切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定修復(fù)腕部舟狀骨新鮮骨折患者的臨床療效

李 卓 沈兆亮 劉亦軍

切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定修復(fù)腕部舟狀骨新鮮骨折患者的臨床療效

李 卓 沈兆亮 劉亦軍

目的 探討切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定修復(fù)腕部舟狀骨新鮮骨折患者的治療效果。方法 選取2013年5月至2016年1月錦州市第二醫(yī)院收治的腕部舟狀骨新鮮骨折患者60例為研究對象，均經(jīng)影像學(xué)檢查并結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等確診，術(shù)前X線片排除舟狀骨塌陷、月骨周圍脫位、骨壞死等改變。60例患者骨折端均出現(xiàn)移位，且均為不穩(wěn)定性骨折。按照患者治療意愿分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者采用切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定進(jìn)行修復(fù)，對照組患者采用手法復(fù)位石膏外固定術(shù)進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后兩組患者均隨訪6個月，采用Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分評價兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組患者的治療優(yōu)良率為93.33％，顯著高于對照組的73.33％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定修復(fù)腕部舟狀骨新鮮骨折療效顯著，治療后優(yōu)良率明顯高于手法復(fù)位石膏外固定術(shù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

切開復(fù)位；空心螺釘內(nèi)固定術(shù)；舟狀骨骨折

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.044

隨著社會生活的快速發(fā)展，外傷等所致腕舟狀骨骨折逐漸增多，占腕骨骨折的50％～80％[1-2]，其中隱匿性舟狀骨骨折占19％[3-4]，臨床容易漏診。約80％的舟狀骨骨折發(fā)生于腰部，由于此部位解剖和血供特點特殊，發(fā)生骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、舟狀骨塌陷、甚至缺血性壞死的概率很高。因此，臨床上對舟狀骨骨折患者多采取手術(shù)治療，部分發(fā)病隱匿的患者也可采用手術(shù)治療。目前，對于應(yīng)采取石膏固定治療腕部舟狀骨新鮮骨折仍然采用內(nèi)固定法，尚無明確定論。部分患者考慮到經(jīng)濟(jì)因素及患者本人對手術(shù)的心理接受度較低，故選用石膏外固定治療；還有患者經(jīng)濟(jì)壓力較小或?qū)κ中g(shù)沒有太大恐懼，多選擇內(nèi)固定治療。本研究就切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定與手法復(fù)位石膏外固定術(shù)修復(fù)腕舟狀骨新鮮骨折患者的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2016年1月于錦州市第二醫(yī)院接受治療的腕部舟狀骨新鮮骨折患者60例為研究對象，均經(jīng)影像學(xué)檢查并結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等確診，術(shù)前X線片檢查排除舟狀骨塌陷、月骨周圍脫位、骨壞死等改變。60例患者骨折端均出現(xiàn)移位，且均為不穩(wěn)定性骨折。按照患者治療意愿分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者采用切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定進(jìn)行修復(fù)，對照組患者采用手法復(fù)位石膏外固定術(shù)進(jìn)行修復(fù)。觀察組中，男22例，女8例，年齡13～53歲，平均（27.52± 2.13）歲；骨折部位：左側(cè)13例，右側(cè)17例；骨折原因：摔倒致傷16例，車禍8例，其他6例；受傷時間2 h～10 d。對照組中，男23例，女7例，年齡12～55歲，平均（27.13±2.52）歲；骨折部位：左側(cè)15例，右側(cè)15例；骨折原因：摔倒致傷14例，車禍10例，其他6例；受傷時間2.5 h至9 d。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合腕部舟狀骨新鮮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②性別不限；③年齡＜60歲；④身體發(fā)育良好，無畸形；⑤X線檢查顯示無舟狀骨塌陷、月骨周圍脫位、骨壞死等改變；⑥骨折類型均為Herbert分型中B2舟骨腰部移位骨折；⑦所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②腕關(guān)節(jié)先天畸形；③合并臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷；④妊娠期或哺乳期女性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前兩組患者均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血試驗、血型與交叉配血、X線攝片、心電圖等，若患者年齡偏大或合并基礎(chǔ)疾病則需加做肺功能、心臟彩色多普勒超聲等；若合并糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，需先由相應(yīng)?？漆t(yī)師進(jìn)行會診，控制血壓、血糖等指標(biāo)，確保患者無手術(shù)禁忌，使其術(shù)前達(dá)到一個比較好的狀態(tài)。手術(shù)當(dāng)天晨間留置尿管。

