損傷控制性理論在合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷中的應(yīng)用

胡雙高寶成張永發(fā)太柏歐陽(yáng)勁松錢希穎趙建華

損傷控制性理論在合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷中的應(yīng)用

胡雙1高寶成2張永發(fā)2太柏2歐陽(yáng)勁松2錢希穎2趙建華2

目的探討應(yīng)用損傷控制性理論（damage control theory，DCT）來(lái)治療合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷患者的療效。方法回顧性分析自2014年1月至2016年10月云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)DCT指導(dǎo)治療的合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的急性顱腦損傷患者23例，損傷控制性行開(kāi)顱手術(shù)，待病情穩(wěn)定后行確定性手術(shù)，統(tǒng)計(jì)其顱內(nèi)感染、腦脊液漏、癲癇發(fā)作的發(fā)生情況，以及患者是否及時(shí)轉(zhuǎn)入頭頸外科行下一步治療等。結(jié)果23例患者均平穩(wěn)度過(guò)急性期，2周內(nèi)轉(zhuǎn)至頭頸外科行下一步處理，無(wú)臨床死亡病例，顱內(nèi)感染3例，腦脊液漏4例，無(wú)傷口愈合不良患者，無(wú)早期癲癇發(fā)生病例。結(jié)論合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的急性顱腦損傷患者，采用DCT指導(dǎo)治療，能明顯減少繼發(fā)性損傷，提高生活質(zhì)量，臨床療效良好。

損傷控制性理論；頜面部粉碎性骨折；顱腦損傷

合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，約占交通事故導(dǎo)致顱腦損傷患者的50%～64%[1,2]，患者早期極易出現(xiàn)呼吸道梗阻及休克[3]，后期易出現(xiàn)顱內(nèi)感染，且常因?qū)︼B腦損傷的治療而延誤對(duì)頜面部骨折進(jìn)行早期治療，妨礙創(chuàng)傷愈合、造成面部畸形及功能障礙，致殘率高。損傷控制性理論（damage control theory，DCT）是近20年用于救治嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的新理念[4]，自2014年1月至2016年10月云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)DCT指導(dǎo)治療的合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的急性顱腦損傷患者23例，臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

自2014年1月至2016年10月云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)DCT指導(dǎo)治療的合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的急性顱腦損傷患者23例，男性19例，女性4例，年齡14～63歲，平均39.7歲。致傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷5例，重物砸傷2例。顱內(nèi)損傷類型：?jiǎn)渭儼枷菪怨钦?例，單純硬膜外血腫2例，腦挫裂傷17例。入院時(shí)GCS評(píng)分：6～8分2例，9～13分7例，14～15分14例。

二、臨床治療

患者入院時(shí)保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管輔助呼吸，先行傷口簡(jiǎn)單包扎，行頭顱及頜面部CT檢查。依據(jù)《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[5]，患者若需行急診手術(shù)，給予開(kāi)顱血腫清除或凹陷性骨折整復(fù)術(shù)及頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)。但若此類患者即使伴有嚴(yán)重腦挫裂傷，凹陷性骨折深度>1 cm，但無(wú)明顯進(jìn)行性升高顱內(nèi)壓。本研究依據(jù)DCT理論，先行頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，給予降顱壓、抗感染等非手術(shù)治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)變化，必要時(shí)給予腦室型顱內(nèi)壓檢測(cè)，但手術(shù)切口需避開(kāi)傷口。常規(guī)傷后6 h、1 d、3 d、7 d及病變變化時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，若意識(shí)障礙進(jìn)行性加深、GCS評(píng)分短時(shí)間內(nèi) （一般6 h）下降2分或者患者CT示中線移位較前明顯、雙側(cè)額角夾角>120°、顱內(nèi)壓≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并進(jìn)行性升高，則行開(kāi)顱手術(shù)，否則繼續(xù)保守治療。盡早胃管置入行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葍?nèi)環(huán)境，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)頭頸外科行下一步處理。

典型病例（一）：43歲男性，因“高處墜落傷及頭部及頜面部6 h”收治于云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，入院時(shí)患者神志清楚，GCS評(píng)分15分，左側(cè)腦脊液鼻漏，入院后按照DCT理論，患者雖腦挫裂傷，但患者無(wú)明顯高顱壓癥狀，且CT示前顱窩底粉碎性骨折（圖1A、1B），視神經(jīng)管無(wú)明顯受壓，積極給予頭皮清創(chuàng)縫合、脫水、抗感染等對(duì)癥治療。術(shù)后第3天患者煩躁，行頭顱CT復(fù)查示顱內(nèi)血腫無(wú)明顯增加，腦水腫明顯，腦室額角受壓（圖1C、1D）。急診行冠狀切口左額開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)額竇、左側(cè)前顱窩底呈粉碎性骨折，顱底硬腦膜多處破損。術(shù)中用雙氧水徹底消毒額竇及硬膜外后剪開(kāi)硬膜，清除血腫及腦挫裂傷后采用雙側(cè)顳肌筋膜用 “4-0可吸收微橋線”嚴(yán)密縫合（圖1E），額底碎骨片盡可能保留，避免損傷眶骨膜，額竇采用額部帶蒂骨膜瓣給予封堵，慎用骨蠟。術(shù)后積極抗感染等對(duì)癥支持治療，患者恢復(fù)良好，無(wú)顱內(nèi)感染，于術(shù)后12 d轉(zhuǎn)入頭頸外科行下一步處理。

