創(chuàng)想到現(xiàn)實：熔時代的醫(yī)界縫合

編輯整理/本刊記者 黃柳

朱福復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院執(zhí)行院長

茍建軍鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長

楊軍山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院院長

趙德偉大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長

李海玲河北燕達醫(yī)院執(zhí)行院長

安健濟南市婦幼保健院副院長

吳功雄哈佛醫(yī)學(xué)院教授、美國哈佛大道一號健康研究院院長

從“做大做強”過渡到“做細(xì)做優(yōu)”，分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、一站式患者與用戶體驗、遠(yuǎn)程醫(yī)療布網(wǎng)、人工智能搶灘……醫(yī)療信息化如影隨形。

如一股“熔”的力量，信息化、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)正應(yīng)健康與醫(yī)療需求之變，將醫(yī)療機構(gòu)供給服務(wù)領(lǐng)域的縫隙縫合。第十一屆中國醫(yī)院院長年會“創(chuàng)想空間：熔時代的醫(yī)界縫合者”專場論壇，帶來各類型醫(yī)療機構(gòu)管理者及專家們在“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”方面的踐行與思考。

醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)的最佳路徑

是互聯(lián)網(wǎng)在改變醫(yī)院還是醫(yī)院在改變互聯(lián)網(wǎng)，這是個值得深究的問題？復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院執(zhí)行院長朱福在論壇上首先提出這樣一個問題，同時表示，與其被動，不如醫(yī)院主動迎接改變。

他繼而以不同人群劃分，總結(jié)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的四大切入點：病患——包括咨訊信息，互動平臺，掛號，醫(yī)療或傳感自查設(shè)備，健康管理；醫(yī)療專業(yè)人員——包括專用工具，教育學(xué)術(shù)等；醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)——包括醫(yī)療信息系統(tǒng)，患者信息查詢；醫(yī)藥廠商——醫(yī)療營銷、醫(yī)療器械推廣。當(dāng)前具體的應(yīng)用領(lǐng)域包括電子健康檔案、健康教育、醫(yī)療信息查詢、遠(yuǎn)程會診、疾病風(fēng)險評估、在線疾病咨詢、電子處方、門診預(yù)約、遠(yuǎn)程治療和康復(fù)等。

但就醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)而言，朱福指出此前很長一段時間，醫(yī)院應(yīng)對互聯(lián)網(wǎng)及信息化面臨的不足，具體體現(xiàn)為人才匱乏、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠、經(jīng)濟與體制束縛等方面。與此同時，他指出，醫(yī)療主體仍是醫(yī)院：目前大多互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療均非醫(yī)院為主體，難以實質(zhì)性解決醫(yī)療中的問題。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展鑒于兩方面制約因素，首先，患者并不滿足于更方便地找到好醫(yī)生咨詢、掛號，而是要享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，導(dǎo)致服務(wù)有限；其次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將設(shè)置執(zhí)業(yè)資質(zhì)紅線，并只能開展醫(yī)療機構(gòu)間的遠(yuǎn)程會診和慢性病管理業(yè)務(wù)，構(gòu)成“制度紅線”，朱福表示互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)須與醫(yī)院聯(lián)合或再組建醫(yī)療實體。

談到實踐，朱福介紹徐匯醫(yī)院與技術(shù)廠商合作建立了上海徐匯云醫(yī)院，當(dāng)前已有83萬實名的注冊用戶。在云醫(yī)院的具體業(yè)務(wù)上，首先，熔入先進的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備，機構(gòu)已建成為中國心血管健康聯(lián)盟-華東遠(yuǎn)程心電監(jiān)護監(jiān)測中心、國家心血管病中心-遠(yuǎn)程心電心肺功能統(tǒng)讀統(tǒng)判平臺上海中心。其次，熔入?yún)^(qū)域性醫(yī)療合作平臺，對接徐匯-中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，機構(gòu)打造了整合式的一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系，打造疾病全程防治管理模式。再次，熔入新型醫(yī)療健康商業(yè)模式，機構(gòu)以咨詢服務(wù)為切入點，構(gòu)建健康管理一體化全方位的單位會員制服務(wù)模式。最后，熔入新型便捷的健康服務(wù)，機構(gòu)云上整合所有與醫(yī)療相關(guān)的信息，將不同的需求尋求一體化解決。

搶灘人工智能熱點，智能診斷醫(yī)生系統(tǒng)、智能分診系統(tǒng)也在上海徐匯云醫(yī)院的緊密布局中。

分級診療、醫(yī)聯(lián)體離不開信息化

山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院2014年成功創(chuàng)建省級醫(yī)療中心，當(dāng)前床位3000張，年門診樓230多萬人次，住院量14.5萬人次，手術(shù)量7.2萬人次。

院長楊軍介紹，醫(yī)院通過以手機APP、自助機和互聯(lián)網(wǎng)為載體的自助服務(wù)模式的廣泛應(yīng)用，改善患者體驗；實現(xiàn)預(yù)約掛號，預(yù)約檢查，分時段診療，診間付費，報告單推送，信息咨詢，滿意度調(diào)查；當(dāng)前門診預(yù)約診療率已達到65%。

楊軍介紹，在當(dāng)前建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的過程中，信息化的應(yīng)用也上升到新的臺階：建立居民健康卡，實現(xiàn)統(tǒng)一的ID就診與信息儲存，門診就診信息、檢查/檢驗結(jié)果、住院信息、醫(yī)囑、病歷、手術(shù)（操作）記錄、出院記錄等全面聯(lián)通。

