遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖檢查質(zhì)量控制管理
——操作與報告的書寫規(guī)范

羅昭林 吳寶明

遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖檢查質(zhì)量控制管理
——操作與報告的書寫規(guī)范

羅昭林 吳寶明

遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖監(jiān)測技術(shù)通過移動通信方式遠(yuǎn)程發(fā)送心電數(shù)據(jù)，由于操作簡單，各監(jiān)測終端的使用人員只需簡單培訓(xùn)，便可熟練操作。因此，它可用于除醫(yī)院內(nèi)的危重病患者監(jiān)護(hù)外，更重要的是可廣泛用于各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如養(yǎng)老院)以及需長期進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的各類人群。它對發(fā)作無規(guī)律的短陣心律失常及心肌缺血等方面具有明顯優(yōu)勢，對降低心血管事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量具有重要價值。本文對遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖監(jiān)測系統(tǒng)的組成、檢查的操作流程和報告的書寫規(guī)范進(jìn)行了歸納總結(jié)。

心電監(jiān)測；遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖；質(zhì)量控制

1 概述

1.1 背景

《中國心血管病報告2015》指出，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國民生活方式發(fā)生了深刻的變化，我國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導(dǎo)致了心血管病的發(fā)病人數(shù)增加?？傮w上看，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國居民的首位死因(圖1～4)。心血管病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題，今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長，因此，防治心血管病刻不容緩。

從以上統(tǒng)計(jì)中看到，中國現(xiàn)有心血管疾病(包括冠心病、腦卒中、心力衰竭、高血壓)呈快速增長趨勢，并且心血管事件死亡率上升趨勢明顯。心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.60%，在城市為42.51%。據(jù)目前預(yù)測，如果不采取積極有效措施，2020年之前我國心腦血管疾病死亡率的“拐點(diǎn)”很難出現(xiàn)，將保持持續(xù)增長狀態(tài)[1]。

由于心血管事件發(fā)生的隱匿性、突然性、變化快、死亡率高，常常使患者不能得到及時診斷和救治。因此，我們面臨的首要任務(wù)就是應(yīng)如何預(yù)防和早期檢測心血管病事件的發(fā)生。目前，臨床檢測心血管疾病重要手段之一就是心電圖。

1.2 心電圖發(fā)展歷程

1903年，荷蘭杰出的生理學(xué)家Einthoven發(fā)表了《一種新的電流計(jì)》一文，記錄的心電圖和命名法得到廣泛承認(rèn)，由此確立1903年為心電圖開始應(yīng)用時間。1913年，他提出著名的“Einthoven三角論”，同年創(chuàng)立標(biāo)準(zhǔn)雙極肢導(dǎo)聯(lián)記錄系統(tǒng)。Einthoven因?yàn)閷π碾妶D理論和記錄技術(shù)的貢獻(xiàn)，于1924年獲得諾貝爾獎，被譽(yù)為“心電圖之父”。之后，通過幾代人的接力賽，逐步完成了成熟的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，到1942年標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖最終完善,一直沿用至今。如今，心電圖檢查已成為臨床四大常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，應(yīng)用范圍已超出心血管病的診治。

為了彌補(bǔ)常規(guī)心電圖記錄方式的局限性和記錄時間短的最大缺點(diǎn)，能長時間記錄而又不受活動限制的動態(tài)心電圖應(yīng)運(yùn)而生。Holter于1933—1961年，歷經(jīng)28年的研究，動態(tài)心電圖最終問世。相對于靜態(tài)來說，動態(tài)心電圖記錄的是患者日常生活中的心電變化情況，記錄的心電圖長達(dá)兩千多米，十萬多次心搏。動態(tài)心電圖對于診斷心肌缺血；一過性心律失常；評估起搏器功能及提供藥物療效等諸多領(lǐng)域具有很高的可信度。

在心血管疾病患者中，冠心病監(jiān)護(hù)病房的建立大大降低了住院患者的死亡率，但大量統(tǒng)計(jì)證明心臟猝死總數(shù)減少不甚明顯。因此，人們就把注意力轉(zhuǎn)移到在院前發(fā)現(xiàn)與防治急性心肌缺血或嚴(yán)重的心律失常事件。而確診心律失常最常用的方法仍然是體表心電圖，但大多數(shù)心律失常和心肌缺血的發(fā)生多呈間歇性短陣發(fā)作。

