規(guī)范化約束在NSICU躁動(dòng)患者中的應(yīng)用

潘海萍

摘要： 本文通過選取無錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室（NSICU）2016年2-3月收治的使用規(guī)范化約束管理的15例躁動(dòng)患者作為研究對(duì)象，從患者的約束使用情況及護(hù)士的執(zhí)行情況方面進(jìn)行分析，和未進(jìn)行規(guī)范化約束管理的2015年12月份相比較，2016年2、3月份約束具使用的并發(fā)癥發(fā)生率減少，同時(shí)能提高護(hù)士執(zhí)行的規(guī)范性。

Abstract： This paper selects 15 restless patients who were treated by the normalized constraint management from February to March in 2016 of Wuxi Second People's Hospital as the example to analyze the restraint use of patients and the implementation of nurses. Compared with December 2015， which was not managed by the standardized management， the incidence of complications was reduced and the standardization of the implementation of the nurses was improved in February and March 2016.

關(guān)鍵詞： 規(guī)范化；約束具；管理；躁動(dòng)

Key words： normalization；restraint tool；management；dysphoria

中圖分類號(hào)：R473.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2017）02-0191-02

0 引言

神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室收治的是神經(jīng)外科病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化，需要嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者，而患者常因腦組織損傷導(dǎo)致精神癥狀、意識(shí)障礙，術(shù)后疼痛、留置尿管及氣管插管等原因容易導(dǎo)致患者躁動(dòng)[1]。根據(jù)患者病情，采取恰當(dāng)?shù)募s束方式能夠避免患者因非意識(shí)行為引起的如自行拔管，皮膚損傷或墜床等傷害，從而保證治療護(hù)理的順利進(jìn)行[2]。當(dāng)患者意識(shí)障礙、肢體躁動(dòng)時(shí)，如果選擇不恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)約束工具或選擇約束具后使用操作不當(dāng)，導(dǎo)致肢體末梢血運(yùn)差、皮膚破損、肢體腫脹，甚至導(dǎo)管脫出等不良事件的發(fā)生[3]，影響了患者的治療、護(hù)理、搶救等工作，同時(shí)增加了患者的痛苦、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及護(hù)理人員的工作量[4]。在臨床工作中，往往只注重約束后的護(hù)理，而缺少對(duì)實(shí)施保護(hù)性約束及解除約束時(shí)的評(píng)估，同時(shí)也缺乏實(shí)施保護(hù)性約束的指征及流程，對(duì)患者造成了一定的傷害；使用約束具時(shí)，約束部位的禁忌癥、約束部位的觀察、記錄的內(nèi)容和形式、再次評(píng)估及動(dòng)態(tài)評(píng)估沒有統(tǒng)一規(guī)范。為了進(jìn)一步探索約束具規(guī)范化管理在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用，加大對(duì)保護(hù)性約束的評(píng)估及對(duì)家屬的宣教，從而保證病房的安全?，F(xiàn)就體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室2016年2-3月收治的使用約束具規(guī)范化管理的15例患者作為研究對(duì)象，對(duì)這些患者的臨床資料進(jìn)行分析。在這些患者中男性患者10例，女性患者5例?；颊吣挲g在18-87歲之間，平均年齡（51.06±2.19）歲。患者使用約束保護(hù)的時(shí)間在4-20d，平均為（10.15±2.31）d。

1.2 方法

2015年12月份調(diào)查傳統(tǒng)的約束管理方法的效果，2016年1月份進(jìn)行培訓(xùn)和考核約束具的規(guī)范化管理方法，2、3月份實(shí)施規(guī)范化約束管理。

