鼻腔沖洗佐治兒童急性上呼吸道感染的療效分析

陳利娟+李立浩+關(guān)秀杯

[摘要]目的探討鼻腔沖洗輔助治療急性上呼吸道感染兒童的臨床療效。方法2014年7月～2015年6月在我院兒科臨床確診為急性上呼吸道感染并伴有發(fā)熱的患兒162例，隨機(jī)分為兩組，觀察組81例，對(duì)照組81例，對(duì)照組接受常規(guī)治療，觀察組除接受常規(guī)治療外加用鼻腔沖洗治療。記錄兩組病例治療后的熱退時(shí)間、抗生素使用天數(shù)、咳嗽時(shí)間、流涕時(shí)間，對(duì)比分析兩組病例的以上指標(biāo)。結(jié)果治療后比較，觀察組最高體溫（38.83±0.52）℃，熱退時(shí)間（28.06±16.32）h，抗生素使用天數(shù)（1.73±1.89）d，住院天數(shù)（4.07±1.10）d，住院費(fèi)用（1087.15±268.43）元，少于對(duì)照組最高體溫（39.02±0.55）℃，熱退時(shí)間（39.49±19.1）h，抗生素使用天數(shù)（2 58±1.90）d，住院天數(shù)（4.60±1.09）d，住院費(fèi)用（1226.73±347.15）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組咳嗽時(shí)間（23.89±10.60）h及流涕時(shí)間（49.33±26.87）h，較對(duì)照組咳嗽時(shí)間（24.35±14.02）h及流涕時(shí)間（57.14±28.24）h無明顯縮短，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論鼻腔沖洗輔助治療上呼吸道感染可以縮短發(fā)熱時(shí)間，減輕患兒癥狀，減少抗生素的使用，縮短療程，減少住院費(fèi)用，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]鼻腔沖洗；佐治；兒童；急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acute upper respiratoryinfection，AURI）簡(jiǎn)稱上感，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病。他主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，導(dǎo)致急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等，常統(tǒng)稱上呼吸道感染。臨床表現(xiàn)輕者表現(xiàn)為流涕、鼻塞、打噴嚏、輕咳、流淚、發(fā)熱、咽痛等，重者可表現(xiàn)為高熱或超高熱，伴冷感、頭痛、全身無力、精神差、頻繁咳嗽、腹痛等，90%由病毒感染引起。鼻腔沖洗早已被廣泛應(yīng)用于成人鼻腔及鼻竇各種疾病的治療中，近幾年來還應(yīng)用于小兒哮喘、小兒變應(yīng)性鼻炎、小兒分泌性中耳炎、小兒支氣管肺炎的治療，并取得良好效果。我科將鼻腔沖洗應(yīng)用于有發(fā)熱伴鼻塞、流涕的急性上呼吸道感染患兒，取得了較好的效果。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，并取得了患兒家屬的同意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月-2015年5月我科診斷為急性上呼吸道感染，臨床表現(xiàn)較輕的，存在發(fā)熱、流涕、鼻塞癥狀的患兒162例。其中男85例，女77例，年齡6個(gè)月～7歲，平均（35.9±16.8）個(gè)月。觀察組81例，其中男44例，女37例，年齡6個(gè)月～6歲10個(gè)月，平均（35.8±16.7）個(gè)月；對(duì)照組81例，其中男4l例，女40例，8個(gè)月～7歲，平均（36.1±17.1）個(gè)月。兩組患兒性別、年齡、治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、發(fā)熱時(shí)間、最高體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

兩組病例均給予一般治療，如休息，多飲水，退熱藥等對(duì)癥治療，加強(qiáng)呼吸道隔離，預(yù)防并發(fā)癥。觀察組在一般治療基礎(chǔ)上，加用鼻腔沖洗治療，至少每天一次。具體操作如下：護(hù)理人員將一次性吸痰管與負(fù)壓吸引裝置相連，以生理鹽水（10mL：90mg，上海旭東海普藥業(yè)有限公司，H31020813）為鼻腔沖洗液，借助于沖洗液的浸泡作用及水流的沖擊力，將鼻腔內(nèi)已聚集的致病菌沖洗出，反復(fù)沖洗，直到?jīng)_洗液清亮為止。如遇到較難止的鼻涕及膿涕，其亦引起晨起咳嗽加重者，則在使用第3天后可加用呋麻滴鼻液（10mL，上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司，H31022695）一起沖洗，沖洗液量一般3～10mL。（附：呋麻滴鼻液每10毫升含呋喃西林2mg，鹽酸麻黃堿100mg）。為減少鼻腔沖洗不良反應(yīng)，此操作需由經(jīng)過鼻腔沖洗培訓(xùn)成績(jī)優(yōu)秀的兒科護(hù)士執(zhí)行。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組病例最高體溫、熱退時(shí)間、抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、咳嗽時(shí)間、流涕時(shí)間。治療開始后每24小時(shí)至少記錄6次體溫，發(fā)熱時(shí)隨時(shí)測(cè)。統(tǒng)計(jì)比較治療后的上述各指標(biāo)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excell 2003記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療后體溫、退熱時(shí)間與抗生素使用情況比較