圖1 病例一患者采用損傷控制理論行手術(shù)前后CT影像學(xué)表現(xiàn)

典型病例（二）：29歲男性，因“重物砸傷頭部及頜面部8 h”收治于云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，入院時(shí)神志清楚，GCS評(píng)分15分。CT示頜面部及額骨凹陷性、粉碎性骨折，額骨骨折跨越矢狀竇，深度>1 cm（圖2）。入院后筆者采用DCT理論，考慮到患者雖骨折具備手術(shù)指征，但患者無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高，且患者急診手術(shù)術(shù)中存在矢狀竇大出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，遂給予頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后行抗感染等對(duì)癥治療，患者恢復(fù)良好，無(wú)明顯顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高癥狀。CT復(fù)查無(wú)血腫增大、嚴(yán)重腦水腫等改變，于2周后轉(zhuǎn)入頭頸外科行下一步處理。

圖2 病例二患者采用損傷控制理論治療的影像學(xué)表現(xiàn)

結(jié)果

該組患者僅5例行開(kāi)顱手術(shù)治療，其余均行非手術(shù)保守治療，無(wú)臨床死亡病例，并發(fā)顱內(nèi)感染3例，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)性及藥敏結(jié)果給予抗感染治療后均好轉(zhuǎn)。腦脊液漏4例，常規(guī)給予嚴(yán)格臥床，并給予腰大池置管治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)傷口愈合不良患者，無(wú)早期癲癇發(fā)生病例。23例患者均在2周內(nèi)病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入頭頸外科，其中16例均在2～4周內(nèi)行凹陷性粉碎性頜面部骨折整復(fù)術(shù)，術(shù)后均可達(dá)到面部無(wú)明顯畸形、外形對(duì)稱、X線示骨折對(duì)位良好的治愈標(biāo)準(zhǔn)，其余7例無(wú)手術(shù)指征患者給予保守治療后好轉(zhuǎn)出院。

討論

DCT是Rotondo等[6]于1993年首次在腹部貫通傷的醫(yī)療救治過(guò)程中應(yīng)用，其核心是以患者的生存為目標(biāo)，以患者的生活質(zhì)量為前提，依據(jù)患者的全身情況、病損范圍、后續(xù)治療等設(shè)計(jì)最佳的治療方案[7,8]。隨著DCT理論的應(yīng)用及研究深入，逐漸演化出了損傷控制神經(jīng)外科，其最早應(yīng)用于合并顱腦損傷的多發(fā)傷救治，控制好休克、腹部臟器等多發(fā)傷情況的同時(shí)處理好顱腦損傷，防止患者穩(wěn)態(tài)失衡，提高患者生存和改善患者預(yù)后[8,9]，且主要用于處理復(fù)雜外科問(wèn)題應(yīng)急分期手術(shù)的情況[10]。目前尚少有應(yīng)用DCT理論指導(dǎo)頜面部多發(fā)粉碎性骨折合并顱腦損傷的文獻(xiàn)報(bào)道，本研究采用DCT理論的精髓，對(duì)該類患者以生存及生活質(zhì)量為核心，采取保守后密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，同時(shí)給予穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正外傷后因應(yīng)急引起的穩(wěn)態(tài)失衡，必要時(shí)行手術(shù)來(lái)進(jìn)行對(duì)癥治療，臨床療效良好。

