四問“三明醫(yī)改”

費(fèi)菲

2016年7月12日，燠熱夏日中難得的一個(gè)清涼雨天。在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委例行發(fā)布會(huì)上，福建省醫(yī)改班子介紹了福建和三明市綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作進(jìn)展情況，并對(duì)眾多爭(zhēng)議性提問給予了正式回應(yīng)，給持續(xù)“戰(zhàn)高溫”的醫(yī)改攻堅(jiān)來了一場(chǎng)及時(shí)雨。“福建省是2015年國(guó)家確定的4個(gè)省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)之一，在一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了突破，創(chuàng)造了經(jīng)驗(yàn)，比如說大家都知道的三明經(jīng)驗(yàn)等。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委宣傳司副司長(zhǎng)、新聞發(fā)言人熊煌總結(jié)說。

問題一：三明經(jīng)驗(yàn)是否成功、可復(fù)制？

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長(zhǎng)姚建紅——

“十三五”是深化醫(yī)改在新起點(diǎn)上取得新突破，實(shí)現(xiàn)2020年建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度目標(biāo)的關(guān)鍵時(shí)期。

在基層綜合改革和縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全面實(shí)施，城市公立醫(yī)院改革不斷拓展和深化的基礎(chǔ)上，開展省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)，能夠更大程度地發(fā)揮良好的示范效應(yīng)，對(duì)全面實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)改目標(biāo)具有重要意義。

自2015年起，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定在江蘇、安徽、福建、青海四省開展綜合醫(yī)改試點(diǎn)，2016年新增上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏7省區(qū)市作為試點(diǎn)省份，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份達(dá)到11個(gè)。福建作為第一批試點(diǎn)省，在綜合醫(yī)改試點(diǎn)中做出了很多新的探索。

一是省委省政府高度重視，省委書記擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，建立“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)體制，將涉及醫(yī)改主要工作的衛(wèi)生計(jì)生、醫(yī)保、藥品流通等工作由一位政府領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。二是強(qiáng)化改革的系統(tǒng)性和聯(lián)動(dòng)性，要求市縣醫(yī)療價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)償政策“三合一”。三是明確改革四項(xiàng)任務(wù)：以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)，合理配置醫(yī)療資源；以“公益性”為主要目標(biāo)，全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革；以“?；尽睘樵瓌t，統(tǒng)籌推進(jìn)財(cái)政、醫(yī)保、醫(yī)藥、衛(wèi)生和價(jià)格等配套改革；以“多元化”為導(dǎo)向，加快推進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)。

四是實(shí)行五條差別化政策：實(shí)行差別化的財(cái)政投入政策，向縣級(jí)公立醫(yī)院傾斜；實(shí)行差別化的醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)合理就醫(yī)流向；實(shí)行差別化價(jià)格政策，遵循越往基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整幅度越小、財(cái)政投入越大、醫(yī)院分擔(dān)越少原則；實(shí)行差別化人事政策。第五實(shí)行差別化績(jī)效考評(píng)。五是福建扎實(shí)有序地推進(jìn)公立醫(yī)院改革，穩(wěn)步提升全民基本醫(yī)保保障水平，建立科學(xué)合理的分級(jí)診療制度，持續(xù)深化基層綜合改革，社會(huì)辦醫(yī)取得新的突破。

其中三明市作為國(guó)家城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，在強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)、創(chuàng)新體制機(jī)制等方面做了許多有益探索，也取得了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，黨中央、國(guó)務(wù)院明確要求進(jìn)一步推廣三明改革經(jīng)驗(yàn)。下一步我們將進(jìn)一步關(guān)注和全力支持福建省醫(yī)改工作，通過派駐駐省聯(lián)絡(luò)員和聯(lián)系專家，密切跟蹤試點(diǎn)進(jìn)展情況，及時(shí)總結(jié)新經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)和協(xié)助福建開展工作。