觀察組在常規(guī)治療同時(shí)，使用鼻腔沖洗，患兒最高體溫、熱退時(shí)間、抗生素使用天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組治療后住院天數(shù)、費(fèi)用、咳嗽時(shí)間及流涕時(shí)間情況比較

觀察組在常規(guī)治療同時(shí)，使用鼻腔沖洗，患兒住院天數(shù)、住院費(fèi)用較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患兒咳嗽時(shí)間及流涕時(shí)間無明顯縮短，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組治療后不良反應(yīng)比較

對(duì)照組無明顯不良反應(yīng)。觀察組鼻腔灌洗295例次，其中鼻出血5例，耳鳴1例，鼻部不適2例，口唇發(fā)紺1例（因患兒過度哭鬧，屏氣發(fā)作），在停止操作、吸氧后口唇轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。

3討論

急性上呼吸道感染（URI）是一個(gè)統(tǒng)稱，它包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等。在病原學(xué)方面，各種病毒和細(xì)菌均可引起，大部分由病毒感染引起，主要有鼻病毒、冠狀病毒、柯薩奇病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。病毒感染后，上呼吸道黏膜抵抗力下降，常繼發(fā)細(xì)菌感染，最常見的是溶血性鏈球菌；其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，另外肺炎支原體亦可引起。從解剖結(jié)構(gòu)方面，嬰幼兒鼻腔較成人短，無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，容易感染，當(dāng)存在炎癥時(shí)，鼻黏膜充血水腫，黏液分泌增多，由于小兒特殊的生理特點(diǎn)，難以將分泌物有效地排出，故易并發(fā)混合感染，疾病遷延不愈。此研究通過鼻腔沖洗，可將鼻腔中病原菌及其代謝產(chǎn)物清理出，從而減輕患兒癥狀。Rabago等認(rèn)為鼻腔沖洗可以提高黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能，減輕黏膜水腫，減少炎性因子，物理的或機(jī)械的清除作用。鼻腔沖洗可應(yīng)用于兒童多種常見病，如：急性上呼吸道感染、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎，具有良好的療效和耐受性。李立浩等把鼻腔沖洗應(yīng)用于急性上呼吸道感染患兒，大大減輕了患兒鼻塞癥狀，縮短了發(fā)熱時(shí)間。

Rabago等指出，鼻腔沖洗方便、快捷，容易操作，副作用少。鼻腔沖洗能夠大大減輕患兒鼻塞、流涕等癥狀，提高患兒生活質(zhì)量，資料顯示大部分患兒能夠接受并配合此操作，鼻腔沖洗具有良好的安全性和耐受性。文獻(xiàn)報(bào)道的沖洗液有多種，比如：生理鹽水、高滲鹽水、鼻竇炎沖洗液、玉屏風(fēng)顆粒、復(fù)方鵝芪、辛防芪、氧氟沙星、高滲性海水、等滲性海水等，但是目前國(guó)內(nèi)尚沒有統(tǒng)一的方案。2010年兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南指出，鼻腔鹽水沖洗可以改善患兒癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能，推薦使用生理鹽水或1%～2%高滲鹽水。吳飛虎等使用玉屏風(fēng)顆粒溶解于溫開水后作為沖洗液治療變應(yīng)性鼻炎，由于此能減輕鼻腔炎癥水腫，并能改善患者的免疫功能而達(dá)到治療目的。龍冬秋指出使用復(fù)方鵝芪沖洗液可以促進(jìn)變應(yīng)性鼻炎患者鼻黏膜上皮的修復(fù)。不僅在沖洗液方面有較多的研究與爭(zhēng)議，同時(shí)在沖洗液的溫度、劑量、沖洗的壓力方面亦有研究。羅先娣指出鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者鼻腔沖洗時(shí)選用35～38℃的沖洗液，沖洗瓶底距患者頭頂30～40cm，利于術(shù)腔炎癥的吸收和黏膜的愈合，且患者感覺舒適。牛良君等提出鼻腔沖洗液溫度的不同對(duì)鼻腔黏膜的功能亦有影響，研究指出對(duì)于成人變應(yīng)性鼻炎患者40℃生理鹽水是適宜的鼻腔沖洗液溫度。40℃生理鹽水可以降低鼻黏膜中炎癥因子組胺和白三烯C4水平，從而有效改善患者打噴嚏及鼻塞癥狀。王磊等指出對(duì)于鼻竇炎伴有鼻息肉術(shù)后患者，大劑量生理鹽水沖洗液（劑量在1000mL），能促進(jìn)術(shù)腔黏膜上皮化進(jìn)程，從而縮短病程。總之，鼻腔沖洗在沖洗液、沖洗劑量、溫度等及應(yīng)用在不同年齡、不同疾病方面還有更廣闊的空間值得我們?nèi)ヌ接憽?/p>

