中藥內外兼治急性痛風性關節(jié)炎并高尿酸血癥臨床觀察

張志文，蔡雪，李宇丹*

（南昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院腎內科，江西南昌330003）

中藥內外兼治急性痛風性關節(jié)炎并高尿酸血癥臨床觀察

張志文，蔡雪，李宇丹*

（南昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院腎內科，江西南昌330003）

目的觀察中藥內服、外敷法兼治急性痛風性關節(jié)炎并高尿酸血癥的臨床療效。方法采用數(shù)字表法將急性痛風性關節(jié)炎患者隨機分為觀察組和對照組，兩組患者均給予生活調整、飲食控制及堿化尿液等基礎治療。觀察組在此基礎上加用加味四妙散口服及四黃散加味外敷治療，對照組予口服秋水仙堿及別嘌醇片等西醫(yī)常規(guī)治療。觀察兩組治療前后血尿酸(UA)、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血清C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）變化及關節(jié)紅腫疼痛改善情況，治療觀察2周。結果觀察組總有效率為90.3%，對照組總有效率為74.2%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組治療前后UA比較，治療后均較治療前明顯降低(P＜0.05)；治療后組間比較，觀察組較對照組降低(P＜0.05)；Scr和BUN兩組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組治療前后CRP、ESR比較，治療后均較治療前降低(P＜0.05)；治療后組間比較，觀察組較對照組降低(P＜0.05)。結論中藥內外兼治急性痛風性關節(jié)炎和高尿酸血癥安全有效，并在降低UA、ESR、CRP方面有一定優(yōu)勢。

痛風性關節(jié)炎；高尿酸血癥；四妙散；四黃散

本文引用：張志文，蔡雪，李宇丹.中藥內外兼治急性痛風性關節(jié)炎并高尿酸血癥臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（1）：58-61.

痛風是尿酸鹽沉積性炎性疾病。長期異質性嘌呤代謝活躍可導致高尿酸血癥，或由此引起反復發(fā)作性急性關節(jié)炎、痛風石沉積、痛風石性慢性關節(jié)炎和關節(jié)破壞，或累及腎臟引起慢性間質性腎炎和尿酸結石形成[1]。高尿酸血癥不僅可導致痛風、結石和急慢性腎衰，而且對腎臟和心血管系統(tǒng)有直接損傷作用，是腎臟疾病和心血管疾病的獨立危險因素[2]。痛風后期可致關節(jié)畸形，累及腎臟出現(xiàn)腎功能不全，嚴重者需要借助透析維持生命，給患者帶來了巨大的身心痛苦，也給家庭和社會產(chǎn)生不小的經(jīng)濟負擔。目前西醫(yī)對痛風并無根治措施，且藥物不良反應較多，容易反復，故在病變早期尋求有效的中藥治療方法顯得尤為重要。本科室在臨床上辨證使用中藥湯劑口服及中藥外敷治療痛風急性發(fā)作，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年12月至2014年12月我院腎內科住院的急性痛風性關節(jié)炎和高尿酸血癥患者62例。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組31例，男28例，女性3例，年齡18～69歲，平均年齡(40.0±4.4)歲，病程1～12年，平均(3.1± 0.9)年。對照組31例，男27例，女性4例，年齡20～70歲，平均年齡(40.0±4.7)歲，病程2～11年，平均(3.0±0.7)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準符合1997年美國風濕學會擬定的急性痛風性關節(jié)炎診斷標準[3]以下其中一條：（1）關節(jié)滑囊液中有特異性尿酸鹽結晶；（2）用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶；（3）具備以下12項中6項：①急性關節(jié)炎發(fā)作1次以上；②炎癥反應在1天內達高峰；③單關節(jié)炎發(fā)作；④可見關節(jié)皮膚暗紅色；⑤第1跖趾關節(jié)疼痛腫脹；⑥單側第1跖趾關節(jié)關節(jié)受累；⑦單側跗骨關節(jié)受累；⑧有可疑痛風石；⑨高尿酸血癥；⑩X線證實不對稱關節(jié)腫脹；?X線示骨皮質囊腫不伴骨質侵蝕；?關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)炎微生物培養(yǎng)陰性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準符合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》，臨床表現(xiàn)為濕熱內蘊證者。