福建省衛(wèi)生計(jì)生委主任朱淑芳——

福建作為全國(guó)首批醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份，近年來以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為抓手，以公立醫(yī)院改革為切入點(diǎn)，通過“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，福建省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革穩(wěn)步推進(jìn)。2015年，公立醫(yī)院運(yùn)行呈“三升、兩降、兩持平”態(tài)勢(shì)?！叭保横t(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入、醫(yī)務(wù)人員人均工資性收入和群眾滿意度提升。2015年全省公立醫(yī)院技術(shù)勞務(wù)性收入占比為23.91%，較2014年增加5.06個(gè)百分點(diǎn)；在職職工人均工資性收入較2014年增加12.44個(gè)百分點(diǎn)；全省二級(jí)以上醫(yī)院總體滿意度為81.99%，較2014年提升2.79%。

“兩降”：藥占比明顯下降、醫(yī)療費(fèi)用增幅下降。2015年全省公立醫(yī)院藥占比為38.02%，較2014年下降3.88%；醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率10.85%，較2014年降低4%。“兩持平”：檢查、化驗(yàn)和耗材占比基本持平。2015年全省公立醫(yī)院檢查化驗(yàn)收入占比24.35%，較2014年降低0.13%；耗材占比11.97%，降低0.58%。初步達(dá)到了財(cái)政可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?、醫(yī)院收入不降低、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕的改革預(yù)期。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、福建醫(yī)改顧問應(yīng)亞珍——

從我?guī)啄陙砀櫢＝ㄡt(yī)改以及三明醫(yī)改的體會(huì)來說，福建醫(yī)改走到現(xiàn)在，可以用這樣幾句話來概括。一是高位推動(dòng)，改革動(dòng)作非常迅速。二是動(dòng)真格，體制機(jī)制的改革頗有深度。三是求實(shí)效，各項(xiàng)改革政策措施取得顯著績(jī)效。福建全省的公立醫(yī)院改革以三明為典型，闖出了一條頗具典型意義的、有推廣價(jià)值的同時(shí)也是令人信服的改革經(jīng)驗(yàn)，改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性是得到各方高度認(rèn)可的。

福建全省醫(yī)改的主要成效很多，我簡(jiǎn)單點(diǎn)出幾點(diǎn)，從改革工作組織推動(dòng)來講，福建省的高位推動(dòng)，創(chuàng)新的這一整套組織管理體制是最為引人注目的，也是確保我們公立醫(yī)院改革乃至綜合改革能夠按預(yù)期目標(biāo)完成任務(wù)的重要保障。這一點(diǎn)，全國(guó)各省正在逐步借鑒推廣，主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)這樣一個(gè)組織推動(dòng)模式。

體現(xiàn)在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”上，這些改革成效是非常顯著的，包括醫(yī)藥流通領(lǐng)域，不光是藥品，還有衛(wèi)生材料，這些流通領(lǐng)域價(jià)格虛高的問題，在福建省已經(jīng)被盯牢，動(dòng)用了實(shí)質(zhì)性的手段，擠壓流通領(lǐng)域的水分，由此改革的成績(jī)就體現(xiàn)在全省醫(yī)藥費(fèi)用的增速出現(xiàn)明顯下降。醫(yī)藥費(fèi)用增速明顯下降的背后，其實(shí)也是體現(xiàn)了我們醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的更加規(guī)范，整個(gè)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制得到健全。從醫(yī)保來說，福建省醫(yī)保體制改革也是頗為引人注目和值得期待的。迄今為止，以三明為典型，在醫(yī)保體制改革上取得了非常實(shí)質(zhì)性的效果，把醫(yī)保管理部門的一些職責(zé)與從“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的要求出發(fā)做了很好的融合。同時(shí)，醫(yī)院從院長(zhǎng)到職工的績(jī)效考核、收入分配以及年薪制也是在福建得到了突破。