上呼吸道感染依據(jù)感染的部位不同，感染的病原學(xué)亦不相同，有病毒、細(xì)菌、肺炎支原體等，不能一概而論而濫用抗生素，不僅病原體無法快速清除，反而導(dǎo)致很多耐藥菌，因?yàn)榭股貙?duì)于病毒感染是無效的。例如門診較常見的病例：患兒在發(fā)病3天內(nèi)流膿涕或者綠色鼻涕，考慮是病毒感染所致急性鼻竇炎可能性大，一般不使用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)1周或者1周以上仍無改善，或反而加重，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，則需考慮存在細(xì)菌感染，此時(shí)在積極明確感染部位的同時(shí)，可加用抗生素。趙曉東等在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院資料分析發(fā)現(xiàn)62%普通感冒患兒接受抗菌藥物治療。徐鵬等對(duì)山東當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院的診斷為急性上呼吸道感染的患兒抗生素使用調(diào)查情況分析得出當(dāng)?shù)乜股厥褂么嬖诓缓侠憩F(xiàn)象，這也是我們很多基層醫(yī)院在治療普通感冒上使用過多甚至濫用抗生素治療的誤區(qū)。本研究提示鼻腔沖洗可以清洗鼻腔內(nèi)的炎癥物質(zhì)，減輕鼻腔黏膜充血，患兒炎癥物質(zhì)被清洗，發(fā)熱時(shí)間縮短，癥狀明顯改善，熱退時(shí)即停用抗生素，從而減少抗生素使用天數(shù)，防止抗生素濫用。

鼻腔沖洗并非不存在風(fēng)險(xiǎn)，此操作也存在不良反應(yīng)，葉靈茶等在研究中發(fā)現(xiàn)成人鼻腔沖洗有出現(xiàn)鼻腔刺激、鼻出血、耳痛、嗆咳等情況。國(guó)外的文獻(xiàn)亦有類似的報(bào)道。在兒科，因?yàn)楸乔粵_洗過程中需往患兒鼻腔注入生理鹽水，反復(fù)沖洗，造成患兒不適（鼻出血、耳鳴等），故部分患兒不配合治療。同時(shí)很多家屬對(duì)于鼻腔沖洗并不能完全接受，Jeffe等報(bào)道，低于30%的患兒家屬表示他們的孩子能夠接受鼻腔沖洗治療。我們的研究中出現(xiàn)一例患兒在操作過程中哭鬧劇烈而出現(xiàn)發(fā)紺情況，予暫停操作，吸氧后患兒面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。為減少不良反應(yīng)，我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)：（1）鼻腔沖洗時(shí)動(dòng)作宜輕柔，盡量安撫患兒。（2）為了使患兒在操作時(shí)較舒適、減少鼻腔出血、保證鼻腔沖洗的有效性，我們?cè)谖倒艿哪┒思友b了一個(gè)橄欖頭。此橄欖頭為一塑料裝置，操作時(shí)橄欖頭固定在鼻腔，這樣可以防止吸痰管插入過深或者在患兒哭鬧劇烈時(shí)吸痰管損傷鼻腔黏膜導(dǎo)致鼻腔出血，同時(shí)保證鼻腔密閉性，方便操作。（3）鼻腔沖洗液溫度應(yīng)適中，不宜太熱或者太冷，冷熱對(duì)鼻腔都是一個(gè)不良的刺激，易導(dǎo)致患兒不舒服，更加難以配合治療。（4）鼻腔沖洗時(shí)負(fù)壓吸引器的壓力宜適中，一般0.03-0.04MPa。壓力太大易導(dǎo)致鼻出血，壓力太小鼻腔內(nèi)容物難以吸出，同時(shí)根據(jù)鼻腔分泌物的濃稀程度可適當(dāng)增減壓力。如果鼻腔分泌物太黏稠的，則予先清理呼吸道，在患側(cè)鼻腔注入生理鹽水少許（約0.5mL）濕潤(rùn)鼻腔后立即同側(cè)吸引，使分泌物容易洗出。（5）把握住沖洗時(shí)機(jī)：小嬰兒應(yīng)在患兒張口哭鬧時(shí)快速注入鼻腔沖洗液，避免在其吸氣時(shí)沖洗；年長(zhǎng)兒則應(yīng)囑咐其張口呼吸，放松心情，這樣可以減少誤吸、嗆咳、耳部不適等不良反應(yīng)。（6）鼻腔沖洗應(yīng)分次、少量（一般不超過1mL/次）灌洗，避免患兒因過度哭鬧等所致嗆咳、誤吸。鑒于鼻腔沖洗在上呼吸道感染中良好的治療效果，我們的研究亦發(fā)現(xiàn)對(duì)于已經(jīng)接受過鼻腔沖洗治療的患兒，這部分家長(zhǎng)及患兒基本能夠接受再次鼻腔沖洗治療?？傊?，小兒鼻腔沖洗需要護(hù)士嫻熟的技術(shù)，盡量減少不良反應(yīng)。

急性上呼吸道感染是兒科的常見病、多發(fā)病，鼻腔沖洗安全性較高，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格適中，實(shí)行此操作可以減少患兒用藥量及縮短病程，防止抗生素濫用，提高患兒的生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)，減少患兒家長(zhǎng)誤工時(shí)間，有很大的社會(huì)效益，值得在基層醫(yī)院推廣。