錢傳云：如何準(zhǔn)確評估急重癥患者的容量及其反應(yīng)性？

蘇暄

“在重癥患者的循環(huán)支持中，準(zhǔn)確地判斷容量狀態(tài)非常重要。林林總總的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)用到臨床是否多多益善？可能并非如此。尤其急診科醫(yī)生忙于搶救患者，要在短時間內(nèi)做出迅速判斷，如何在紛繁復(fù)雜的血流動力學(xué)指標(biāo)中找到關(guān)鍵Jf生的容量及容量反應(yīng)性的評估指標(biāo)就變得非常重要?！痹?016協(xié)和急診醫(yī)學(xué)大會上，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部主任、急診與危重病教研室主任錢傳云教授分析了急重癥患者的容量及其反應(yīng)性的評估。

在急診及ICU，我們面對的患者與其他科室的患者有很大不同，往往存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要及時治療，而這些患者往往是在其他科室“復(fù)蘇”治療過的（很可能液體復(fù)蘇并不恰當(dāng)），這時給予擴(kuò)容患者往往沒有確定的容量反應(yīng)；同時又存在潛在的肺水腫和（或）液體潴留的風(fēng)險。面對這樣的兩難治療困境，急診科醫(yī)生選擇繼續(xù)液體復(fù)蘇，還是評估容量反應(yīng)？錢傳云教授表示，應(yīng)該先做容量反應(yīng)性評估。給予液體治療要有良好的反應(yīng)性，否則就要停止補(bǔ)液。根據(jù)教科書上的循環(huán)（血壓）支持金三角理論，首先要有合適的循環(huán)血量，其次要有良好心臟泵功能，還要有恰當(dāng)?shù)难h(huán)阻力。三個要素缺一不可，結(jié)合臨床治療措施就是要使用擴(kuò)容、強(qiáng)心和血管活性藥物。

容量反應(yīng)性指標(biāo)，誰更有指導(dǎo)性？

急診科醫(yī)生希望得到能直接預(yù)測液體治療反應(yīng)性的指標(biāo)，最好是可逆性的，但實際上液體治療不可逆，容量過負(fù)荷易導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫等疾病。我們對容量評估曾寄予希望的有兩大指標(biāo)，一是壓力指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）、肺動脈阻斷壓（PAOP）、肺小動脈楔壓（PCAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）等；二是容積指標(biāo)：左心室舒張末期容積（LVEDV）、右心室舒張末期容積（RVEDV）、右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI）、左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVi）等。

如何評估前負(fù)荷依賴和由此產(chǎn)生的容量反應(yīng)？通過估測心臟前負(fù)荷的指標(biāo)來預(yù)測容量反應(yīng)，CVP（中心靜脈壓）經(jīng)常用于評估心臟的充盈情況，是反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，但實際上它給我們提供的臨床參考價值相當(dāng)有限，不能用來判斷容量指導(dǎo)擴(kuò)容。那么，右房壓（RAP）或是肺動脈阻斷壓（PAOP）指標(biāo)能否起到預(yù)測心臟前負(fù)荷的作用？

從容量反應(yīng)改變之前右房壓的變化對比來看，根據(jù)Calvinl981，Schneiderl988，Reusel990，Wagnerl998等綜述文獻(xiàn)顯示，CVP既不能良好地反映前負(fù)荷，也不能預(yù)測容量反應(yīng)性。2006年，文森特（Jean-LouisVincent）等主持的一項對歐洲24國、198個ICU現(xiàn)況調(diào)查研究（SOAP）顯示，在膿毒癥休克治療中液體過負(fù)荷十分普遍。

在液體復(fù)蘇過程中一系列監(jiān)測指標(biāo)發(fā)生了什么變化？如何評價前負(fù)荷依賴性和由此產(chǎn)生的容量反應(yīng)？心臟前負(fù)荷容易評估，而心臟前負(fù)荷引起的容量反應(yīng)不容易評估。無論通過壓力指標(biāo)（CVP、RAP、PAOP），還是利用容積指標(biāo)（RVEDVi、LVEDVi等）都只能反映心臟的前負(fù)荷，并不能反映由前負(fù)荷引起的心臟容量反應(yīng)性。為什么？不同的心功能曲線產(chǎn)生的心臟每搏輸出量是截然不同的，在一定范圍內(nèi)（前負(fù)荷依賴區(qū)）隨著心臟前負(fù)荷的增加，心輸出量會隨之增加；但超出一定范圍后，心功能的曲線或心輸出量不僅不升還可能要下降，導(dǎo)致心衰出現(xiàn)。由于不知道不同患者心功能曲線處于何處，對前負(fù)荷的評估并不完全等同于對前負(fù)荷依賴性（容量反應(yīng)性）的評估。

