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    多中心大于胎齡兒新生兒期死亡原因及風(fēng)險的病例對照研究

    2019-03-14 09:39:54中國新生兒死亡原因及相關(guān)因素多中心調(diào)查協(xié)作組
    中國循證兒科雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:兒童醫(yī)院胎齡體重

    中國新生兒死亡原因及相關(guān)因素多中心調(diào)查協(xié)作組

    新生兒根據(jù)胎齡和體重,可分為小于胎齡兒(SGA)、適于胎齡兒(AGA)和大于胎齡兒(LGA)[1]。研究顯示SGA新生兒病死率、疾病患病率顯著高于AGA[2-4]。LGA尤其是巨大兒(出生體重>4 000 g),母親多患妊娠期糖尿病[5],可導(dǎo)致新生兒低血糖、產(chǎn)傷情況發(fā)生等,但是否增加新生兒病死率?在不伴有母親妊娠期疾病(妊娠期糖尿病和高血壓)的LGA和AGA足月兒中比較窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣、Ⅲ-Ⅳ級顱內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥、驚厥、腦室周圍軟化、死產(chǎn)和新生兒死亡的聯(lián)合風(fēng)險在LGA中顯著增加(LGA 15%vsAGA 10%,矯正OR: 1.58;95%CI: 1.46~1.70);單獨(dú)分析死產(chǎn)及新生兒死亡風(fēng)險,LGA和AGA則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。[6]但對于伴有妊娠期母親疾病的新生兒結(jié)論不明,此外,該研究也未對LGA死亡具體原因進(jìn)行分析。本文通過多中心回顧性收集臨床數(shù)據(jù),將LGA與AGA比較,了解LGA的主要死亡原因并評估LGA死亡風(fēng)險。

    1 方法

    1.1 研究設(shè)計 病例對照研究。以《中國新生兒死亡原因多中心調(diào)查》數(shù)據(jù)庫中的LGA為病例組,分別以全部AGA和配對AGA(1∶1)為對照組,比較LGA和AGA新生兒期死亡原因。并通過整體人群中LGA和AGA活產(chǎn)嬰兒比例,估計全部LGA死亡風(fēng)險。

    1.2 多中心數(shù)據(jù)來源 由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)衛(wèi)健委新生兒重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建立的《中國新生兒死亡原因多中心調(diào)查》數(shù)據(jù)庫,包括全國39家三級醫(yī)院新生兒科,按要求上報胎齡≥24周的所有死亡病例至數(shù)據(jù)庫,包括基本信息、家庭情況、受孕及孕產(chǎn)情況、母親孕期及胎兒患病、分娩情況、出生時情況及產(chǎn)房復(fù)蘇處理、重要檢查結(jié)果、主要治療、死亡時間和地點(diǎn)、死亡原因、尸檢結(jié)果和最后診斷等12個模塊(66項(xiàng)),其中56項(xiàng)為菜單選擇,10項(xiàng)為人工文字錄入(住院費(fèi)用、母親孕期其他疾病、其他病原名稱、死亡原因、尸檢結(jié)果、其他診斷等)。我院總體管理數(shù)據(jù)庫并有專人負(fù)責(zé),制定操作指南、提供線上溝通平臺、對數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行培訓(xùn)和數(shù)據(jù)審核(數(shù)據(jù)上報完整性,病情判斷和死亡原因邏輯分析等)。

    1.3 相關(guān)定義 ①依據(jù)中國不同胎齡新生兒出生體重曲線[1],LGA為出生體重>同性別、同胎齡出生體重P90;AGA為出生體重為同性別、同胎齡出生體重P10~P90。②依據(jù)胎齡分組[7],晚期早產(chǎn)兒為胎齡34+0~36+6周,早期足月兒為胎齡37+0~38+6周,晚期足月兒為39+0~41+6周。③按照死亡日齡分類[8]:活產(chǎn)嬰兒生后≤28 d死亡診斷為新生兒期死亡,生后≤7 d死亡為早期新生兒死亡,生后8~28 d死亡為晚期新生兒死亡。