1.3.2 手術(shù)操作及術(shù)后處理 觀察組患者采用切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定進(jìn)行修復(fù)。選擇臂叢麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，患者平臥，患肢放置于手術(shù)臺上，上臂根部綁止血帶，手術(shù)部位消毒、鋪無菌巾。于鼻煙窩處作縱形切口（長約5 cm）分層切開皮膚、淺筋膜，暴露并保護(hù)指背神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支，暴露橈動脈、橈側(cè)拇長伸肌腱和拇短伸肌腱，同時為了進(jìn)一步暴露骨折部位，應(yīng)暴露橈骨莖突及橈舟關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，注意暴露舟狀骨時勿剝離粘連其上的軟組織，以免術(shù)后發(fā)生缺血性骨壞死。用刮勺清除骨折面及骨髓腔間的血凝塊等組織，使用1枚克氏針作為臨時操作手柄，克氏針的攻入位置在近端骨折塊處，并以平行于舟狀骨中軸方向?qū)⒔斯钦蹓K復(fù)位，達(dá)到復(fù)位效果后，骨折塊再以1枚導(dǎo)針在C型臂透視下放置在近極和遠(yuǎn)極的中心位置，再鉆孔、攻絲舟狀骨，測深，選擇長度合適的空心螺釘在C型臂下攻入，避免穿透遠(yuǎn)極關(guān)節(jié)面，釘尾的位置處于舟狀骨軟骨表面下。當(dāng)確定C型臂透視空心螺釘位于舟狀骨近極與遠(yuǎn)極長軸中心的位置后，即拔除臨時攻入的克氏針。被動活動腕關(guān)節(jié)，并以C型臂透視觀察骨折對線、空心螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定可靠，然后反復(fù)沖洗手術(shù)切口和關(guān)節(jié)間隙，放松止血帶，止血滿意后關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，分層縫合淺筋膜和皮膚，穩(wěn)定生命體征后送回病房。14 d后根據(jù)切口愈合程度拆線，觀察骨折愈合的X線片征象，恢復(fù)期間指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢各手指及肩、肘、腕關(guān)節(jié)的活動，然后進(jìn)行適量的負(fù)重運動。

對照組患者均采用手法復(fù)位石膏固定術(shù)?；颊呗樽沓晒?，術(shù)者和助理均穿鉛衣，患者取坐位，將患肢放置于透視平桌上，在C型臂X線機的幫助下行手法復(fù)位，舟狀骨骨折手法復(fù)位滿意后，患肢稍橈向偏轉(zhuǎn)、手腕保持中立位，屈曲大拇指保持功能位，確保掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端可活動。短臂拇指Y形管型石膏進(jìn)行固定，范圍從肘關(guān)節(jié)下方3 cm到手掌橫紋下近端，包括近節(jié)拇指指骨，固定后于C型臂透視下見骨折手法復(fù)位位置滿意，結(jié)束手術(shù)。石膏固定后定期進(jìn)行X線片復(fù)查，間隔不超過3個月，觀察骨折愈合的情況。當(dāng)X線片檢查顯示骨折愈合趨勢，骨折線淡化甚至消失，骨小梁穿過骨折線且骨痂組織形成時，拆除石膏?；謴?fù)期間指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)肢體的活動，方法同觀察組。

1.4 隨訪和療效評價 6個月后隨訪患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，腕關(guān)節(jié)的正常活動指掌屈、背伸、橈偏和尺偏等。掌屈指手掌向前臂屈伸，背伸指手掌偏向前臂背側(cè)，橈偏指手掌靠向橈骨方向，尺偏指手掌靠向尺骨方向。Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分[6]標(biāo)準(zhǔn)包括：①疼痛：無，25分；偶爾，20分；經(jīng)常但可忍受，15分；不能忍受，0分。②功能狀態(tài)：工作復(fù)常，25分；工作輕微受限，20分；尚能堅持工作，15分；無法工作，0分。③握強度：與健側(cè)相比，100％為25分，75％～99％為15分，50％～74％為10分，25％～49％為5分，＜25％為0分。④掌屈和背伸活動度：≥120°為25分，9l°～119°為15分，61°～90°為10分，31°～60°為5分，≤30°為0分。根據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分對療效進(jìn)行評價：90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，65～79分為尚可，＜65分為差。優(yōu)良率（％）=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的治療優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