近年來，心血管疾病發(fā)病率呈上升趨勢。雖然，心臟病的發(fā)作具有突發(fā)性，但Norris[2]的研究指出72% 的患者在心臟驟停發(fā)生前有明顯不適，如何能更早、更及時地捕捉到發(fā)病前的異常心電圖，成為治療心血管疾病患者的關(guān)鍵。因此，對于發(fā)作不太頻繁的心悸、胸悶、黑蒙和暈厥等癥狀的診斷是臨床上經(jīng)常碰到的一大難題。雖然常規(guī)動態(tài)心電圖檢查，可大大提高對心電事件的檢出率，但由于患者不可能長期佩戴記錄儀。所以對一過性心律失常和偶發(fā)的嚴(yán)重心律失常及短陣心肌缺血事件仍不能及時捕獲到。

目前，在我國心電檢查，可以說是無處不在，在所有醫(yī)療服務(wù)幾乎都在廣泛開展。但是，在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)心電檢測設(shè)備利用率低、心電圖診療服務(wù)水平落后，當(dāng)他們在遇到疑難心電圖時得不到及時咨詢、診斷，耽誤了對患者的救治，有時甚至對患者造成嚴(yán)重后果。這是目前我國心電學(xué)界存在的普遍問題。

圖1 1990—2014年中國農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化

圖2 1990—2014年中國城市居民主要疾病死亡率變化

圖3 1990—2014年中國農(nóng)村、城市居民心血管病死亡率變化

圖4 2014年中國農(nóng)村(A)、城市(B)居民主要疾病死因構(gòu)成比

1.3 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測發(fā)展歷程

20世紀(jì)60年代電話遠(yuǎn)程傳輸實(shí)時心電圖應(yīng)用于臨床，但記錄盒大、干擾噪聲大、信號傳輸不穩(wěn)定。到80年代末“心臟BP機(jī)”問世。優(yōu)點(diǎn)是體積小，用普通電話傳輸；但需人工接收信號，導(dǎo)聯(lián)少，成本高。近些年研制出了置入式Holter儀?？蓪⑿碾娪涗浧髦踩塍w內(nèi)。但價格昂貴、有創(chuàng)傷、導(dǎo)聯(lián)少。仍不能滿足廣大臨床患者的需求。

近年來，動態(tài)心電圖的遠(yuǎn)程傳輸獲得成功。所謂遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖監(jiān)測，即通過電話、手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等媒介將遠(yuǎn)離醫(yī)院的受檢者的心電信息傳輸?shù)较嚓P(guān)監(jiān)測中心，通過專業(yè)人員分析后及時通知患者或相關(guān)基層醫(yī)務(wù)人員并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。最近又研制出了手機(jī)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)，手機(jī)背面加裝心電記錄裝置，可直接傳送心電信號，并有GPS定位系統(tǒng)。

遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖監(jiān)測改變了傳統(tǒng)的就診方式(即患者必須到醫(yī)院)，使患者能在遠(yuǎn)離醫(yī)院的其他各種非醫(yī)療場所就能獲得診治。遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖在心律失常及心肌缺血的監(jiān)測方法上彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖的不足，能夠?qū)θ粘Ｉ钪械囊恍┞圆』颊吆屠夏耆?，特別是處于快節(jié)奏中的上班族，能夠及時地監(jiān)測和發(fā)送心電信號并與醫(yī)生快速溝通，及時得到醫(yī)生的健康指導(dǎo)，為保證廣大人民群眾的身體健康提供了行之有效的監(jiān)測手段。

1.3.1 依據(jù)文獻(xiàn)及大量的臨床實(shí)踐建議遠(yuǎn)程心電監(jiān)測技術(shù)的臨床適應(yīng)證

(1) 經(jīng)過臨床醫(yī)師診治并進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，臨床需要進(jìn)一步觀察日常心電圖變化者;

(2) 經(jīng)常或偶有一過性心律失常出現(xiàn)，但常規(guī)心電圖及Holter不易捕捉者;

(3) 有頭暈、黑蒙、暈厥等癥狀的患者；

(4) 評定抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效及不良反應(yīng)者；

(5) 冠狀動脈支架術(shù)或搭橋術(shù)，術(shù)后監(jiān)測；

(6) 對心肌梗死或其他心臟病患者進(jìn)行評估，康復(fù)期的監(jiān)護(hù)及出院后監(jiān)測;

(7) 評定起搏器功能，以及起搏器的參數(shù)和特殊功能對該患者是否適宜;

(8) 有心慌、心悸、胸悶等癥狀而常規(guī)檢查未能確診者；

(9) 有其他慢性病及心前區(qū)感覺不適者；

(10) 社區(qū)醫(yī)療、健康保健、咨詢等;