    1.4 LGA組納入標(biāo)準(zhǔn) 在數(shù)據(jù)庫中選擇同時符合單胎出生和晚期早產(chǎn)兒或足月兒的連續(xù)病例。

    1.5 AGA組匹配原則 在數(shù)據(jù)庫中選擇AGA連續(xù)病例(全部AGA),在全部AGA中以單胎、胎齡(<1周)、性別、來源醫(yī)院與LGA進(jìn)行1∶1匹配。

    1.6 數(shù)據(jù)收集 從數(shù)據(jù)庫中采集以下信息。(1)母親因素:①年齡(<20歲,~34歲和≥35歲),懷孕方式(試管嬰兒、自然受孕),②孕期疾病:妊娠期高血壓,收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg(是/否),③妊娠期糖尿?。嚎崭寡钱惓;蚩诜咸烟悄土吭囼?yàn)(OGTT)陽性(是/否),④絨毛膜羊膜炎:臨床或病理診斷(是/否),⑤膽汁淤積:血清總膽汁酸>10 μmol·L-1(是/否),⑥貧血:外周Hb<110 g·L-1(是/否)。(2)圍生期因素:①宮內(nèi)窘迫:胎動、胎心監(jiān)護(hù)或臍動脈血流異常(是/否),②胎膜早破:≥18 h(是/否),③產(chǎn)式(剖宮產(chǎn)、陰道分娩),④Apgar評分(≤7分、~10分),⑤產(chǎn)房復(fù)蘇(產(chǎn)房插管、胸外按壓、腎上腺素)。(3)新生兒因素:①出生體重(g),②胎齡(整胎齡,周),③死亡原因。

    1.7 死亡原因 死亡病例討論是醫(yī)院18項(xiàng)核心制度之一,各醫(yī)院對死亡病例均進(jìn)行新生兒科內(nèi)討論明確死亡原因,故以錄入病歷首頁中的第一死亡診斷為依據(jù)。對上報的死亡原因數(shù)據(jù)庫由專人審核,如對上報死亡原因判斷存在商榷,則反饋病例所在醫(yī)院的指定專家,再行死亡原因判定。

    1.8 死亡原因分類 根據(jù)WHO ICD-PM圍生期死亡原因分類標(biāo)準(zhǔn)[9],將新生兒期死亡原因分為11類(表1)。數(shù)據(jù)庫中死亡原因診斷名稱均統(tǒng)一歸納至ICD-PM分類行統(tǒng)計分析。

    表1 ICD-PM新生兒死亡原因分類及相對應(yīng)的數(shù)據(jù)庫原始死亡診斷

    注 1):不適用本研究

    1.9 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0軟件。計量資料以中位數(shù)(P25, P75)表示,組間比較采用曼-惠特尼U檢驗(yàn);分類變量以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。分析LGA和AGA的死亡原因分布特點(diǎn),計算死亡病例中LGA的死亡風(fēng)險,并對LGA和AGA具有顯著差異的相關(guān)因素進(jìn)行校正,矯正方法通過多元Logistic回歸分析完成,以aOR(95%CI)和P值表示。因數(shù)據(jù)庫僅包含死亡病例,不計算病死率?;谡w人群中,LGA與AGA的活產(chǎn)單胎嬰兒比例為1∶8[即10%:(90%-10%)=1∶8]。2015年我國活產(chǎn)嬰兒新生兒期整體死亡率約為5.5‰,估計LGA全部死亡風(fēng)險,及死于特定死亡原因的風(fēng)險[10]。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)估計整體人群中LGA的死亡風(fēng)險,以O(shè)R(95%CI)表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 LGA和AGA死亡病例臨床特點(diǎn) 2016年7月1日至2019年6月30日數(shù)據(jù)庫中符合新生兒期死亡病例的LGA和AGA的新生兒期死亡病例分別為126和1 183例。表2顯示,新生兒的主要特征(出生體重、母親妊娠期糖尿病患病率)LGA組與全部AGA和匹配AGA組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。匹配AGA組與全部AGA組,除剖宮產(chǎn)率以外主要臨床特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    2.2 LGA組和匹配AGA組新生兒期死亡時間及死亡原因比較 表3顯示,多因素回歸分析,矯正出生體重和妊娠期糖尿病因素,在早期新生兒死亡占比和N10:罕見新生兒疾病(腫瘤,嬰兒猝死綜合征等)LGA和匹配AGA組差異有統(tǒng)計學(xué)意義,特別是LGA組早期新生兒死亡風(fēng)險較匹配AGA組增加1.94倍。