1.2.3 其他患者同意治療方案，遵醫(yī)囑服藥，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）年齡＜18歲或＞70歲；（2）合并嚴重心腦血管、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)等疾病者；（3）合并惡性腫瘤、精神障礙不能配合者；（4）對外用藥過敏或過敏體質者。

1.4 治療方法

兩組患者均予生活調整（注意休息，保持理想體重，避免暴食酗酒、受涼受潮、過度疲勞、精神緊張等誘發(fā)因素）、飲食控制（低嘌呤、低熱能膳食，嚴格戒飲各種酒類、葷湯、動物內臟、海鮮及豆制品，多食各種谷類、水果、蔬菜等堿性食物，多飲水，使每日尿量在2 000 mL以上）及口服碳酸氫鈉片2片，1日3次，堿化尿液。

1.4.1 對照組西醫(yī)常規(guī)治療口服秋水仙堿1 mg，隨后0.5 mg/h或1 mg/2 h，直到癥狀緩解，或出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉等不適癥狀；癥狀緩解后調整為0.5 mg每天1～2次，維持3 d停藥；疼痛明顯者加非甾體類抗炎藥止痛，急性期過后予別嘌醇片降尿酸。

1.4.2 觀察組中藥口服自擬加味四妙散：蒼術10 g，黃柏10 g，懷牛膝15 g，薏苡仁15 g，延胡索6 g，澤瀉10 g，萆薢15 g，土茯苓30 g，赤芍10 g，威靈仙12 g，雞血藤15 g。濕甚者，加澤蘭10 g，車前子15 g；熱甚者，加知母10 g，忍冬藤15 g；腫痛較甚者，加秦艽12 g，乳香9 g，沒藥9 g；熱甚傷津者，加生地黃15 g，玄參12 g，麥冬10 g。每日1劑，水煎2次共400 mL，分早、晚2次口服。療程2周。中藥外敷四黃散加味：大黃、黃芩、黃柏、姜黃、白芷、天南星、赤芍、乳香、沒藥等各15 g，將藥物粉碎成極細末，取適量粉末，加少量蜂蜜、陳醋、50%硫酸鎂適量，將藥末調成稀糊狀，按病變大小，將藥膏涂抹在紗布上，再將其外敷在患處，用繃帶包扎固定，每天1次。

兩組均以7 d為1個療程，觀察2個療程后評價療效。

1.5 觀察指標

癥狀、體征、舌苔、脈象；理化指標：血尿酸（UA）、血清C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）；治療期間復查血常規(guī)、肝功能、血脂、心電圖，并詳細記錄不良反應。

1.6 療效觀察

參照國家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]:（1）顯效：臨床癥狀、體征消失，關節(jié)功能基本恢復正常，血尿酸明顯下降，男性降至350 μmol/L以下，女性降至300 μmol/L以下，或血尿酸較治療前下降大于35%，血沉基本恢復至正常水平；（2）有效：臨床癥狀、體征有所好轉，關節(jié)功能有所改善，男性血尿酸降至350～417 μmol/L，女性血尿酸降至300～357 μmol/L，或血尿酸較治療前血尿酸下降≥20%，血沉有所下降；（3）無效：臨床癥狀、體征無明顯變化或加重，血尿酸無下降或下降＜20%，血沉無明顯變化或加重?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為90.3%，對照組總有效率為74.2%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后UA、Scr、BUN比較

兩組治療前后UA比較，治療后均較治療前降低(P＜0.05)；治療后組間比較，觀察組較對照組降低(P＜0.05)。Scr和BUN兩組治療前后差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后腎功能比較(n=31,±s)

表2 兩組治療前后腎功能比較(n=31,±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

項目觀察組對照組治療前治療后治療前治療后UA(umol/L) Scr(umol/L) BUN(mmol/L) 638.5±57.1 101.5±21.3 6.54±1.43 387.2±28.3*#99.6±18.3 5.89±1.12 637.7±56.8 100.9±20.8 6.47±1.39 451.3±33.5* 99.7±18.2 6.34±1.30