(11) 檢測長QT綜合征、心肌病等患者出現(xiàn)的惡性心律失常；

(12) 各種病因所致的高危人群[3-5]。

1.3.2 遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖的優(yōu)點(diǎn)

(1) 心電記錄不受活動、體位限制，全面地反映患者在一天完整生物周期內(nèi)的心電變化;

(2) 可連續(xù)長時間記錄，能捕捉一過性和間歇性心電變化，特別是心律失常、心肌缺血，尤其是無癥狀性心肌缺血;

(3) 可發(fā)現(xiàn)心電異常與各種活動及癥狀間的關(guān)系;

(4) 可明確心律失常分布規(guī)律;

(5) 為無創(chuàng)性檢查，安全、方便、可重復(fù)。

1.3.3 遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖的缺點(diǎn)

(1) 動態(tài)心電圖診斷屬回顧性診斷，對嚴(yán)重心律失常有時會痛失搶救機(jī)會，這是急需努力去克服的問題。

(2) 活動量大時，偽差大，影響分析的準(zhǔn)確性。

(3) 兩導(dǎo)聯(lián)、三導(dǎo)聯(lián)記錄，會漏診高側(cè)壁、下壁的心肌缺血(目前已有12導(dǎo)聯(lián))。

(4) 動態(tài)心電圖為模擬12導(dǎo)聯(lián)，其心電圖波形與常規(guī)心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)(尤其肢導(dǎo)聯(lián))有一定的差異。

1.3.4 開展遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖的意義

(1) 將三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)輸送到社會和家庭(尤其偏遠(yuǎn)地區(qū))。

(2) 從源頭上控制心血管疾病急性事件的發(fā)生，降低心血管病的死亡率和致殘率。

(3) 降低晚期治療造成的高額醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(4) 對領(lǐng)導(dǎo)干部、社會精英的早期救治，其產(chǎn)生的社會意義及影響是不可估量的。

2 遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖檢查系統(tǒng)介紹

2.1 系統(tǒng)組成

2.1.1 個人心電監(jiān)測終端 多導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖實(shí)時采集分析，通過移動通信方式遠(yuǎn)程發(fā)送心電數(shù)據(jù)，并接受醫(yī)院發(fā)回的心電圖分析結(jié)果及診治醫(yī)囑信息等。

2.1.2 服務(wù)器系統(tǒng) 統(tǒng)一接受、收集數(shù)據(jù)存儲。

2.1.3 醫(yī)院遠(yuǎn)程心電監(jiān)測診斷中心計(jì)算機(jī) 安裝相關(guān)的遠(yuǎn)程心電分析診斷軟件，連接有線或無線網(wǎng)絡(luò)。

2.2 儀器技術(shù)指標(biāo)

動態(tài)心電圖系統(tǒng)由記錄系統(tǒng)、回放分析系統(tǒng)和打印機(jī)3部分組成。

專業(yè)人員應(yīng)熟悉記錄器影響心電圖波形質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，即頻率響應(yīng)、采樣率和分辨率。根據(jù)自身需要還應(yīng)了解分析軟件的其他龐大功能。

2.2.1 導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 動態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)從1通道、2通道、3通道已發(fā)展到12導(dǎo)聯(lián)(現(xiàn)已有18導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng))。12導(dǎo)聯(lián)可有助于確定室性異位激動和旁路的定位，以及明確心肌缺血部位。

(1) 動態(tài)心電圖的3通道雙極導(dǎo)聯(lián)

① CM5(模擬V5): 紅色“+”位于左腋前線第5肋，白色“-”位于胸骨柄右側(cè)。② CMaVF(模擬aVF): 棕色“+”位于左鎖骨中線第7肋，黑色“-”位于胸骨柄處白色和藍(lán)色中間。③ CM1(模擬V1)：橙色“+”位于胸骨右緣第4肋，藍(lán)色“-”位于胸骨柄左側(cè)；地線為綠色位于右鎖骨中線第6肋(圖5)。

圖5 3通道動態(tài)心電圖導(dǎo)聯(lián)連接示意圖

(2) 動態(tài)心電圖的12通道

電極片安放部位：將四肢電極移置到軀干，分別位于左、右鎖骨中線下方和左、右下腹部，胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)電極安放位置與常規(guī)12導(dǎo)心電圖胸導(dǎo)聯(lián)電極安放部位相同(圖6)。

與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖比較：① QRS波電軸右偏; ② Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中R波增高; ③ Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅減小; 同時可有ST-T波的改變。