骨折的臨床治療必需遵循以下原則：將骨折斷端進(jìn)行解剖復(fù)位，加以可靠的固定，并進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，才能獲得滿意的臨床治療效果。腕部舟狀骨骨折多屬于移位性骨折，應(yīng)盡可能對骨折斷端進(jìn)行解剖復(fù)位并給予可靠的固定，同時需促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨盡快愈合，防止骨缺血性壞死，以達(dá)到早期恢復(fù)活動的目的，為腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)創(chuàng)造必要的條件。腕部舟狀骨屬于短骨，而且其表面與周圍其他骨均有接觸，表面被關(guān)節(jié)軟骨完全覆蓋，舟狀骨骨折屬于腕部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療原則同上。

手法復(fù)位石膏外固定法能夠促進(jìn)骨折的愈合，但是手法有時無法閉合復(fù)位某些骨折，再加上石膏外固定的穩(wěn)定性非常有限，有時并不能保證骨折處準(zhǔn)確的復(fù)位對線，從而對骨折愈合產(chǎn)生較大的影響，可引起骨折不愈合等。因此，目前多傾向于手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療[7-8]。

臨床上應(yīng)用的空心螺釘因其本身獨有的特點，可以提供更加滿意的骨折固定，在空心螺釘?shù)淖饔孟?，骨折斷端能夠?qū)崿F(xiàn)盡可能的解剖接觸，使骨折斷端間的縱向距離明顯縮小，能起到誘導(dǎo)成骨的作用，并且對術(shù)后骨折斷端的血管建立有促進(jìn)作用，使骨折塊在充分接觸的情況下發(fā)揮“接觸愈合”效應(yīng)[9-10]，從而使骨折愈合時間明顯縮短?？招穆葆斂稍诠钦蹟喽嗣嫘纬蓧嚎s拉緊應(yīng)力，此應(yīng)力能夠?qū)雇蟛恐蹱罟歉街能浗M織對骨折面產(chǎn)生的促使其分離的拉力，有利于加速骨折愈合?？招穆葆?shù)穆菁y經(jīng)過特殊的設(shè)計，基本杜絕了骨折端因應(yīng)力發(fā)生旋轉(zhuǎn)、空心螺釘退出等問題。對于手法復(fù)位石膏外固定患者，其骨折愈合的穩(wěn)固愈合完全依賴于長時間的石膏固定，患肢長期處于固定狀態(tài)，使腕關(guān)節(jié)的活動受限，既會造成腕部脹痛、前臂肌群萎縮無力，而且由于缺少關(guān)節(jié)運動而不能刺激成骨細(xì)胞生長，造成腕部骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。空心螺釘內(nèi)固定后患者可盡早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性鍛煉，對腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。本研究中，術(shù)后均隨訪6個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的治療優(yōu)良率達(dá)93.3％，而對照組僅為73.3％，觀察組骨折愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定修復(fù)腕部舟狀骨新鮮骨折療效顯著，治療優(yōu)良率明顯高于手法復(fù)位石膏外固定術(shù)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:129.

[2] 高金偉,吳斗.金屬植入物固定與修復(fù)新鮮不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕舟狀骨骨折:半年隨訪[J].中國組織工程研究,2016, 20(13):1880-1887.

[3] 坎貝爾,王巖(譯),畢鄭剛(譯).骨科手術(shù)學(xué)[M].12版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:3155.

[4] 倪英杰,吳建躍,徐宏亮.經(jīng)皮掌側(cè)Herbert空心螺釘治療急性Herbert A、B1、B2型腕舟狀骨骨折療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(9):883-884.

[5] 顧文奇,梅國華,柴益民.無頭加壓空心螺釘治療舟狀骨骨折的早期療效[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(6):767-768.

[6] Cooney WP.Scaphoid fracture: current treatment and techniques[J]. Instr Course Lect,2003,52:197-208.

[7] Hausmann JT,Maur W,Unger E,et a1.Interfragmentary compression forces of scaphoid screws in a sawbone cylinder model[J].Injury,2007, 38(7):763-768.

[8] 邵芳.切開復(fù)位內(nèi)固定及手法復(fù)位石膏外固定法治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(13):128-130.

[9] 超斌,陳振兵,王忠仁,等.Herbert螺釘微創(chuàng)治療腕舟骨骨折[J].實用骨科雜志,2010,16(2):90-92.

[10] 孫勇偉,張蜀華.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮Herbert螺釘微創(chuàng)治療腕舟骨骨折21例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,20(7):644-646.

錦州市第二醫(yī)院，遼寧錦州 121000