通過前段時(shí)間我國(guó)公立醫(yī)院綜合改革效果的評(píng)價(jià)，我們對(duì)公立醫(yī)院改革總體形勢(shì)做了一個(gè)判斷，處在“快速覆蓋、持續(xù)深化、攻堅(jiān)克難”這樣一個(gè)階段。福建同樣面臨這樣的形勢(shì)，各地市之間改革進(jìn)展、效果還是有差異的，所以下一步改革難點(diǎn)以及主要障礙可能都會(huì)進(jìn)一步浮出水面，改革面臨新的挑戰(zhàn)。作為福建醫(yī)改顧問，我期望福建醫(yī)改能夠持之以恒，齊心協(xié)力，不斷深化，為全國(guó)公立醫(yī)院改革再創(chuàng)新的經(jīng)驗(yàn)，也為保護(hù)全國(guó)老百姓的健康做出貢獻(xiàn)。

福建省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)管局局長(zhǎng)明強(qiáng)——

首先，三明改革緊抓醫(yī)改過程中最艱難、最重要的體制機(jī)制問題。在改革過程中，既改醫(yī)院，又改政府，關(guān)鍵是改政府。整個(gè)改革過程，需要有強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)班子和強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，三明在這一點(diǎn)上做得非常出色，黨委、政府是對(duì)整個(gè)醫(yī)改承擔(dān)著主要責(zé)任，敢于探索，敢于擔(dān)當(dāng)，敢于創(chuàng)新。同時(shí)，還建立了一個(gè)非常精干的工作團(tuán)隊(duì)。這是三明醫(yī)改有今天這樣成績(jī)的關(guān)鍵所在。

第二，堅(jiān)持問題導(dǎo)向。整個(gè)改革應(yīng)該圍繞什么？整個(gè)改革始終把處理好各方利益擺在首位，提出了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)改革；聯(lián)動(dòng)改革不是單方面的、不是單兵突進(jìn)，而是圍繞百姓可接受、財(cái)政可承擔(dān)、醫(yī)保資金可運(yùn)行、醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的目標(biāo)，來解決好政府、百姓、醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員等各方利益，如果沒有這個(gè)思路，僅僅是哪一方去解決，都有可能陷入困境。

第三，因地制宜。每個(gè)地區(qū)都有不同的省情、市情，三明抓住了因地制宜這一點(diǎn)，針對(duì)三明實(shí)際，設(shè)計(jì)改革路徑、改革方法，從醫(yī)保人手，集中從藥品招標(biāo)人手，騰出空間，為之后的系列改革創(chuàng)造條件。

對(duì)于能不能復(fù)制的問題，應(yīng)該說，任何一個(gè)經(jīng)驗(yàn)都不可能照搬照抄，應(yīng)該是通過它的工作思路，制定切合自己的改革方案，所以福建省的改革方案，是吸收了三明、廈門等本省各地經(jīng)驗(yàn)，以及全國(guó)各地的經(jīng)驗(yàn)形成。2016年，我省是在上一年實(shí)行藥品、耗材零差率，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制等改革的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推行了以院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制為切人點(diǎn)的管理體制、人事薪酬、績(jī)效考核、目標(biāo)管理和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制等改革。

問題二：三明藥價(jià)改革，價(jià)降質(zhì)不降？

福建省三明市衛(wèi)生計(jì)生委副主任于修芹——

藥品價(jià)格和藥品療效之間存在多少的正比關(guān)系，目前還無法確定。從目前市場(chǎng)來看，藥品虛高價(jià)格，價(jià)格嚴(yán)重背離價(jià)值，從這一點(diǎn)來說貴藥不一定是好藥。三明從2013年10月份開始采取了藥品聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)方式，我們總共采購(gòu)了1859個(gè)品規(guī)，其中進(jìn)口藥品就有262個(gè)品規(guī)。而且我們還賦予醫(yī)院可以根據(jù)臨床急救用藥需求和專科用藥需求，實(shí)行備案采購(gòu)，或先采購(gòu)使用，再進(jìn)行報(bào)備。

福建省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處處長(zhǎng)楊閩紅——

三明藥品質(zhì)價(jià)格低是否代表質(zhì)量差？實(shí)際上不一定。我省食品藥品監(jiān)督管理部門，對(duì)全省的中標(biāo)藥品都實(shí)行非常嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督，而且采取的是飛行檢查的方式。根據(jù)他們檢查的結(jié)果，目前這些藥品的質(zhì)量都是合格的，可信賴的。