RA：右上；LA：左上；RL：右下；LL：左下

2.2.2 動態(tài)心電圖儀器的其他主要核心技術(shù)指標(biāo)

(1) 獨(dú)立起搏通道。

(2) 采樣精度：有8位、12位、16位和24位。

(3) 存儲文件容量：現(xiàn)在至少1 G。

(4) 事件記錄按鈕：普遍都有(標(biāo)配)。

(5) 采樣率：采樣頻率越高，所采集的數(shù)據(jù)就能更加精確地表示連續(xù)的心電波形的形態(tài)。

(6) 存儲采樣率：指最終往卡里存儲數(shù)據(jù)時采用的采樣率大小。3導(dǎo)聯(lián)的動態(tài)心電圖存儲采樣率的大小一般是128～1 024 Hz，12導(dǎo)的動態(tài)心電圖一般為128～256 Hz，目前僅個別品牌的12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖系統(tǒng)采用512 Hz采樣率，通常用于監(jiān)測起搏器心電圖。

(7) 頻率響應(yīng)：目前多數(shù)記錄器的頻響范圍是0.5～60 Hz，低頻下限頻率過高時，可使動態(tài)心電圖波形的ST段產(chǎn)生失真; 如高頻的上限不夠高時，動態(tài)心電圖的影響表現(xiàn)為Q波、R波和S波的波幅變低，形狀變得圓滑，R波的切跡和δ波可能消失。

(8) 分辨率：是指運(yùn)算采樣數(shù)據(jù)并進(jìn)行模-數(shù)轉(zhuǎn)換采集信號的能力，用數(shù)碼的二進(jìn)制位數(shù)表示，最小分辨率為8 bit。分辨率32 bit 時方可達(dá)到計(jì)算機(jī)運(yùn)算水平。分辨率決定了QRS復(fù)合波振幅測量的準(zhǔn)確性[5]。

2.2.3 動態(tài)心電圖儀器的軟件介紹 QRS波群的識別與分類；心電圖事件編輯；心房纖顫識別；心率趨勢圖；心率直方圖；間期直方圖；各類心律失常直方圖；起搏器分析、起搏心律直方圖；ST段分析：ST段壓低、斜率、T 波、心率趨勢圖疊加分析；QT間期分析；心率變異性分析；散點(diǎn)圖分析；心率減速力(DC)分析；2012最新心率減速力流技術(shù)(Drs)；房顫分析識別功能；P波色譜圖；睡眠呼吸暫停綜合征分析；自主神經(jīng)評估(DMS即將推出)；QT離散度分析；心率振蕩分析；瀑布圖；T波交替分析；時間向量及心室晚電位分析功能；全程抗基線漂移技術(shù)；支持衛(wèi)星HOLTER系統(tǒng)；網(wǎng)絡(luò)化功能。

3 遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖檢查質(zhì)量控制與管理

3.1 如何開展遠(yuǎn)程心電檢查工作

搭建系統(tǒng)平臺：遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)數(shù)字平臺是集醫(yī)療、保健、急救、病例會診、學(xué)術(shù)交流為一體?；鶎俞t(yī)院只需要一臺電腦、一條網(wǎng)線、一臺打印機(jī),加上心電記錄儀就可享受到遠(yuǎn)程心電監(jiān)測、診斷、培訓(xùn)服務(wù)。系統(tǒng)工作原理和應(yīng)用解決方案見圖7、圖8。

圖7 康如來遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖系統(tǒng)工作原理示意圖

3.2 技術(shù)培訓(xùn)及專家答疑

3.2.1 操作培訓(xùn) 包括如何規(guī)范操作遠(yuǎn)程心電記錄儀；電極的粘貼；向患者交代佩戴上記錄儀后各種注意事項(xiàng)；特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)向患者講清楚如何記錄生活日記。

圖8 康如來遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖系統(tǒng)應(yīng)用解決方案示意圖

3.2.2 知識培訓(xùn) 心電知識的培訓(xùn)包括兩部分人員：基層儀器操作人員的培訓(xùn)；分析中心分析師的培訓(xùn)。

3.2.3 專家答疑 分析和會診中心的專家應(yīng)隨時保持在線，隨時解答基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和分析師們的各種疑問。