那么是否可以應(yīng)用液體沖擊試驗來評估容量反應(yīng)？這項十分古老的試驗方法是否安全有效？法國巴黎一項研究結(jié)果顯示，液體沖擊療法只有52%的成功率。這就意味著還有48%的患者面臨著液體沖擊療法帶來的風(fēng)險（Frederic Miehard，et al.Chest，2002，121：2000-2008）。Vincent等研究者在2006年再次進(jìn)行了一項前瞻性試驗，輸入液體速度是30分鐘內(nèi)500-1000mL晶體液或300-500mL膠體液。目標(biāo)是以迅速的液體沖擊治療來逆轉(zhuǎn)早期的組織灌注不足的指標(biāo)（例如低血壓，心動過速，少尿等），研究設(shè)立的安全范圍是控制CVP不超過15mm Hg，每10分鐘監(jiān)測一次。那么這項研究中的觀察分析獲益，風(fēng)險的比率究竟如何？液體沖擊療法潛在的風(fēng)險是肺水腫還是心衰？CVP不高于15mm Hg是否就是安全的范圍？研究結(jié)果顯示，由于肺毛細(xì)血管的通透性經(jīng)常改變，因此用CVP評價患者肺水腫的發(fā)生風(fēng)險也是不可靠的，用CVP作為沖擊療法的終點也同樣不可靠（Jcan-Louis Vincent，et a1，Crit Care Med，2006，34：1333-1337）。

錢傳云教授指出，設(shè)定CVP不超過15ram Hg有其生理學(xué)依據(jù)，隨著肺毛細(xì)血管靜水壓增高，血管外肺水（EVLV）可能會增加，從而可能產(chǎn)生肺水腫。液體輸入的生理學(xué)表現(xiàn)有一個平臺期，當(dāng)肺毛細(xì)血管通透性正常時，一定范圍內(nèi)的肺毛細(xì)血管靜水壓增高并不會引起肺水增加，這個界限值就是CVP不高于15mmHg；但當(dāng)肺毛細(xì)血管的通透性不正常時，15mm Hg的界限值可能就不可靠。

中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）中指出，初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)的中心靜脈壓（CVP）為8-12mm Hg。但臨床上也有報道說明了CVP值預(yù)測液體復(fù)蘇容量反應(yīng)的安全性不夠。有文獻(xiàn)報道，2015年3月?lián)尵纫粋€嚴(yán)重膿毒性休克患者時，起初認(rèn)為低血壓狀態(tài)是因擴(kuò)容不夠，按照指南補(bǔ)液至CVP 12mm Hg時，患者卻出現(xiàn)了急性肺水腫。

液體沖擊試驗既然并不可靠，我們還可以尋找一些其他的容量反應(yīng)性評估方法，近兩年較受關(guān)注的是功能性容量反應(yīng)性評估。錢傳云教授所在科室已將功能性容量反應(yīng)性評估作為常規(guī)應(yīng)用方法。功能性容量反應(yīng)性評估即通過心肺相互影響，如每搏量變化率（SVV）、收縮壓變異率（SPV）、脈壓變異率（PPV）、右房壓（RAP）、呼氣末閉塞試驗（EEO）和被動抬腿試驗（PLR）試驗對容量反應(yīng)性進(jìn)行評估。其特點一是無損性，二是可逆性（并非真正輸液）。如何評估液體容量反應(yīng)？患者是否發(fā)生循環(huán)衰竭或低血壓？是否需要補(bǔ)液？是否心律失常？有沒有自主呼吸？是否發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）？如果患者沒有自主呼吸，需要使用機(jī)械通氣（MV），則可以通過測定SPV、PPV，SVV等參數(shù)來評估容量反應(yīng)，應(yīng)用EEO試驗和被動抬腿試驗（PLR）；如果患者有自主呼吸，則應(yīng)用PLR試驗。