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查

統(tǒng)計(jì)2015年12月份使用傳統(tǒng)的約束管理方法時(shí)約束具使用相關(guān)情況調(diào)查：

①約束具方面（見表1）。

②護(hù)士方面（見表2）。

1.2.2 實(shí)施過程

①成立小組、培訓(xùn)與考核。從2016年1月開始，成立約束管理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，本人和1名N3護(hù)士任組員，對(duì)科內(nèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，內(nèi)容包括住院患者保護(hù)性約束的適應(yīng)證，注意事項(xiàng)[5]，保護(hù)性約束的評(píng)估與記錄，保護(hù)性約束實(shí)施過程中的觀察和護(hù)理，保護(hù)性約束具的選擇和使用，保護(hù)性約束的解除和護(hù)患溝通。前兩周培訓(xùn)，后兩周以模擬病人的方式進(jìn)行考核使其掌握約束的內(nèi)容。

②具體實(shí)施：從2016年2月開始實(shí)施規(guī)范化約束管理。

1）評(píng)估約束指征。使用約束具指征：當(dāng)患者的自主活動(dòng)危及自身安全與診療操作安全時(shí)，或危及他人安全時(shí)，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。意識(shí)模糊、躁動(dòng)的患者；意識(shí)清醒但不配合治療者；意識(shí)清醒且留置特殊管道者；具有中高危導(dǎo)管，有自拔管高危因素的患者；情緒不穩(wěn)者；保證必要的治療通路通暢；減少因意識(shí)改變?cè)斐傻淖晕覀?，如墜床；在特殊操作期間的臨時(shí)制動(dòng)，如腰穿。

約束具使用的禁忌癥：病理性骨折、嚴(yán)重凝血功能障礙疾??；家屬不同意使用。

2）開約束醫(yī)囑、與家屬溝通宣教并簽字。醫(yī)生開具約束醫(yī)囑，向患者及家屬說明使用約束具的目的、使用后可能發(fā)生的意外，取得家屬同意及配合，簽署知情同意書，并存放病歷。

3）保護(hù)性約束方法。根據(jù)約束目的及患者病情實(shí)施不同的約束：普通腕式約束用于躁動(dòng)且無高危導(dǎo)管的患者；腕式約束帶+乒乓球手套/軟玻璃約束手套用于拔管高風(fēng)險(xiǎn)患者（高危導(dǎo)管、固定困難、溝通困難、置管一周內(nèi)、年齡≥70歲、意識(shí)混亂或躁動(dòng)、8分≤GCS≤11分，曾有自拔管記錄使用鎮(zhèn)靜劑患者、置管局部疼痛評(píng)估≥4分）；背心式約束帶用于需固定雙肩的患者，限制患者坐起，防止管道脫落，如帶有硬膜外引流管、氣管插管、深靜脈導(dǎo)管等；膝部約束帶適用于躁動(dòng)并想下床但病情不允許的患者。

4）約束具使用流程主要分四步：約束前評(píng)估、約束具準(zhǔn)備、具體實(shí)施約束、觀察約束情況、做好約束記錄、做好床旁交接班。

5）護(hù)理措施。a）告知患者及家屬使用約束具的目的、注意事項(xiàng)、取得同意配合。b）避開輸液部位、手術(shù)切口及皮膚破損處，約束帶松緊2指為宜，在火災(zāi)或緊急情況時(shí)易于取下每2小時(shí)解除約束5～10分鐘，活動(dòng)肢體及皮膚護(hù)理。c）密切觀察約束部位皮膚顏色、完整性、肢體末梢循環(huán)、活動(dòng)能力。d）至少每1小時(shí)觀察評(píng)價(jià)一次。e）保持舒適體位、肢體置于功能位，每2小時(shí)協(xié)助患者更換體位。f）按級(jí)別護(hù)理要求按時(shí)巡視病人，檢查其約束情況。g）做好患者基礎(chǔ)和生活護(hù)理。h）維護(hù)患者自尊，保護(hù)隱私。i）每班評(píng)估約束指征，及時(shí)停止使用約束具。