3.3 遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖檢查流程

3.3.1 安裝前準(zhǔn)備工作 根據(jù)臨床醫(yī)生申請單的內(nèi)容，將患者的信息(姓名、性別、年齡、臨床診斷、病案號)資料登記建檔; 再根據(jù)病情或臨床要求選用記錄盒(3通道、12導(dǎo)聯(lián)或起搏記錄器)，并準(zhǔn)確寫明記錄器或閃存卡的編號，以便核對。把拆下的記錄盒或閃存卡裝入袋內(nèi)，反復(fù)核對信息后并準(zhǔn)確無誤將資料上傳分析中心。3.3.2 物品準(zhǔn)備 記錄盒、導(dǎo)聯(lián)線、閃存卡(或固態(tài)的記錄盒)、堿性電池、優(yōu)質(zhì)的電極片、膠布、繃帶、95%乙醇棉球、專用砂紙、剃須刀、患者生活日記等。3.3.3 皮膚處理 用乙醇棉球擦拭需貼電極片的部位，再用專用砂紙輕擦，砂紙?jiān)谄つw表面的角化層刻劃出多條致密小槽，使導(dǎo)電液能更快更好地滲入角化層，阻抗能很快下降，使偏移電壓趨向穩(wěn)定(偏移電壓的起伏與心電信號疊加可導(dǎo)致基線漂移和偽差)。

3.3.4 貼電極片 電極片貼放位置見前面導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：將電極導(dǎo)線按規(guī)定顏色扣牢在電極片上，膠布固定后再用繃帶將胸前導(dǎo)線捋順系牢，以減少或避免發(fā)生偽差，最后把繃帶順腰圍固定好。

3.3.5 安裝電池 將新的高能堿性電池置入記錄盒內(nèi)，觀察確保記錄器的運(yùn)行正常后，向患者囑咐注意事項(xiàng)及填寫生活日記的要求和拆機(jī)時間。最后將記錄器裝入盒套，佩戴在患者身上。

3.3.6 裝機(jī)后須告知患者的注意事項(xiàng)

(1) 囑咐患者記錄好生活日記(取機(jī)后上傳分析中心)。

(2) 患者佩戴記錄器后，可正?；顒樱珣?yīng)避免劇烈運(yùn)動(尤其上肢)，避免接觸強(qiáng)磁場環(huán)境。

(3) 患者在動態(tài)心電圖檢測過程中務(wù)必不要做其他影響胸部電極的檢查項(xiàng)目。

(4) 請患者要愛護(hù)記錄器，注意防水、防震、防擠壓、防磕碰，不要擅自將記錄盒取出，更不能打開。

(5) 請患者按規(guī)定時間到指定地點(diǎn)由醫(yī)務(wù)人員拆除記錄盒。

3.4 幾個需要注意的重點(diǎn)環(huán)節(jié)

3.4.1 提供患者的臨床信息 心電圖是無創(chuàng)檢查，其很多心電圖改變不具有特異性診斷價值，心電圖在下診斷時需密切結(jié)合臨床。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要向分析中心提供患者的相關(guān)臨床信息和其他相關(guān)檢查報告。

3.4.2 在線溝通渠道 技術(shù)支持；問題溝通；專家在線會診答疑。

3.4.3 危急值管理 在佩戴記錄儀期間如出現(xiàn)危急值的心電圖改變應(yīng)隨時向分析中心報警，分析師在分析中發(fā)現(xiàn)危急值的心電圖改變應(yīng)及時與相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者報告。

3.4.4 囑咐患者認(rèn)真填寫好在佩戴心電記錄儀期間的生活日記 動態(tài)心電圖的重要價值就是監(jiān)測患者在日常生活狀態(tài)下，心電圖改變與生活的關(guān)系。如分析師和臨床醫(yī)生不了解患者的生活狀況，也就無法把心電圖改變與生活聯(lián)系起來。

4 動態(tài)心電圖回訪分析

完成一份高質(zhì)量的動態(tài)心電圖報告，回放分析是關(guān)鍵，一定要細(xì)心、耐心地分析，認(rèn)真確認(rèn)、鑒別、修改和編輯。報告摘要和分頁報告必須與其他各項(xiàng)表格(直方圖、趨勢圖)內(nèi)容、數(shù)據(jù)保持一致。心電圖的采集留圖要確保圖形質(zhì)量，采集的條圖盡可能避開偽差，這直接關(guān)系到動態(tài)心電圖的最后診斷與評估。

