醫(yī)院“解放”運(yùn)動(dòng)：從薪酬改革談起

編輯整理/本刊記者 徐潔

胡丹國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員

劉晶大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長

喬森濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院副院長

劉衛(wèi)東上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院院長

葛建一蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長

只有捋順“經(jīng)濟(jì)命脈”，醫(yī)院才能獲得真正“解放”；但“經(jīng)濟(jì)命脈”捋順背后，還須超越制度“鐐銬”，實(shí)現(xiàn)一連串人、財(cái)、院價(jià)值、關(guān)系的重新定位與平衡。

中國目前似乎掉進(jìn)一個(gè)說不通的“醫(yī)療怪圈”——一方面，群眾不停地抱怨看病貴，另一方面，每年因收入低而辭職的醫(yī)生比例卻不斷攀升，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，薪酬待遇現(xiàn)已成為醫(yī)務(wù)人員離職的主要原因，北京地區(qū)醫(yī)師因此離職的比例甚至高達(dá)55%。

同時(shí)，“醫(yī)療怪圈”還在招致行業(yè)的整體扭曲，醫(yī)生收入低——于是滋生了行業(yè)內(nèi)的各種灰色收入：紅包、回扣；醫(yī)院為增加收入，開始選擇性提供服務(wù)，根據(jù)利潤率調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量，增加高利潤率服務(wù)，“比如兒科收入低、成本高、風(fēng)險(xiǎn)高，所以減少提供。很多醫(yī)院兒科本來很健全，最后縮減到?jīng)]有?！?北京市衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)副主任鐘東波曾毫不留情地指出。

此外，該狀態(tài)下衍生的“過度醫(yī)療”也不容忽視，大處方、貴重藥、濫檢查，看病豈能便宜？在這樣的醫(yī)療環(huán)境下，患者對(duì)醫(yī)生的不信任更容易被放大，醫(yī)患矛盾日益加重。

因此，“醫(yī)療怪圈”出口在哪，醫(yī)院如何取得“解放運(yùn)動(dòng)”的勝利，11月5日，在第十一屆中國醫(yī)院院長年會(huì)“尖峰對(duì)話：薪酬改革風(fēng)向標(biāo)”分論壇上，多位醫(yī)界專家一致認(rèn)為“薪”時(shí)代下，“怪圈”破題方法有三。

價(jià)格體現(xiàn)價(jià)值，推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革

“多少院長，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)拼命工作，創(chuàng)造了一些經(jīng)濟(jì)價(jià)值，日常支出之余醫(yī)院賬面還僥幸留了一點(diǎn)余額，但卻不能發(fā)放到個(gè)人？”

“多少醫(yī)院，國家財(cái)政補(bǔ)助能100%到位？甚至90%到位？”

國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員胡丹從中國公立醫(yī)院“薪”路歷程講起，指出現(xiàn)行崗位績效工資制度實(shí)際面臨很大挑戰(zhàn)。

“直到現(xiàn)在，我們醫(yī)務(wù)工作者能拿到的最高醫(yī)療津貼為1979年一類標(biāo)準(zhǔn)——13～15元/月；護(hù)理津貼，1985年標(biāo)準(zhǔn)——20年工作年限：10元/月?！?/p>

“無法體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn)，難以反映知識(shí)價(jià)值，低基本、低津貼、低人員支出比例的不合理結(jié)構(gòu)——如何滿足群眾日益增長的幸福生活需求？”

但可喜的是——

繼2016年在世界衛(wèi)生和健康大會(huì)上，習(xí)近平總書記提出重要的“兩個(gè)允許”后，到2017年1月《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》下發(fā)，再到7月底國家衛(wèi)生計(jì)生委專家組把全國31個(gè)省區(qū)市的試點(diǎn)督導(dǎo)結(jié)束——“中國拿手術(shù)刀的醫(yī)生終于有機(jī)會(huì)要比拿剃頭刀的工資高了”，胡丹欣喜道。

“結(jié)構(gòu)優(yōu)化，水平整體提高，主要負(fù)責(zé)人薪酬制度改革，完善內(nèi)部分配，健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制，改革薪酬經(jīng)費(fèi)來源”，是這次公立醫(yī)院薪酬制度改革關(guān)注的六大要點(diǎn)，胡丹提示。