6）護(hù)理記錄。床位護(hù)士在護(hù)理記錄單上記錄約束具使用情況，包括約束具類型、約束部位、約束開始及終止時(shí)間，每班記錄約束部位血液循環(huán)及皮膚狀況；完成首次評(píng)估及實(shí)施后，填寫約束具記錄表（包括四項(xiàng)目：Ⅰ類導(dǎo)管：氣管插管/氣管套管、腦室/硬膜外/硬膜下引流管、胸腔閉式/胸腔引流管、腰大池引流管、鼻腸管；Ⅱ類導(dǎo)管：深靜脈置管/PICC、切口引流管、引流管接負(fù)壓引流；Ⅲ類導(dǎo)管：尿管、胃管、氧氣管；患者因素：年齡>70歲或<7歲、清醒但不合作、嗜睡、躁動(dòng)、疼痛評(píng)分>4分、術(shù)后3天內(nèi)?？偡?7分，并給予護(hù)理措施）掛在患者床頭。

7）解除約束指征。每當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、高危導(dǎo)管拔除、使用指征消失或出院時(shí)，可解除約束具，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全身檢查并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

約束管理實(shí)施后再次對(duì)意外拔管，皮膚情況，肢體腫痛、肢體活動(dòng)度、護(hù)理記錄的規(guī)范性等情況進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，同時(shí)不定期由質(zhì)控人員跟蹤進(jìn)行質(zhì)控。采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 t 檢驗(yàn)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2015年12月對(duì)患者使用約束情況調(diào)查，2016年1月份對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核約束具規(guī)范化管理的相關(guān)內(nèi)容，2016年2、3月份分別從約束具及護(hù)士方面進(jìn)行資料匯總分析，通過約束具的規(guī)范化管理后，約束具使用的并發(fā)癥發(fā)生率減少，護(hù)士執(zhí)行的規(guī)范性提高，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表3、4。

2.1 約束具方面（見表3）

2.2 護(hù)士方面（見表4）

3 討論

目前臨床工作中，對(duì)神經(jīng)外科的躁動(dòng)患者，護(hù)士往往只關(guān)注約束后的護(hù)理，而缺乏對(duì)約束具的規(guī)范化管理，本科室通過對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)和考核，將約束具規(guī)范化管理的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)用于臨床，約束具使用的并發(fā)癥發(fā)生率減少，護(hù)士執(zhí)行的規(guī)范性提高。分析原因：輸液外滲未引起重視，并處理不當(dāng)。采取的改進(jìn)措施：輸液穿刺點(diǎn)盡量避免在約束部位，加強(qiáng)觀察，液體外滲時(shí)及時(shí)拔除輸液導(dǎo)管，必要時(shí)給予用藥。3月份經(jīng)過質(zhì)控小組的強(qiáng)化培訓(xùn)，由2月份質(zhì)控平均得分80分上升為92分。

綜上所述，規(guī)范化約束管理應(yīng)用于神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室躁動(dòng)患者中，加大對(duì)保護(hù)性約束的評(píng)估及與家屬的溝通，能夠減少患者皮膚損傷、肢體腫痛、輸液外滲、意外拔管等的發(fā)生率，提高護(hù)士約束評(píng)估、記錄規(guī)范、約束具選擇等的執(zhí)行的正確率，保證話患者的安全，減少患者的痛苦。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭祚國，韋世陽，周連銀，等.腦損傷患者躁動(dòng)的原因及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（10）：757-760.

[2]陳文潔.護(hù)理人員對(duì)腦外傷躁動(dòng)患者約束認(rèn)知情況的調(diào)查[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2013，5（32）：934-935.

[3] Vande Voorde K M，F(xiàn)rance A C.Praetive error prevention in the intensive care unit[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2002，14（4）：347-358.

[4]封蘇平，鄭紅，姜國英，等.保護(hù)性約束對(duì)腦損傷躁動(dòng)患者意外拔管的預(yù)防效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（3A）：343-344，347.

[5]霍孝蓉.實(shí)用臨床護(hù)理“三基”應(yīng)知應(yīng)會(huì)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012：2-3.