4.1 記錄盒采集數(shù)據(jù)后回放工作

首先要把記錄的數(shù)據(jù)傳輸?shù)接?jì)算機(jī)中，主機(jī)需用性能良好的計(jì)算機(jī)或工作站，其硬件設(shè)施必須能支持動態(tài)心電圖分析軟件的運(yùn)行，大屏幕高分辨率的彩色顯示器，在專業(yè)技術(shù)人員干預(yù)下經(jīng)計(jì)算機(jī)分析處理，再對心電數(shù)據(jù)的圖形分析、各類數(shù)據(jù)、圖表(直方圖、趨勢圖)等進(jìn)行分析、刪改和編輯，并打印出圖文分析報告和各類數(shù)據(jù)。

在回放分析時，首先要通過模板和對應(yīng)的條圖對QRS波群進(jìn)行分析、定性(目前由于干擾偽差所致，對P波、PR間期還不能客觀反映)，其內(nèi)容還包括各類心律失常以及ST-T的評估、起搏心電圖的分析評估以及心率變異性等預(yù)測指標(biāo)的評估。

由于當(dāng)前動態(tài)心電圖的硬件/軟件系統(tǒng)還達(dá)不到滿意的準(zhǔn)確度，在分析過程中人工的干預(yù)質(zhì)量非常重要，所以只有規(guī)范操作才能給臨床提供可靠的資料和診斷線索，從而更好地診斷治療。

4.2 存檔留圖時的注意事項(xiàng)

(1) 當(dāng)有P、QRS波形態(tài)發(fā)生改變時，要打印出發(fā)生起始和終止的過程，以便找規(guī)律和鑒別。

(2) P-R間期的變化要盡可能捕捉到縮短和延長變化的過程，給臨床提供診斷的信息。例如，旁路、房室結(jié)雙徑路或是迷走張力所致。

(3) 監(jiān)測中如有長間歇(通常默認(rèn)值為2 s)應(yīng)記錄下監(jiān)測期間的長間歇的總計(jì)數(shù)，并觀察其發(fā)生規(guī)律性，要打印出最長RR間期的心電圖。

(4) 監(jiān)測中如有陣發(fā)性或短陣快速型心律失常(包括房撲和房顫)要完整描記發(fā)作起始和終止時的心電圖。要將其發(fā)生最長一陣起始和終止的心電圖提供給臨床。如圖9：短陣室速、室顫由QT延長、T波電交替時RonT 室早誘發(fā)。

圖9 由T波電交替時的RonT室早誘發(fā)的心室顫動

(5) 監(jiān)測中ST段發(fā)生偏移時，盡可能捕捉到改變的過程，應(yīng)打印出改變最嚴(yán)重的圖形。

(6) 在報告中下的各種動態(tài)心電圖診斷，在留圖中必須要有證據(jù)。

(7) 監(jiān)測中無論ST-T有無異常改變，均應(yīng)留一份ST段趨勢圖。如監(jiān)測中有早搏，應(yīng)留一份直方圖，以便直觀地觀察早搏的分布情況。

(8) 患者監(jiān)測日記所述有癥狀時的心電圖無論正常與否，應(yīng)提供實(shí)時條圖。

(9) 監(jiān)測中的最快、最慢心率要留圖[5]。

5 動態(tài)心電圖診斷及報告的書寫

根據(jù)編輯分析完后生成的數(shù)據(jù)，給臨床醫(yī)生提供一份完整的動態(tài)心電圖報告，其內(nèi)容包括以下幾部分：

5.1 監(jiān)測全程期間心率的描述

簡述監(jiān)測全程的總時間和晝夜的總心搏數(shù)，以及最快、最慢心率和平均心率，最快、最慢心率發(fā)生的具體時間和生活狀態(tài)。如遇有特殊心率變化需加特別注明(如情緒激動時心率突然增快至160次/min)。

5.2 動態(tài)心電圖診斷及報告書寫規(guī)范

診斷需簡明扼要，必須使用規(guī)范心電圖診斷名詞術(shù)語[6]，并按以下順序規(guī)范書寫:

(1) 基本心律，如：竇性心律或異位心律、起搏心律等。

(2) 與竇房結(jié)和房室相關(guān)的阻滯及各類停搏，如：竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯等。阻滯分度：一度，二度Ⅰ型、二度Ⅱ型，高度及三度(完全性)。

(3) 早搏類：從房→室排列，如:房性早搏、交界(接)性早搏、室性早搏。

(4) 心動過速類：從房→室排列，如:房性心動過速、交界(接)性心動過速、室性心動過速。

(5) 逸搏及逸搏心律：如有多種逸搏，其排序同早搏，從房→室排列。

(6) 心肌梗死類：急性、亞急性、演變、陳舊性期。分期診斷必須結(jié)合臨床病史(圖10)。

圖10 冠心病患者PCI術(shù)后動態(tài)心電圖

此圖為急性下壁心肌梗死PCI術(shù)后15 d復(fù)查時記錄的心電圖。如果臨床不提供心肌梗死的具體時間，按照心電圖心肌梗死的特征，就會診斷為陳舊性下壁心肌梗死。此種情況，筆者建議心電圖結(jié)論只下心肌梗死診斷，不能僅根據(jù)心電圖的表現(xiàn)做出心肌梗死具體分期。