在薪酬結(jié)構(gòu)優(yōu)化方面，比如重慶做法——胡丹回憶，當(dāng)時(shí)全國薪酬制度改革試點(diǎn)督導(dǎo)過程中重慶舉措給人印象深刻——“動(dòng)態(tài)部分叫做‘超績效’。那么‘基礎(chǔ)績效’和‘超績效’如何劃分？他們提取15%的事業(yè)發(fā)展基金，其中40%～85%可用于再分配?！绷硗?，云南、江蘇、新疆等地績效工資可根據(jù)實(shí)際情況需要設(shè)置不同項(xiàng)目的做法也值得借鑒。

再如提高薪酬水平，“雖然‘十號(hào)文’各省份有不同的解讀，個(gè)別省份人社部門甚至表示絕對(duì)不能突破1.3-2.5-3，一定要控制，但我們的解讀是突破原有條框限制”。

如，在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上提高公立醫(yī)院總體薪酬水平和績效工資總量，但同時(shí)要考慮不同公立醫(yī)院的差異，如教學(xué)醫(yī)院、重點(diǎn)發(fā)展的醫(yī)院、或者一直以來考評(píng)結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)院，可根據(jù)其工作量、服務(wù)量、公益目標(biāo)、完成情況、成本控制、績效考核等因素，來確定公立醫(yī)院之間不同的薪酬水平。同時(shí)還要輔以動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制激勵(lì)作用。

另外，還應(yīng)重視“十號(hào)文”的第五項(xiàng)——健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制，胡丹亦對(duì)此做了重點(diǎn)解讀。

首先對(duì)醫(yī)院要有整體評(píng)價(jià)；其次對(duì)院長，即醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人要制定具體評(píng)價(jià)方法；再者，醫(yī)院內(nèi)部對(duì)每位醫(yī)生、每個(gè)崗位都要有非常詳細(xì)的從服務(wù)量、工作量、醫(yī)療行為到患者滿意度等方面的評(píng)價(jià)機(jī)制。

胡丹還表示，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)決策機(jī)制的再討論未來將成為公立醫(yī)院薪酬制度改革的關(guān)鍵。

此外，價(jià)格體現(xiàn)價(jià)值要素的工作推進(jìn)方面，相關(guān)研究部門已在遵循相關(guān)理論，通過提取相關(guān)薪酬要素，進(jìn)行崗位價(jià)值評(píng)估，胡丹透露。

“未來每一個(gè)崗位價(jià)值、每個(gè)人均價(jià)值，都可量化?！崩硐氲男匠曛贫?，即在充分考慮培養(yǎng)周期長、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重、技術(shù)難度大的行業(yè)前提下，建立可測(cè)量的要素指標(biāo)，從而根據(jù)這些指標(biāo)確定其薪酬結(jié)構(gòu)及薪酬來源，最后建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，胡丹期待。

精打細(xì)算 開源節(jié)流 完善分配

政策有了，如何在框架下“善舞”，帶領(lǐng)大家把醫(yī)院日子“過好”，成為院長管理智慧的體現(xiàn)。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“大連醫(yī)大附一院”）的經(jīng)驗(yàn)是未雨綢繆、提前布局——早在四年前就預(yù)測(cè)了新一輪醫(yī)改將取消藥品加成的動(dòng)向，從那時(shí)就啟動(dòng)了打造以RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）為核心的薪酬績效考核體系，設(shè)置單獨(dú)績效部，制定6000余項(xiàng)績效測(cè)算，明確224個(gè)核算單元，實(shí)行醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、行政績效獎(jiǎng)金體系全面分離，從而在公平基礎(chǔ)上，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工資收入和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度的平穩(wěn)過渡結(jié)合。

“我們把它叫做‘三位一體’的績效管理模式，它的基本特點(diǎn)是通過工作量績效考核這一基礎(chǔ)和質(zhì)量管理考核的重點(diǎn)，以及干部管理考核的關(guān)鍵，最后形成一個(gè)完整的績效管理體系，來達(dá)到績效管理的目的。” 大連醫(yī)大附一院副院長劉晶向與會(huì)者介紹。

而針對(duì)體系基礎(chǔ)即工作量績效考核的重點(diǎn)思路，劉晶也一并做了自己的經(jīng)驗(yàn)分享——要堅(jiān)持向臨床一線傾斜，向責(zé)任重、風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難的崗位傾斜；兼顧院內(nèi)外平衡，如特殊的弱勢(shì)科室、兒科、中醫(yī)康復(fù)科等科室；以技術(shù)含量、工作量、風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量導(dǎo)向?yàn)樵瓌t向經(jīng)濟(jì)化管理模式轉(zhuǎn)變。

對(duì)此，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“濟(jì)寧一院”）副院長喬森表示認(rèn)同，醫(yī)院“收成”問題，需要先“吃飽”再“吃好”。因此“吃好”有了精細(xì)辦法，但如何“吃飽”尚須探索。