    LGA的主要死亡原因包括N1(先天性疾病)、N4(圍產(chǎn)期窒息)、N7(呼吸和心血管疾病)、N6(重癥感染),構(gòu)成比分別為29.4%、21.4%、14.3%和11.9%。N1最主要的疾病類型為先天性心臟病(33.3%,12/36)和先天性消化道畸形25%(9/36);N6最主要的疾病類型為敗血癥(60.0%,9/15)和重癥肺炎(26.7%,4/15);N7最主要的疾病類型為NRDS(55.6%,10/18)和胎糞吸入綜合征(27.8%,5/18)。

    表2 LGA與全部AGA和匹配AGA比較[n(%)]

    注 1):Fisher精確概率法檢驗(yàn);2):中位數(shù)(四分位數(shù)),曼-惠特尼U檢驗(yàn),P1:LGAvs.整體AGA,P2:LGAvs匹配AGA,P3:整體AGAvs匹配AGA

    表3 LGA和匹配AGA新生兒期死亡時間及死亡原因比較[n(%)]

    注 1):多因素回歸分析,矯正因素:出生體重、妊娠期糖尿病

    2.3 整體人群活產(chǎn)嬰兒LGA死亡風(fēng)險評估 表4顯示,和AGA相比較,LGA具有相似的新生兒全因死亡風(fēng)險OR=0.852(95%CI:0.709~1.024),P=0.088;LGA死于重癥感染的風(fēng)險顯著低于AGA對照組,OR=0.541(95%CI:0.320~0.912),P=0.019,但死于先天性疾病、窒息、呼吸和心血管疾病的風(fēng)險,LGA和AGA差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    表4 整體人群活產(chǎn)嬰兒LGA死亡風(fēng)險評估(n)

    注 1):死亡率<0.55%,x(假設(shè)人群活產(chǎn)嬰兒數(shù)量)>22 909(126/0.55%);OR值固定。假設(shè)x=23 000;2): Fisher's 精確檢驗(yàn)

    3 討論

    本文隊(duì)列數(shù)據(jù)來源于我院衛(wèi)健委新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建立的《中國新生兒死亡原因多中心調(diào)查》數(shù)據(jù)庫中的39家三級醫(yī)院新生兒科,與我院長期保持著密切的臨床和學(xué)術(shù)交流,既往也有派員到我院新生兒中心進(jìn)修學(xué)習(xí),對死亡病例上報的數(shù)據(jù)的培訓(xùn)和質(zhì)量要求有較高配合程度,特別是線上溝通平臺,可隨時對上報數(shù)據(jù)進(jìn)行咨詢。

    本文在數(shù)據(jù)庫中選擇單胎出生,晚期早產(chǎn)兒或足月兒為LGA組、以全部AGA(1 183例)和以1∶1配對AGA(126例)為對照組,整體與配對AGA主要臨床特征僅在剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明匹配AGA組可以代表全部AGA。

