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    非典型結(jié)核性腦膜炎致高顱壓一例報道

    2017-02-06 10:44:06徐勇明連世忠
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    徐勇明 連世忠

    ·病例報告·

    非典型結(jié)核性腦膜炎致高顱壓一例報道

    徐勇明 連世忠

    結(jié)核性腦膜炎;高顱壓;腦脊液

    結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病,通常在流行肺結(jié)核的發(fā)展中國家發(fā)生[1]。病變除累及軟腦膜外,蛛網(wǎng)膜、腦實質(zhì)、腦血管也常常受累,是肺結(jié)核最具破壞性的并發(fā)癥[2]。在肺外結(jié)核中大約有5%~15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng),其中又以TBM最為常見,約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究委員會的分類方法[3],結(jié)腦可分為3期。Ⅰ期:無特異性癥狀和體征、無意識模糊、無神經(jīng)系統(tǒng)功能受損;Ⅱ期:腦膜刺激征、輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損(如腦神經(jīng)麻痹)、運動功能異常;Ⅲ期:驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損(如癱瘓或全身麻痹)。為了探討TBM的發(fā)病規(guī)律及診療,本文對山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科于2015年4月收治的1例非典型TBM致高顱壓患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢驗、核磁共振特點及治療進行分析,為臨床診療TBM提供經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下。

    病例資料男性,50歲,2015年1月26日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈,伴惡心、嘔吐,偶有耳鳴、視物旋轉(zhuǎn),無意識障礙、肢體癱瘓及感覺障礙等不適,右側(cè)轉(zhuǎn)頭及起坐時誘發(fā)嘔吐,休息后可緩解?;颊叨啻尉驮\于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。2015年3月20日患者自覺頭暈較前加重,且出現(xiàn)走路不穩(wěn),就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,結(jié)合患者癥狀及體征,考慮中樞性頭暈,給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后,頭暈癥狀稍改善。2015年3月6日行胸片檢查提示:左下肺第6前肋水平可見結(jié)節(jié)影,呼吸科建議行胸部CT:考慮炎癥改變。2015年4月2日頭顱核磁(圖1A):腦積水伴側(cè)腦室旁間質(zhì)性水腫,且雙側(cè)視乳頭輕度水腫,頭暈與腦積水致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。請神經(jīng)外科會診,腦積水診斷明確,建議入科行腦室-腹腔分流術(shù)。于2015年4月5日轉(zhuǎn)入山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科,體溫36.8℃,頭暈伴嘔吐,食欲欠佳,精神稍差,陣發(fā)性打嗝;無低熱、盜汗,結(jié)核接觸史不詳,無既往史。查體:神清,反應(yīng)遲鈍,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3.5 mm,雙眼球向各方向活動靈活,光敏,有水平眼震,雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱存在,伸舌居中,四肢肌張力偏高,四肢肌力4+級,雙側(cè)肢體淺感覺對稱存在,雙側(cè)肢體深感覺減退,腱反射(++),雙側(cè)巴氏征(-),指鼻試驗及跟膝脛試驗差,閉目難立征(+),頸軟無抵抗。當(dāng)日行腰穿測得顱壓320 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa),腦脊液蛋白3.30 g/L;腦脊液葡萄糖0.27 mmol/L;不除外顱內(nèi)感染,暫停手術(shù)治療。4月7日再行腦脊液檢驗:腦脊液蛋白2.90 g/L;腦脊液葡萄糖0.54 mmol/L;白細(xì)胞96 mm3,腦脊液生化及常規(guī)均提示有顱內(nèi)感染,給予頭孢曲松鈉抗感染治療后,未改善。4月8日至4月11日持續(xù)行腰椎穿刺術(shù),取腦脊液化驗(圖2),同時釋放適量腦脊液,每次術(shù)后患者頭暈癥狀都有減輕,停止腰椎穿刺術(shù)后癥狀反復(fù)。4月15日鞘內(nèi)給藥3 mg地塞米松及1萬單位慶大霉素,出現(xiàn)過敏反應(yīng),因此換用30 mg萬古霉素鞘內(nèi)給藥,白細(xì)胞下降,但維持時間未過3 d,停藥后白細(xì)胞及顱壓升高,但白細(xì)胞較給藥前低,抗感染后無明顯效果。2015年4月27日查結(jié)核抗體 (-)、紅細(xì)胞沉降率10 mm/h末,腦脊液細(xì)菌涂片(-),均不支持TBM的診斷,但也不能排除TBM可能。2015年4月30日頭顱增強核磁(圖1B):枕大孔、橋前池、腳間池、小腦扁桃體前方異常強化影,核磁室集體討論:TBM可能性大。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科為患者進行了全院會診:綜合考慮,建議先轉(zhuǎn)結(jié)核病醫(yī)院抗結(jié)核治療,待病情好轉(zhuǎn)再行手術(shù)治療?;颊呓?jīng)抗強化抗結(jié)核治療一段時間后,病情好轉(zhuǎn),頭暈癥狀消失,顱壓正常。