尤其鑒于醫(yī)保資金的有限與醫(yī)學(xué)發(fā)展的無限，喬森提出，內(nèi)部精細(xì)管理僅是部分手段，“吃飽”方面醫(yī)院尚須“自我強(qiáng)大”——例如山東省今年又將18種特藥納入醫(yī)保，在醫(yī)?？傤~不增加的情況下，醫(yī)院一方面要限制規(guī)模經(jīng)濟(jì)，一方面又要提升服務(wù)質(zhì)量，除了勒緊“褲腰帶”，日子還能怎么過？

首先，結(jié)合優(yōu)勢(shì)——濟(jì)寧一院作為省級(jí)七個(gè)重點(diǎn)區(qū)域醫(yī)療中心之一，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生委圍繞該中心定位將其打造成檢驗(yàn)中心、病例中心、影像中心、心電網(wǎng)絡(luò)中心、遠(yuǎn)程會(huì)診中心，因此，濟(jì)寧一院把日子過出“活法兒”的典型舉措即成立醫(yī)聯(lián)體，組建?？坡?lián)盟，多做診療性操作。

“現(xiàn)在我們醫(yī)聯(lián)體心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)共包括濟(jì)寧及周邊地區(qū)132家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前累計(jì)會(huì)診病例39萬例，日均會(huì)診病例平均400人次?！边h(yuǎn)超目前多數(shù)醫(yī)院100例/天的數(shù)字。

其次，降低平均住院日、藥占比、耗占比，提高手術(shù)率、優(yōu)化臨床路徑，抓績效管理——提高手術(shù)率，特別是三四級(jí)的手術(shù)率；成立胸痛、高危孕產(chǎn)婦等代表一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力和水平的急危重癥中心；優(yōu)化臨床路徑，積極開展日間手術(shù)等。

最后，喬森結(jié)合本院改革實(shí)踐亦指出，“內(nèi)外兼修”下，日子目前雖然還不錯(cuò)，但完美績效考核體系仍存不少待完善重點(diǎn)，如最終是否將內(nèi)科系統(tǒng)、影像、檢驗(yàn)等科室融入“結(jié)余”變量，以及日間手術(shù)、ERAS的推動(dòng)對(duì)“點(diǎn)數(shù)”影響如何調(diào)控，甚至總務(wù)、后勤、行管人員績效分配的合理性等，未來還須各方一起實(shí)踐探索交流。

公立醫(yī)院“轉(zhuǎn)身”成為醫(yī)生價(jià)值平臺(tái)

在制度內(nèi)跳舞，永遠(yuǎn)跳不出“基本”。以上海為例，社平工資3萬元，醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平已達(dá)到社平工資3～5倍標(biāo)準(zhǔn)，“只能?；?，不能保發(fā)財(cái)，所以國家制度方面沒什么要改”。

據(jù)此思路，上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院（以下簡稱“浦南醫(yī)院”）院長劉衛(wèi)東提出，不妨嘗試為有能力的專家搭建醫(yī)生集團(tuán)平臺(tái)，使其通過合理合法的手段來滿足“日益增長的美好生活需要”。

首先，院長轉(zhuǎn)變身份：從管理者到服務(wù)者，一并帶動(dòng)醫(yī)生、專家完成從醫(yī)院員工到獨(dú)立法人角色的轉(zhuǎn)變——既調(diào)動(dòng)了員工積極性，又給院長留取了管理空間來鍛造平臺(tái)。

然后完成外部醫(yī)生集團(tuán)平臺(tái)的接入和管理，最后再輔以商業(yè)保險(xiǎn)的“護(hù)航”——通過介紹浦南醫(yī)院從2003年起在該思路下的大膽實(shí)踐：“截至目前，我們共簽約25個(gè)醫(yī)生集團(tuán)團(tuán)隊(duì)，包括非常知名的冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)等。作為一家區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院，浦南醫(yī)院反而在周圍林立的兒童醫(yī)學(xué)中心、仁濟(jì)醫(yī)院、東方醫(yī)院方南院、北院及上海九院中越‘活’越好：2016年上半年，醫(yī)保費(fèi)用幾乎增長了50%，不需要加班費(fèi)、每到放假醫(yī)院所有醫(yī)生都在，醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)大幅提升，專家來做手術(shù)的同時(shí)還愿意幫你培養(yǎng)年輕醫(yī)生……”