2.3 兩組治療前后CRP、ESR比較

兩組治療前后比較，治療后CRP、ESR均較治療前降低(P＜0.05)；治療后組間比較，觀察組較對照組降低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后CRP、ESR比較(n=31,±s)

表3 兩組治療前后CRP、ESR比較(n=31,±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

項目觀察組對照組治療前治療后治療前治療后CRP(mm/h) ESR(mg/L) 33.2±8.6 35.0±10.7 10.9±4.8*#15.5±6.3*#33.0±8.3 34.6±9.9 18.6±7.1* 22.8±8.0*

3 討論

隨著人們生活水平不斷提高，飲食結構發(fā)生變化，痛風的發(fā)病率逐年上升，影響了患者日常生活和工作，已經(jīng)開始受到大家的重視。痛風并發(fā)癥眾多，癥狀可輕可重，有些患者僅表現(xiàn)為為數(shù)不多的急性痛風性關節(jié)炎，有些患者痛風反復發(fā)作，引發(fā)痛風結節(jié)、痛風結石、痛風性腎病，導致關節(jié)變形和腎功能損害。

《格致余論·痛風論》及《類證治裁》中就有“痛風”病名，本病可歸屬于中醫(yī)學之“痹癥”范疇。中醫(yī)學認為本病病因有外因和內因兩個方面。內因為先天不足，正氣虧虛，腠理不密，衛(wèi)外失固；外因為風、寒、濕、熱之邪，乘虛侵襲人體經(jīng)絡、肌肉、筋脈，致氣血運行不暢，不通則痛。此外還有誘因，常為受寒勞累，或飲食不節(jié)、酗酒厚味，或遭受外傷等。本病病位在四肢關節(jié)，與肝、脾、腎相關，常因正氣不足，感受外邪而致病，基本病機為正氣不足，外邪侵襲機體，經(jīng)脈痹阻，不通則痛[5]。

本病急性期多為濕熱(濁毒)蘊結，急則治其標，治以清熱燥濕(泄?jié)峤舛?為主，佐以活血通絡止痛。痛風急性發(fā)作期常表現(xiàn)為濕熱火毒型，治療時宜采用清熱利濕解毒[6]。有研究顯示，濕熱蘊結型血沉水平顯著高于其他證型，提示濕熱蘊結型痛風患者急性關節(jié)炎較重，為痛風急性期常見證型[7]。本研究采用中藥口服和外敷兩種治療方式，其中口服方由四妙散加味，方中蒼術燥濕健脾，黃柏清熱燥濕，懷牛膝補肝腎、活血化瘀、引藥下行，薏苡仁清熱利濕、健脾除痹；萆薢利濕泄?jié)?、祛風除痹，土茯苓解毒除濕、通利關節(jié)，赤芍涼血活血止痛，澤瀉利水滲濕瀉熱，雞血藤補血行血、通經(jīng)活絡，威靈仙祛風濕、通經(jīng)活絡止痛，延胡索活血行氣、散瘀止痛，全方共奏清熱利濕、通絡止痛之效。外敷方由四黃散加味，大黃味苦、性寒，清熱利濕、瀉火解毒消腫，并能逐瘀通經(jīng)，黃芩、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，三黃共奏清熱利濕、瀉火解毒消腫之效，為方中主藥；白芷祛風燥濕、消腫止痛，天南星燥濕化痰、消腫散結，二藥燥濕散結消腫，助主要祛濕消腫止痛；姜黃行氣破瘀、通經(jīng)止痛，乳香、沒藥活血行氣、消腫止痛，赤芍活血祛瘀止痛，上三藥行氣活血、通絡止痛，使氣血運行通暢，通則不通。食醋調和，祛風散瘀、消腫止痛；蜂蜜補中潤燥、止痛、解毒；硫酸鎂可改善局部組織循環(huán)，起到消炎、消腫、止痛的作用，三藥共為調和劑，使中藥粉末調勻成稀糊狀，保護病變部位，促進皮膚黏膜的吸收，充分發(fā)揮藥效。內外兼治，相輔相成，迅速緩解局部炎性反應，達到消腫止痛的目的。有研究證實加味四妙散可顯著改善痛風患者急性關節(jié)炎，可降低血尿酸及C反應蛋白[8]。另有研究顯示四妙散加味治療痛風在改善關節(jié)紅腫熱痛癥狀、降低血尿酸、安全性均明顯優(yōu)于秋水仙堿[9]。四黃散中大黃能降低UA、Scr、BUN，減少尿酸鹽在腎小管中沉積及炎性細胞浸潤等機制達到保護腎功能的作用[10]；能增加纖維蛋白原，降低血管通透性。黃芩具有抗菌抑制炎癥的作用[11]。黃柏、蒼術、萆薢、土茯苓能夠促進尿酸排泄，降低血尿酸[12-14]。

痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期常用的藥物有非甾體類抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質激素，其中秋水仙堿對緩解急性發(fā)作有特效，如在痛風發(fā)作最初幾個小時內即使用，有效率為90%，發(fā)作12～24 h內使用有效率為75%，如超過24 h效果難測[1]。本研究中部分患者痛風急性發(fā)作時間超過12 h，故秋水仙堿治療未獲得滿意療效。秋水仙堿治療劑量與中毒劑量接近，常易出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道不適以及白細胞減少、肝腎功能損害等。另外，長期服用秋水仙堿可引起神經(jīng)病變或肌病，且不能阻止痛風石造成的進行性關節(jié)破壞[2]。本研究中觀察組患者未出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢等不適，對照組中有少數(shù)患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，停藥后緩解。本研究結果表明，采用中藥內服外敷的方法治療急性痛風性關節(jié)炎安全有效，既能緩解關節(jié)紅腫疼痛、活動不利等癥狀，又能明顯降低血尿酸及機體炎性指標，對預防痛風性關節(jié)炎的再次發(fā)作有一定作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療急性痛風性關節(jié)炎的優(yōu)勢。

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（本文編輯 李杰）

Clinical Observation of Combined Internal and External Traditional Chinese Medicine on Treatment of Acute Gouty Arthritis and High Uric Acid Hematic Disease

ZHANG Zhiwen,CAI Xue,LI Yudan*
(Urology Department,Nanchang Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital, Nanchang,Jiangxi 330003,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of combined internal and external traditional Chinese medicine on treatment of acute gouty arthritis and high uric acid hematic disease.MethodsThe patients with acute gouty arthritis were randomly divided into the observation group and control group by using digital table method,which were given life adjustment,diet control and alkalize urine therapy.The obsevation group was treated with oral modified Siwei powder and external modified Sihuang powder.The control group was administrated with oral colchicine and allopurinol tablets.The changes of blood uric acid(UA),serum creatinine(Scr),urea nitrogen(BUN),serum c-reactive protein(CRP)and blood sedimentation (ESR),joint swelling pain improvement were observed in the two groups before and after treatment,treatment for 2 weeks.ResultsThe total effective rate of the observation group was for 90.3%,total effective rate of control group was for 74.2%, the difference was statistically significant(P＜0.05).The UA in the two groups before and after treatment was compared,which was significantly lower after treatment than before treatment(P＜0.05).Comparison between the two groups after treatment,the observation group was lower than the control group(P＜0.05).The Scr and BUN in the two groups before and after treatment had no obvious difference(P＞0.05).The CRP and ESR in the two groups after treatment were significantly lower than that before treatment(P＜0.05).Comparison between groups after treatment,the observation group was reduced significantly than the control group(P＜0.05).ConclusionThe combined internal and external application traditional Chinese medicine is safe and effective in treatment of acute gouty arthritis and high uric acid hematic disease,and shows certain advantages in reducing the UA,ESR and CRP.

gouty arthritis;hyperuricemia;Simiao powder;Sihuang powder

R256.5

B

2015-10-12

張志文，男，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：中醫(yī)藥防治腎臟疾病研究。

*李宇丹，男，主任醫(yī)師，E-mail:monolyd@sohu.com。