合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷常發(fā)生于交通事故或高處墜落傷，頜面部為著力點(diǎn)，常為直接暴力傷，意識(shí)障礙少見(jiàn)，常伴有頭皮裂傷，開(kāi)放性顱腦損傷多見(jiàn)，本組患者開(kāi)放性顱腦損傷13例，占56.5%。額葉腦挫裂傷或凹陷性骨折常嚴(yán)重，按照《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》常需行開(kāi)顱手術(shù)[5]，但患者術(shù)中因骨折嚴(yán)重，骨折處板障、靜脈竇等常出血多且常伴有硬膜破損、額竇等因素，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)感染、貧血、凝血功能障礙、低體溫、酸中毒等[11]，需長(zhǎng)時(shí)間糾正后才能轉(zhuǎn)入頭頸外科行頜面部骨折治療，常導(dǎo)致頜面部骨折延遲畸形愈合、顏面部畸形及功能障礙，且后期矯正較為困難[12]。筆者認(rèn)為對(duì)于合并頜面部粉碎性骨折的顱腦損傷患者，入院時(shí)應(yīng)給予維持呼吸道通暢等常規(guī)急救，并準(zhǔn)確綜合判斷傷情。若患者入院時(shí)無(wú)明顯的腦疝癥狀，即使額葉腦挫裂傷及血腫＞20ml，凹陷性骨折深度＞1 cm，可先行保守治療，必要時(shí)給予顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，無(wú)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的基層醫(yī)院可動(dòng)態(tài)（傷后6 h、1 d、3 d、7 d及病情變化時(shí)）復(fù)查頭顱CT。若CT出現(xiàn)雙側(cè)腦室?jiàn)A角>120°、環(huán)池受壓明顯等需立即行手術(shù)治療 （如病例一）[5]；密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，如出現(xiàn)血壓高、脈搏變慢等庫(kù)欣反應(yīng)，應(yīng)立即復(fù)查CT，依據(jù)檢查結(jié)果給予下一步處理。此類患者術(shù)中需徹底消毒，顱骨骨瓣最好用銑刀銑開(kāi)，減少對(duì)顱底粉碎性骨折片的騷擾，以防繼發(fā)性損傷，額竇等粘膜給予電凝處理，徹底消毒，并用額部筋膜行顱底重建，硬腦膜應(yīng)用自體筋膜嚴(yán)密修補(bǔ)，慎用人工腦膜，術(shù)后積極抗感染治療，嚴(yán)格臥床，必要時(shí)行腰大池置管引流，常取得良好的臨床療效。

合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷患者，雖意識(shí)障礙較輕，但患者常飲食障礙，可盡早行胃管置入行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[13]，若患者因顱底骨折導(dǎo)致患者胃管置入困難，或易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，可先行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予胃造瘺術(shù)以補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)及預(yù)防腸道菌群失調(diào)等。此類患者因額葉皮層受損，依據(jù)《顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)》[14]，患者入院時(shí)即給予抗癲癇藥以預(yù)防癲癇治療[15]，若患者無(wú)癲癇發(fā)作，可于2周后緩慢停藥，該組23例患者無(wú)早期癲癇發(fā)作，但有無(wú)遲發(fā)型癲癇，需后續(xù)進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪。

DCT理論是目前處理多發(fā)傷的有效新理念，但其推廣仍存在諸多限制，如準(zhǔn)確判斷傷情，及時(shí)掌握患者病情變化，高素質(zhì)醫(yī)療救護(hù)團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作等。本研究對(duì)于合并頜面部粉碎性骨折的顱腦損傷患者采用DCT理論指導(dǎo)治療，臨床療效良好，但樣本數(shù)少，仍需多中心、大樣本的病例以制定統(tǒng)一的臨床診療指南。

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Clinical application of damage control theory in treatment of craniocerebral injury with multiple maxillofacial comminuted fracture

Hu Shuang1,Gao Baocheng2,Zhang Yongfa2,Tai Bai2,Ouyang Jinsong2,Qian Xiying2,Zhao Jianhua2.1Department of Ear,Nose,Throat and Head and Neck Surgery;2Department of Neurosurgery,The First People’s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650032,China Corresponding author:Gao Baocheng,Email:gaobaocheng08@163.com

ObjectiveTo discuss the efficiency of craniocerebral injury with multiple maxillofacialcomminuted fracture treated by damage controltheory.MethodsTwenty-three craniocerebral injury with multiple maxillofacial comminuted fracture patients treated by damage control theory were enrolled from January 2014 to October 2016 in Department of Neurosurgery,the First People’s Hospital for the retrospective analysis,controlled doing the deterministic craniocerebral operation after the condition stable,then evaluated the clinical effect,such as the occurrence of intracranial infection,CSF leak and the epilepsy,and whether they transferred to the Department of Ear,Nose,Throat and Head and Neck Surgery in a timely manner.ResultsAll the 23 patients passed through the acute phase steadily and transferred to the Department of Ear,Nose,Throat and Head and Neck Surgery,there is no deaths report,3 patients suffered with intracranial infection,4 patients occurred temporal CSF leak,no poor wound healing sick and none early seizures.ConclusionTreatment using the damage control theory has a good clinical effect on craniocerebral injury patients with multiple maxillofacial comminuted fracture,can decrease the secondary injury and improve the patient quality of life effectively.

Damage control theory; Multiple maxillofacial comminuted fracture; Craniocerebral injury

2016-12-05）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.007

650032昆明，云南省第一人民醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科1，神經(jīng)外科2

高寶成，Email：gaobaocheng08@163.com

胡雙,高寶成,張永發(fā),等.損傷控制性理論在合并頜面部多發(fā)粉碎性骨折的顱腦損傷中的應(yīng)用[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1):026-029.