容量反應(yīng)值的生理學(xué)意義

右心室和左心室在機(jī)械通氣和自主呼吸的情況下，心肺交互的血流動力學(xué)完全相反。呼吸機(jī)正壓通氣時，肺毛細(xì)血管血流被擠到左心室，射血分?jǐn)?shù)可能會增加，心排出量增多；但在吸氣末期，流回右心的血量（靜脈回流）會下降，進(jìn)而影響心輸出量，隨著血容量的逐漸不足而影響更大。

機(jī)械通氣時呼吸周期中血壓是波動的，在吸氣早期，胸腔內(nèi)壓升高，肺血流增加，左心室前負(fù)荷增加，左心室每搏量和動脈收縮壓均升高（Reuter，et al，Antsthesist，2003，52：1005-1013）。動態(tài)（功能）參數(shù)如收縮壓變異率（SPV）/呼氣末血壓與最低壓差（dDown），脈壓變異率（PPV），每搏量變化率（SVV）等，對于容量反應(yīng)具有一定的預(yù)測意義。

SPV、PPV和SVV等參數(shù)也存在四個缺陷，一是只有在機(jī)械控制通氣（CMV）模式下可以準(zhǔn)確測量，有潮氣量（TV）依賴性，而TV沒有標(biāo)準(zhǔn)量；二是心律失?；颊卟荒軠?zhǔn)確測量；三是受胸壁順應(yīng)性降低的影響（受肺順應(yīng)性的改變影響小）；四是右心衰竭時也影響準(zhǔn)確性，包含dUp和dDown雙方面的影響。這些缺陷對臨床應(yīng)用這些功能參數(shù)具有一定的影響。

EEO：適用機(jī)械呼吸患者

呼氣末閉塞試驗（EEO）的目的，是在正壓機(jī)械通氣過程中，吸氣周期時可減少左心前負(fù)荷，因此在呼氣周期末期時進(jìn)行屏氣處理，可以阻止氣流進(jìn)入呼氣循環(huán)而減少左心前負(fù)荷，相當(dāng)于一次小的補(bǔ)液試驗。法國巴黎Xavier Monnet等研究者對34例機(jī)械通氣患者給予脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測，對比研究了EEO、PLR及液體沖擊試驗對容量反應(yīng)性的影響。記錄進(jìn)行PLR之后，呼氣末阻斷后15秒以及快速擴(kuò)容之后的心臟指數(shù)（CI）的變化。以心臟指數(shù)（CI）差值≥5%作為臨界值。

呼氣末閉塞（EEO）和被動抬腿試驗（PLR）的容量負(fù)荷試驗，對改善心臟指數(shù)（CI）敏感性和特異性一致，均為91%和100%，臨界值分別為5%和10%，ROC曲線下的面積（AUC）分別為0.972和0.937。EEO對動脈脈搏壓（APP）的敏感性為87%，特異性為100%，臨界值為5%，AUC=0.967。被動抬腿（PLR）對動脈脈搏壓（APP）的敏感性為48%，特異性為91%，臨界值為11%，AUC=0.675。呼氣末閉塞對動脈收縮壓（ASP）的效果不佳，敏感性67%，特異性82%，臨界值為4%，AUC=0.714（Xavier Monnet，et al，Crit Care Med，2009）。

EEO的優(yōu)點非常明顯。對機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性監(jiān)測，設(shè)定EEO前后的心臟指數(shù)（cI）差值≥5%，實施容易；而根據(jù)時間很短的15秒呼氣末阻斷做出評估，對指導(dǎo)臨床容量反應(yīng)也很有意義。那么，EEO對呼氣末正壓（PEEP）會有影響嗎？答案是沒有影響。在高PEEP值的情況下，吸氣平臺壓是30cmH2O，幾乎沒有影響。但EEO的缺點是，不適用于非氣管插管患者和不能耐受EEO的患者，需要持續(xù)監(jiān)測心排出量（CO）（Monnet，et al，Crit Care Med，2013）。只要是機(jī)械通氣患者，不管是否有心率失常、自主呼吸，EEO都適用。

被動抬腿試驗：適用范圍廣、安全性好

機(jī)械通氣患者或自主呼吸患者都適用的被動抬腿試驗（PLR）在若干年前就已得到應(yīng)用。Thomas等1965年的文獻(xiàn)即報道，PLR可增加靜脈血回流，增加右心室前負(fù)荷。另有文獻(xiàn)報道PLR可增加左心室前負(fù)荷（Rocha1987，Takagil989，De Hertl999，Kyriades 1994等文獻(xiàn)報道），具有可逆性血流動力學(xué)效應(yīng)，避免容量過負(fù)荷的風(fēng)險。由于被認(rèn)為對容量反應(yīng)性評估的敏感性和特異性不佳，PLR長期不受重視。近幾年來，這一方法被賦予了新的內(nèi)涵和希望，是因為床旁監(jiān)測的血液動力學(xué)參數(shù)可提供更敏感的容量反應(yīng)。