問題三：三明醫(yī)改，醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)未加大？

福建省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)管局局長(zhǎng)明強(qiáng)——

醫(yī)改既要考慮到群眾利益，也要考慮到醫(yī)務(wù)人員這支隊(duì)伍的利益，因?yàn)樗麄兪轻t(yī)改的主力軍。如果在醫(yī)改過程中，沒有醫(yī)務(wù)人員參與，這種醫(yī)改肯定是不成功的。福建省通過四個(gè)手段調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，第一，宣傳。我們告訴醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)改涉及的是每位公民的切身利益，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)責(zé)無旁貸成為醫(yī)改的主動(dòng)參與者。第二，注重提升全省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)水平，通過高水平醫(yī)院建設(shè)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、縣級(jí)醫(yī)院能力提升工程和提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，放寬基層醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定的條件，為醫(yī)務(wù)人員搭建一個(gè)很好的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)。第三，通過人事薪酬制度的改革，完善醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核分配制度，向臨床一線醫(yī)務(wù)人員、重點(diǎn)崗位傾斜，同時(shí)實(shí)行工資總額管理，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇。2015年三明市實(shí)行醫(yī)生年薪制。參照國(guó)際慣例，對(duì)全市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院的臨床醫(yī)師類、技師類醫(yī)務(wù)人員，按照級(jí)別和崗位實(shí)行不同等級(jí)年薪，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師封頂年薪分到為10萬元、15萬元、20萬元、25萬元。2015年，主任醫(yī)師年薪一般達(dá)到20萬元以上。第四，強(qiáng)調(diào)配足配齊醫(yī)務(wù)人員。省里已出臺(tái)政策，三級(jí)醫(yī)院每張床位必須按照1.7-1.8，二級(jí)醫(yī)院按照1.4、1.6，各級(jí)編制部門要按照政策配足配齊醫(yī)務(wù)人員和工作人員，減輕醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作的壓力。同時(shí)，省里已建立了五位一體的處理醫(yī)療糾紛體系，使醫(yī)務(wù)人員有個(gè)更寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境。從這兩年的實(shí)踐看，福建省醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性還是比較高的。

福建省三明市衛(wèi)生計(jì)生委副主任于修芹——

關(guān)于大家關(guān)心的人員流失問題，三明是地處福建省中西部，屬于山區(qū)，區(qū)位上沒有什么優(yōu)勢(shì)。三明市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在福建省9個(gè)設(shè)區(qū)市當(dāng)中位置靠后，福州是福建省省會(huì)城市，廈門是特區(qū)城市，人才的流動(dòng)對(duì)我們?nèi)魇衼碇v是個(gè)常態(tài)，改革之前有，改革當(dāng)中有，將來還會(huì)有，人才流動(dòng)不是醫(yī)改帶來的產(chǎn)物。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、福建醫(yī)改顧問應(yīng)亞珍——

我們要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員的人才隊(duì)伍，這一系列的思路、政策、做法，不僅僅是三明，全國(guó)各地都一樣，醫(yī)務(wù)人員適度的流動(dòng)，跟這種現(xiàn)象并不矛盾。

問題四：三明醫(yī)改，地方財(cái)政能否支撐？

福建省三明市衛(wèi)生計(jì)生委副主任于修芹——

這幾年財(cái)政對(duì)于醫(yī)療的投入，除了中央和省里的項(xiàng)目補(bǔ)助以外，地方的本級(jí)財(cái)政承擔(dān)比例也就是在2%-3%之間，加上省一級(jí)跟中央的專項(xiàng)補(bǔ)助，大概在5.1%左右，三明是這個(gè)情況。醫(yī)改是民生工程，政府應(yīng)該承擔(dān)投入責(zé)任。按照我們現(xiàn)在的要求，政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)承擔(dān)全額投人責(zé)任，如基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置等。就三明這個(gè)山區(qū)城市的醫(yī)療投入來講，財(cái)政也能承擔(dān)得起。