(7) 房室肥大類：左(右)心房肥大、左(右)心室肥大。如伴ST-T改變，應(yīng)與房室肥大分開下。

(8) ST-T改變：目前較多的是按“3個1”標(biāo)準(zhǔn)，報告中只描述ST-T改變這一現(xiàn)象。報ST-T改變時應(yīng)與患者的生活聯(lián)系起來。

(9) 其他：如心室預(yù)激、束支阻滯(完全與不完全性，左前分支阻滯、左后分支阻滯及間隔支阻滯)、不定型室內(nèi)阻滯(非特異性室內(nèi)阻滯)和其他一些特殊現(xiàn)象。

(10) 在下診斷結(jié)論時還應(yīng)注意以下原則：

① 從重到輕：如竇性心律；急性前壁心肌梗死；頻發(fā)房性早搏；偶發(fā)室性早搏。

② 從主到次：如竇性心律；頻發(fā)室性早搏，短陣室性心動過速；偶發(fā)房性早搏。

③ 因果邏輯關(guān)系：如竇性心律；三度房室阻滯；室性逸搏心律。

④ 伴隨現(xiàn)象：如竇性心律；頻發(fā)室性早搏，短陣室性心動過速(可見心室奪獲和室性融合波)。又如：竇性心動過緩；竇性停搏；交界性逸搏及逸搏心律(部分時間見逸搏奪獲二聯(lián)律)。

5.3 報告補(bǔ)充說明

在動態(tài)心電圖報告中，凡不屬于心電圖首要診斷術(shù)語而又需要對臨床提示及詳細(xì)說明的內(nèi)容均可在補(bǔ)充說明中描述。通常需要補(bǔ)充的內(nèi)容如下:

(1) 患者有癥狀時的心電圖表現(xiàn)需要詳細(xì)描述。

(2) 監(jiān)測中的心率最快低于90次/min，最慢低于40次/min，總平均心率低于55次/min或快于90次/min(有基礎(chǔ)心臟病時為80～85次/min)，24 h總心搏小于8萬，均應(yīng)向臨床提示。最快和最慢心率出現(xiàn)的時間以及患者當(dāng)時的生活狀況。

(3) 報告中心動過緩、心動過速的性質(zhì)和最慢、最快心率及發(fā)生的具體時間。例如:最慢心率40次/min，發(fā)生在夜間2∶00；最快心率150次/min，發(fā)生在上樓時。又如最慢心室率35次/min，系房早二聯(lián)律未下傳所致；心動過速為短陣房速發(fā)作時。

(4) 長RR間期的性質(zhì)、最長RR間期及發(fā)生的具體時間。如圖11所示，心電圖診斷：竇性心律；陣發(fā)性房顫；提示竇性停搏及短陣全心停搏(全程見散在出現(xiàn)≥2.0 s的長RR間期40次，主要發(fā)生在夜間，最長達(dá)6.80 s，發(fā)生在陣發(fā)性房顫終止時)。

圖11 短陣房顫終止后出現(xiàn)短陣全心停搏

圖12為一例患者因反復(fù)出現(xiàn)短陣尖端扭轉(zhuǎn)室速、室顫植入ICD起搏器術(shù)后半年復(fù)查遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖記錄到的尖端扭轉(zhuǎn)室速、室顫片段。心電圖診斷：① 竇性心律；② 頻發(fā)室性早搏(見RonT現(xiàn)象)，短陣尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫(全程出現(xiàn)5陣，均由RonT室早誘發(fā))；③ 起搏器心電圖：起搏器呈VVI工作方式，起搏頻率58次/min。

圖13心電圖診斷：① 竇性心律；② 房性早搏；③ 陣發(fā)性室上性心動過速(見每陣室上速均由一次房早的P-R間期突然明顯跳躍延長所誘發(fā)，提示為房室雙徑路所致)。