    出生體重處于同胎齡體重的百分位數(shù)是反映宮內(nèi)發(fā)育狀況的重要指標(biāo),與圍生期及遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。LGA的研究雖然不多,但死亡風(fēng)險研究結(jié)論仍存在明顯差異,有報道中晚期早產(chǎn)兒和足月兒LGA死亡風(fēng)險和AGA差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11,12]。也有研究提示LGA死亡風(fēng)險低于AGA[13,14]。本文估計LGA全因死亡風(fēng)險和AGA差異無統(tǒng)計學(xué)意義?;赪HO ICD-PM新生兒死亡原因分類進(jìn)行統(tǒng)計分析,本文LGA最主要的死亡原因N1(先天性疾病)、N4(圍產(chǎn)期窒息)、N7(呼吸和心血管疾病)和N6(重癥感染)的總體構(gòu)成比達(dá)77%。具體疾病為先天性心臟病、先天性消化道畸形、敗血癥、重癥肺炎、NRDS和胎糞吸入綜合征。

    本研究發(fā)現(xiàn)LGA生后早期死亡比例顯著高于AGA,提示LGA死亡病例生后早期病情較重,需要加強(qiáng)早期監(jiān)測、提高診療水平。LGA組死亡原因分類構(gòu)成比中,雖然N8、N10、N11 LGA與AGA差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但LGA高于AGA組,所包含的主要疾病類型有腸穿孔、胎兒水腫、腫瘤等,需要多學(xué)科協(xié)作(如腸穿孔、腫瘤)或者疾病累及多系統(tǒng)(如胎兒水腫)。此外,死亡原因構(gòu)成分析顯示,主要死亡原因,包括先天疾病,窒息,感染,呼吸疾病等,LGA組和AGA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義;但N10(腫瘤,嬰兒猝死綜合征),LGA顯著高于AGA。本研究結(jié)論和成人研究結(jié)果相似,LGA成年后死于惡性腫瘤的風(fēng)險顯著高于AGA(死亡風(fēng)險HR=1.21,95%CI:1.01~1.46)[14]。因此對于LGA,新生兒期及成年后應(yīng)警惕增高的惡性腫瘤風(fēng)險。

    整體人群死亡風(fēng)險評估,LGA不增加死亡風(fēng)險。但主要死亡原因中,LGA死于重癥感染的風(fēng)險顯著低于AGA組。既往有研究顯示[14],LGA成年后死于感染的風(fēng)險也有低于AGA的趨勢(死亡風(fēng)險HR=0.74,95%CI:0.48~1.12)。機(jī)制尚不明確,感染的影響因素較多,如胎齡、體重、產(chǎn)前因素、圍生期因素以及產(chǎn)后因素等[15-17]。LGA宮內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)、免疫發(fā)育是否優(yōu)于AGA,有待進(jìn)一步證實(shí)。此外,雖然LGA組母親妊娠期糖尿病發(fā)生率顯著高于AGA,而妊娠期糖尿病是LGA的主要高危因素,且增加NROS風(fēng)險[18-20],但本研究未發(fā)現(xiàn)LGA死于呼吸衰竭風(fēng)險增高。究其可能原因如下:①和國內(nèi)小胎齡早產(chǎn)兒放棄治療率高不同,晚期早產(chǎn)兒和足月兒放棄治療率低,呼吸疾病救治率高;②國內(nèi)三級醫(yī)院新生兒呼吸管理設(shè)施和技術(shù)成熟,呼吸疾病救治成功率高,數(shù)據(jù)庫中的39家三級醫(yī)院,100%配備且常規(guī)使用常頻和高頻呼吸機(jī),76.9%(30/39)具備一氧化氮治療技術(shù)。