什么是被動抬腿試驗？2011年，Paul E.Marik等在文獻(xiàn)中對PLR進(jìn)行了重新定義。首先是患者必須是被動抬腿，而不能自行抬腿；其次，PLR是一項試驗，是對容量反應(yīng)性的評估，而不是治療手段（Paul E.Marik，et al，Annal of Intensive Care，2011，1-1）。另外，PLR基線體位為半臥位45度，然后將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢45度持續(xù)1分鐘，可產(chǎn)生近400mL的靜脈血回流，觀察心臟每搏量和心輸出量的改變。特點是安全性有保障（直腿抬高后，右房壓增高，放下腿后右房壓恢復(fù)原位），效應(yīng)可逆（并非真正輸液），受心律失常、患者自主呼吸影響小等。

在Monnet的另一項研究中，PLR基線體位為半臥位45度，然后將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢45度，給予鹽水500mL，由此可劃分為有容量反應(yīng)的和無容量反應(yīng)兩組，對PLR有反應(yīng)的患者給予鹽水才有反應(yīng)性（Xavier Monnet，et al，Crit Care Med，2006，34：1402-1407）。2013年的一項研究結(jié)果也認(rèn)為，被動抬腿具有預(yù)測評估容量反應(yīng)性的效能，應(yīng)選擇對PLR有反應(yīng)的患者再進(jìn)行液體復(fù)蘇。

被動抬腿試驗?zāi)茏鍪裁?？新近發(fā)表的兩篇針對PLR效能的大型Meta分析得出了相似的良性結(jié)果。ROC曲線下的面積（AUC）=0.95±0.1，界限值：心排出量（CO）10%±2%，敏感性85%，特異性91%（CritCare Med，2015）；AUC=0.95（95%CI，0.92-0.98），敏感性86%，特異性92%（Intensive Care Med，2016）。拯救膿毒癥運動集束化方案（Sepsis Bundles）2015年4月更新后加入了PLR方法，這對于指導(dǎo)急診科醫(yī)生的臨床實踐非常有意義。

如何更好的實施PLR試驗？關(guān)鍵的3點是：一是體位。要求軀干抬高45度，調(diào)節(jié)自動床高度，避免觸碰患者肢體。二是最重要的是監(jiān)測心排出量（CO）而不是血壓（BP），并持續(xù)實時監(jiān)測CO。三是完成PLR后回到軀干抬高45度的體位后，確認(rèn)CO回到基線后計算差值（Xavier Monnet，et a1，Crit Care，2015）。同時，PLR試驗監(jiān)測的指標(biāo)應(yīng)選擇心排出量（CO），而非動脈脈搏壓（APP）。PLR對于心臟指數(shù)（cI）效果很好，敏感性91%，特異性100%，AUC=0.937，臨界值10%；被動抬腿（PLR）對動脈脈搏壓（APP）的效果則不是太好，敏感性48%，特異性91%，臨界值11%，AUC=0.675。

被動抬腿試驗也存在一定的缺陷，比如要求持續(xù)CO監(jiān)測，在基層醫(yī)療單位不易實施。另外，在患者顱內(nèi)壓升高的情況下，進(jìn)行被動抬腿試驗會有一定影響。而當(dāng)患者腹腔內(nèi)高壓時，下肢靜脈回流出現(xiàn)障礙，進(jìn)行PLR可能會有問題。

“有的急診科醫(yī)生認(rèn)為進(jìn)行被動抬腿試驗并監(jiān)測CO等不是份內(nèi)工作，而是ICU醫(yī)生的任務(wù)。這種看法并不正確，只要急診科醫(yī)生堅持去做這些試驗就會發(fā)現(xiàn)其中的意義?！卞X傳云教授總結(jié)，評估容量反應(yīng)性，單一的前負(fù)荷指標(biāo)都不可靠。對于機(jī)械通氣患者，PPV，SPV，SVV以及EEO是非常有效的；對自主呼吸患者或自主呼吸患者+機(jī)械通氣患者，吸氣時右房壓（RAP）下降、被動抬腿試驗、超聲評估都可以應(yīng)用。