(shù)；如果腸穿孔過大，其周圍腸壁水腫嚴(yán)重，腹腔重度污染，可考慮行穿孔腸段造瘺或結(jié)腸近端造瘺術(shù)。腸穿孔治療的手術(shù)方式有開腹手術(shù)、內(nèi)鏡、腔鏡或雙鏡聯(lián)合等方法，具體的選擇應(yīng)結(jié)合腸穿孔患者的具體情況、術(shù)者各種技術(shù)的熟練程度而定。內(nèi)鏡或腔鏡下行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，無明顯手術(shù)瘢痕，術(shù)后恢復(fù)較快是其顯著的優(yōu)點(diǎn)；如果病情復(fù)雜、危重的情況下，果斷開腹手術(shù)仍然是非常必要的。

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