    圖1 非典型結(jié)核性腦膜炎致高顱壓患者頭顱核磁影像學(xué)資料

    討論近年來,因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對滯后和艾滋病患者的增多、早期癥狀不典型及缺少有效的輔助檢查,國內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率、誤診率逐漸增高[4-6]。西班牙一項肺外結(jié)核研究指出:盡管所有年齡組肺外結(jié)核病發(fā)病率有下降趨勢,而且兒童表現(xiàn)出TBM呈顯著下降趨勢,但50~65歲呈上升趨勢,65歲以上的人發(fā)病率最高[7]。

    TBM常有一個全身不適的緩慢的過程,厭食、頭痛是常見的癥狀,發(fā)熱、腦膜刺激征、意識改變、顱神經(jīng)麻痹最常見的臨床表現(xiàn)[8]。本病例患者隱性發(fā)病,以頭暈、腦積水為主,初診神經(jīng)內(nèi)科,治療效果不佳,因腦積水行手術(shù)治療轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科,腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞高,初步以為顱內(nèi)感染,但給予抗感染治療后效果差,鞘內(nèi)給萬古霉素后白細(xì)胞有所下降,但仍未降至正常,白細(xì)胞下降可能因為患者合并有輕度顱內(nèi)感染,但結(jié)核桿菌未除,所以腦脊液里仍有白細(xì)胞。結(jié)核抗體(-)、紅細(xì)胞沉降率10 mm/h及腦脊液細(xì)菌涂片(-)均不能支持TBM的診斷,且患者的臨床表現(xiàn)與TBM不同,缺乏典型的結(jié)核抗體陽性、結(jié)核中毒癥狀及腦膜刺激征等,與顱內(nèi)感染、中樞性頭暈及慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病很難鑒別。腦膜強化和腦脊液蛋白高是TBM的重要預(yù)測因子[9],后行增強核磁后提示腦膜強化,加上腦脊液蛋白高,可診斷TBM,按英國醫(yī)學(xué)研究委員會的分類方法屬于Ⅰ期,然而若在TBMⅠ期行腦室-腹腔分流術(shù)前未行腦脊液化驗,單純行手術(shù)治療,可能導(dǎo)致結(jié)核桿菌全身擴散,加重病情。因此,對于這種非典型TBMⅠ期患者,應(yīng)該先行全面檢查,各項檢查共同支持后方能確診,之后行強化抗結(jié)核治療再行腦室-腹腔分流術(shù)解決交通性腦積水;若為Ⅱ期或Ⅲ期,應(yīng)積極先行手術(shù)解決高顱壓防止患者腦疝,之后再行全身抗結(jié)核治療。當(dāng)然,隨著TBM病情不斷地復(fù)雜化,有必要掌握一項新技術(shù)快速敏感地早期診斷TBM,通過早期診斷、及時識別并發(fā)癥和適當(dāng)?shù)闹委煵呗詠斫档退劳雎屎椭職埪省?/p>

    TBM的診斷應(yīng)以聯(lián)合臨床癥狀,腦脊液,放射學(xué)等為基礎(chǔ),腦脊液直接抗酸染色是目前唯一的快速檢測方法,但缺乏敏感性[10]。為提高敏感性,有研究通過使用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測腦脊液中的分枝桿菌抗原和抗體,結(jié)果顯示靈敏度有限,陰性檢測結(jié)果不并能排除結(jié)核性腦膜炎的診斷[11]。在影像學(xué)檢查中,TBM的MRI表現(xiàn)和CT基本相似,但MRI診斷明顯優(yōu)于CT,MRI能觀察到CT不能或不易觀察到的部位,能顯示較早期或較小的病變,還能真實地反映病變的形態(tài)、大小及病變的不同組織成分[12],增強的核磁共振成像顯示與CT檢查相比,效果更好,具有較大的病變顯示[13]。雖然TBM的治療基本上是藥物治療,抗結(jié)核藥物是治療的主體,在某些情況下手術(shù)還是需要的。在早期可先藥物治療后手術(shù)治療[14],不能一味因結(jié)核播散而否定手術(shù)的作用,像顱內(nèi)壓急劇升高腦疝形成者可行手術(shù)治療[15]。而文獻未曾報道手術(shù)的適宜時間,在疾病的不同階段手術(shù)時機的選擇存在極大爭議。有學(xué)者認(rèn)為不論結(jié)核是否控制早期手術(shù)效果好,因為晚期大腦皮質(zhì)已萎縮及出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,手術(shù)效果差;Ⅱ期以上主張手術(shù)越早越好[16],可提高治愈率、降低死亡率。但也有學(xué)者反對,認(rèn)為在無傳染行狀態(tài)下行手術(shù)可防止結(jié)核播散。筆者認(rèn)為,到目前為止TBM合并高顱壓的治療沒有形成統(tǒng)一,這與缺乏臨床病例及試驗有關(guān),未來可以結(jié)合英國醫(yī)學(xué)研究委員會的分類方法,以結(jié)核桿菌的控制情況為主來進行手術(shù),術(shù)后再對患者的預(yù)后進行評估,總結(jié)出合理的治療方案。

    圖2 腦脊液化驗各項指標(biāo)及顱壓趨勢圖

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    2016-06-13)

    (本文編輯:張麗)

    10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.014

    030001太原,山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科

    連世忠,Email:13934236496@163.com

    徐勇明,連世忠.非典型結(jié)核性腦膜炎致高顱壓一例報道[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1):054-056.

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