    值得指出的是,雖然本研究并未發(fā)現(xiàn)LGA死亡風(fēng)險高于AGA,但大量研究已表明LGA增加新生兒期相關(guān)疾病風(fēng)險,如產(chǎn)傷、臂叢神經(jīng)損傷、NRDS和低血糖等;且LGA剖宮產(chǎn)率高,造成母親健康風(fēng)險[6,21]。因此仍需對LGA的高危因素,如妊娠期糖尿病,合理診斷、早期干預(yù),降低LGA發(fā)生風(fēng)險[22-24]。對于巨大兒產(chǎn)前超聲是臨床實(shí)踐中重要的預(yù)測工具[25,26]。對于足月妊娠,預(yù)測巨大兒,提前引產(chǎn)終止妊娠可有效降低產(chǎn)傷、臂叢神經(jīng)損傷、骨折、肩關(guān)節(jié)脫位等疾病風(fēng)險[27,28]。

    本研究通過多中心調(diào)查探究國內(nèi)LGA的死亡原因及死亡風(fēng)險,為LGA生后新生兒期臨床管理提供了重要參考依據(jù)。本文不足與局限在于:①本文胎齡和體重等臨床資料基于病歷記錄并上報到數(shù)據(jù)庫,而非基于病歷記錄的導(dǎo)入,可能存在信息錄入偏倚,特別是人工文字錄入項(xiàng)目;②參與本研究的機(jī)構(gòu)為三級醫(yī)院,研究結(jié)論對低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣存在局限性。③本研究中對數(shù)據(jù)庫全部LGA的死亡風(fēng)險進(jìn)行了估算,但無法對整體人群出生體重、胎齡等死亡相關(guān)因素進(jìn)行矯正,研究結(jié)果需要大樣本全人群數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

    中國新生兒死亡原因及相關(guān)因素多中心調(diào)查協(xié)作組:各協(xié)作組單位第一作者對本文有同等貢獻(xiàn)。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(巴音,陳超,周建國);吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院(武輝,韓軍);中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(王萌,毛健);哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(姜春明,劉慧穎);首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(匡嬋娟,耿文靜,黑明燕);天津市兒童醫(yī)院(張稱,張芳);內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院(王紅云,趙烏云);河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(郭文香,路亮);山西省長治市婦幼保健院(馮秀芳,常霞,岳毛毛);濟(jì)南市兒童醫(yī)院(李曉鶯,劉向紅);上海市兒童醫(yī)院(裘剛,洪文超);南京市兒童醫(yī)院(吳越,程銳);安徽省兒童醫(yī)院(王麗麗,鄭洪);溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(陳尚勤,陳思);浙江寧波市婦女兒童醫(yī)院(呂勤,門光國);江西省兒童醫(yī)院(陳麗萍,周敏麗);泉州市兒童醫(yī)院(陳冬梅,王瑞泉,方凌毓);廈門市婦幼保健院(林新祝,吳琳琳,馬斯敏);紹興市婦幼保健院(朱紅丹,潘景);廣東省婦幼保健院(王俊平,楊杰);深圳市婦幼保健院(楊傳忠,孫盼盼);廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院(韋秋芬,郭小芳,馮琳);海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心(羊玲,李文琳);鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(程秀永,郝慶飛);鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(康文清,張曉媛);華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院(曾凌空,莫璐霞);湖南省兒童醫(yī)院(莊嚴(yán),高喜容);新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(李明霞,朱艷萍,王樂);西北婦女兒童醫(yī)院(李占魁,郭金珍,張娟);陜西省寶雞市婦幼保健院(李和勤,胡淑麗);甘肅省婦幼保健院(石靜云,朱玉茹,趙芳萍);青海省婦女兒童醫(yī)院(劉充德,王珍);新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院(李龍,努爾亞,喬麗邦);寧夏銀川市第一人民醫(yī)院(陳彥香,方楠);電子科大醫(yī)學(xué)院成都市婦女兒童中心醫(yī)院(巨容,趙奇思,朱玲);西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(董文斌,劉興鈴);貴陽市婦幼保健院(傅義康,史勇軍,劉玲);昆明市兒童醫(yī)院(劉玲,杜琨,李楊芳);西藏自治區(qū)人民醫(yī)院(澤碧,吳紅)

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