劉衛(wèi)東指出，在這樣的平臺(tái)和環(huán)境下，“令人感動(dòng)的醫(yī)療”絕不僅是概念，只是未來還需要全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化管理、廢除醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度及全民醫(yī)保和商保的互助補(bǔ)充等各方努力。

從帶著制度鐐銬增收創(chuàng)效到轉(zhuǎn)變思路，從“人”的價(jià)值角度逆向出發(fā)調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營管理辦法，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長葛建一認(rèn)為浦南醫(yī)院的做法很具啟示性。

從傳統(tǒng)人事管理到現(xiàn)代人力資源管理的變遷，本身就證明人不應(yīng)只是被簡單管理使用、給予勞動(dòng)報(bào)酬的計(jì)價(jià)個(gè)體，而應(yīng)是一種寶貴資源。

在臺(tái)灣，醫(yī)院薪資比例中人事費(fèi)用占比達(dá)到50%～60%，但大陸醫(yī)院該費(fèi)用只占億元薪資的10%，因此，“從現(xiàn)在的10%提高到40%～50%，應(yīng)是我們公立醫(yī)院院長的任務(wù)?！备鸾ㄒ恢赋?。

但在控藥前提下如何提高人員經(jīng)費(fèi)占經(jīng)常性比例的支出，這是難點(diǎn)。

葛建一舉了幾個(gè)例子，“比如我們醫(yī)院，發(fā)獎(jiǎng)金就是劃一條線，醫(yī)生一定是第一位的，就是要最高?！?/p>

臺(tái)灣亦有相關(guān)做法，如有的專家醫(yī)生出門診可以額外計(jì)酬，還設(shè)有可計(jì)件、有封頂?shù)奶岢舍t(yī)師費(fèi)，如手術(shù)強(qiáng)調(diào)操作性則對(duì)應(yīng)服務(wù)點(diǎn)數(shù)可減少，可對(duì)換考核輕熟度；手術(shù)量多，但有幫手則要降一些點(diǎn)數(shù)等。

但重視人的價(jià)值目前在體制層面仍存有待克服的弊端——醫(yī)院管辦不分，用人自主權(quán)得不到解放，院長就無權(quán)根據(jù)一個(gè)人資源價(jià)值的多少給到對(duì)等激勵(lì)報(bào)酬；醫(yī)護(hù)技不分離，則醫(yī)技、醫(yī)生、護(hù)理三方差異對(duì)應(yīng)的實(shí)際貢獻(xiàn)無法剝離，因此實(shí)際成本與風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)間的聯(lián)系將成為管理難題。

但葛建一也提到，對(duì)此，全國有些試點(diǎn)已頗具成效。

例如，日前山東省醫(yī)院從“院長”到“理事長”的轉(zhuǎn)變——他們僅代表舉辦方政府辦醫(yī)院，即商量決策大事情、行使管辦分離權(quán)，而醫(yī)院內(nèi)部則對(duì)所有工作人員實(shí)行競聘上崗，“這是山東省用人方面的改革，真正實(shí)現(xiàn)了自主辦醫(yī)”，值得借鑒。

另一方面，在醫(yī)護(hù)技分離層面，大連醫(yī)大附一院與濟(jì)寧一院均實(shí)踐后感受頗豐。例如，大連醫(yī)科大獨(dú)立的績效獎(jiǎng)金體系將醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、行政全面分離。“醫(yī)生、醫(yī)技和行政獎(jiǎng)金下放到科室，但護(hù)理不是，護(hù)理是垂直式管理?！眲⒕Ы榻B。

每月全院1700名護(hù)士的獎(jiǎng)金全部垂直打包給護(hù)理部，然后護(hù)理部再按照每個(gè)工作量考核單元對(duì)每位護(hù)士進(jìn)行考核?！耙挥欣谧o(hù)理工作的管理，二能充分體現(xiàn)護(hù)理本身的特點(diǎn)和團(tuán)隊(duì)性?！眲⒕Х窒淼?。

由此總結(jié)，醫(yī)院薪酬運(yùn)行架構(gòu)大概與醫(yī)院戰(zhàn)略、定崗定編、結(jié)構(gòu)水平、可變薪金跟福利薪金等關(guān)系密切，葛建一如此分析。

據(jù)此，價(jià)值目標(biāo)也可進(jìn)行細(xì)分，即“工資保障、崗?fù)庋a(bǔ)貼、獎(jiǎng)金激勵(lì)、福利有度”。在此框架下，求變有道，不斷改革推進(jìn)，方能達(dá)到醫(yī)院內(nèi)外績效調(diào)控的平衡統(tǒng)一。