(5) 起搏器心電圖：報告在補(bǔ)充說明中寫明起搏器的工作方式，對出現(xiàn)的一些現(xiàn)象也要表述出來，并附上條圖。如圖14。

圖14心電圖診斷：① 起搏心律：VVI起搏心電圖伴室房逆?zhèn)?，起搏頻率60次/min，室早后見起搏逸搏間期延長(1.20 s，提示為頻率滯后現(xiàn)象)；② 室性早搏。

圖12 尖端扭轉(zhuǎn)型室速

圖13 一例短陣室上速發(fā)作時遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖片段

圖14 VVI起搏心電圖

(6) 有些波形的改變而又不能明確下診斷，而又不能忽視時，可在補(bǔ)充說明中對該現(xiàn)象給予描述。然后提示臨床要從哪方面去注意，或不排除哪種可能。例如：異常Q波(見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，請結(jié)合臨床注意有無下壁心肌梗死)。

(7) ST段偏移形態(tài)、程度的描述，以及與心率增快和癥狀有無相關(guān)，尤其是一過性改變需詳細(xì)描述形態(tài)、程度、持續(xù)時間以及與生活的關(guān)系。如圖15患者在上樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛見Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T改變。

圖15心電圖診斷：① 竇性心律；② ST-T改變：患者在上樓時見V4～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段水平及下斜型壓低0.10 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

6 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測中的問題

(1) 傳統(tǒng)醫(yī)療方式觀念在人們心中根深蒂固地影響著遠(yuǎn)程心電圖的發(fā)展。

(2) 儀器各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)要適應(yīng)臨床醫(yī)療的各項(xiàng)需要不斷提升。

(3) 近年來隨著遠(yuǎn)程心電的廣泛應(yīng)用，研究者們普遍呼吁應(yīng)建立遠(yuǎn)程心電監(jiān)測的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

(4) 在國家層面上，缺乏相應(yīng)的法律和法規(guī)，在一定程度上制約了遠(yuǎn)程心電圖的發(fā)展。

(5) 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測對網(wǎng)絡(luò)傳輸有較大的依賴性：若網(wǎng)絡(luò)通信不好，不但會影響數(shù)據(jù)傳輸，還會耽誤救治方案的實(shí)施。

(6) 社區(qū)患者臨床診斷與遠(yuǎn)程心電圖診斷結(jié)果不符，社區(qū)心電圖醫(yī)生與遠(yuǎn)程心電圖醫(yī)生溝通不暢，致使診斷延遲。

遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖系統(tǒng)集醫(yī)療、健康保健于一身，是家庭醫(yī)療保健、護(hù)理方面不可缺少的。它可以讓患者與醫(yī)生之間快速溝通：醫(yī)生可以隨時了解患者的病情，同時患者也可以及時得到上級醫(yī)院醫(yī)生的健康指導(dǎo)，在臨床中具有重要的價值。如果我們對這項(xiàng)新技術(shù)做好質(zhì)量控制管理，規(guī)范操作流程和報告的規(guī)范書寫，相信其會有更好的發(fā)展前景，必將會更好、更快地普及。

圖15 遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖監(jiān)測中記錄到的ST-T改變

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(本文編輯：郭欣)

Quality control management of remote ambulatory electrocardiography examination: the operation and writing standards of report

LuoZhao-lin1,WuBao-ming2

(1. Cardiac Function Examination Room, PLA Institute of Cardiovascular Diseases, Department of Cardiology, Xinqiao Hospital of Third Military Medical University, Chongqing 400037; 2. the Fifth Research Laboratory, Field Surgery Research Institute, Daping Hospital of Third Military Medical University, Chongqing 400042, China)

With the monitoring technology of remote ambulatory electrocardiography(AECG), ECG data are transmitted by mobile communication. Since the remote AECG monitoring system is easy to be operated, users in monitoring terminals would be familiar with its manipulation after simple training. Therefore, besides being applied in monitoring critical patients in hospital, more important is that the system can be popularized in primary medical institutions, non-medical institutions(such as geracomiums) and the population who need long-term ECG monitoring. It has obvious advantages in monitoring irregular paroxysmal arrhythmia and myocardial ischemia, and also valuable in reducing the incidence of cardiovascular events and improving the life quality of patients. This paper summarizes the composition of remote AECG monitoring system, the operating process of AECG examination and writing standards of AECG report.

ECG monitoring; remote ambulatory electrocardiography; quality control

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科全軍心血管病研究所心功能檢查室；400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所第五研究室(吳寶明)

羅昭林，主任技師，主要從事臨床無創(chuàng)心電信息學(xué)研究，E-mail：1042999758@qq.com

R541.75

A

2095-9354(2017)01-0020-10

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.005

2016-12-26)