毓璜頂醫(yī)院也十分注重醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)基本配套齊全，基礎(chǔ)質(zhì)量管理的同質(zhì)化，從指南規(guī)范流程、診療全程路徑、規(guī)范名稱術(shù)語到質(zhì)量評價體系全面同質(zhì)化。楊軍繼而強調(diào)，信息智能化技術(shù)用于疾病管理和二級預(yù)防，大醫(yī)院醫(yī)生借助互聯(lián)網(wǎng)進入家庭醫(yī)生行列關(guān)系到分級診療的未來發(fā)展。

此外，楊軍認(rèn)為，醫(yī)保政策引導(dǎo)、發(fā)展私人診所、加強全科醫(yī)生培養(yǎng)、通過多點執(zhí)業(yè)“把根留住”的資源下沉也是關(guān)系分級診療發(fā)展的重要因素。

同樣是公立醫(yī)院，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院一直以來都十分重視信息化建設(shè)。2014年，醫(yī)院獲HIMSS六級認(rèn)證；2015年，獲國家衛(wèi)生計生委電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用分級評價五級醫(yī)院稱號；2016年，醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度被國家衛(wèi)生計生委測評為最高級別四級甲等，并被授予國家醫(yī)療健康物聯(lián)網(wǎng)感知設(shè)備信息集成技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范驗證示范單位。

院長趙德偉介紹，醫(yī)院建立了以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化系統(tǒng)，并將影像、檢驗、病理等資料都集成在病歷上；通過集成平臺及臨床數(shù)據(jù)中心的監(jiān)控管理，當(dāng)前對管理和科研都產(chǎn)生了積極促進作用。除院內(nèi)醫(yī)療數(shù)字化之外，醫(yī)院還在區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化、遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)字化方面有突出貢獻。

2016年，醫(yī)院與供應(yīng)商共同研發(fā)了針對社區(qū)居民養(yǎng)老的“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)”——“中山網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院E-Doctor（醫(yī)多得）APP”，是一款依托于家庭簽約醫(yī)生、分級診療，集就診、醫(yī)患溝通、醫(yī)生交流、視頻問診為一體的一站式就診工具。通過一年多的實踐，該系統(tǒng)運行已形成三種較成熟的模式：居家養(yǎng)老家庭簽約醫(yī)生的“林海模式”、社區(qū)（養(yǎng)老機構(gòu)）協(xié)診轉(zhuǎn)診的“桂林模式”、理化檢查合作模式。

做推進分級診療工作的“先行者”，醫(yī)院在加強自身建設(shè)、提升綜合實力的同時，注重發(fā)揮三甲醫(yī)院的功能，立足城市社區(qū)、支援偏遠(yuǎn)農(nóng)村，依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療援助系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程流動急救手術(shù)監(jiān)護信息系統(tǒng)和家庭健康信息管理服務(wù)系統(tǒng)等，實現(xiàn)了與社區(qū)、偏遠(yuǎn)農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的無縫對接，大大提升了基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力，探索走出了一條具有中山醫(yī)院特色的分級診療模式。

值得一提的是，通過以東北地區(qū)唯一的群島縣——長?？h為試點，醫(yī)院建成了示范性的農(nóng)村遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，全面覆蓋縣鄉(xiāng)村醫(yī)療體系，當(dāng)前更納入了青海、貴州等地的醫(yī)院。

“做細(xì)做優(yōu)”取代“做大做強”

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長茍建軍在論壇上介紹，在經(jīng)歷前一階段的做大做強后，2013年，醫(yī)院邁入做細(xì)做優(yōu)、全面做強的階段。

管理再上臺階，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子也意識到既往本院包括其他大型公立醫(yī)院普遍面臨的難題：規(guī)模大、人員多帶來的醫(yī)院管理難度大；醫(yī)療供給矛盾大帶來人民群眾看病難；醫(yī)療質(zhì)控難度大帶來質(zhì)量安全挑戰(zhàn)；部門多流程繁瑣帶來醫(yī)療服務(wù)不連貫。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體認(rèn)識到在新形勢下，大型公立醫(yī)院實現(xiàn)機制、技術(shù)、學(xué)科、管理、服務(wù)五力合一，才能促進大型公立醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展。

直面問題、解決問題，在確立價值理念、學(xué)科引領(lǐng)等方面目標(biāo)的同時，醫(yī)院還堅定做好信息時代的精細(xì)化管理。茍建軍表示，信息化建設(shè)是醫(yī)院管理“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的最有效手段，在革新醫(yī)院管理模式、提高效率降低成本、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、改善患者就診體驗等諸多方面成效顯著。

促進管理精細(xì)化，醫(yī)院當(dāng)前通過信息化建設(shè)已經(jīng)實現(xiàn)了統(tǒng)計分析、實時與動態(tài)監(jiān)測、藥品管理、成本控制、耗材追溯、無紙化辦公。下一步，醫(yī)院將通過信息化建成更為完善的醫(yī)療質(zhì)控管理體系以及便捷高效的醫(yī)療服務(wù)體系。

茍建軍重點介紹了醫(yī)院正在運行的全院隨訪平臺，通過建立院-科-醫(yī)師“全院隨訪服務(wù)體系”，當(dāng)前回訪平臺的回訪率已經(jīng)達到70%以上。

遠(yuǎn)程醫(yī)療在鄭大一附院已建成系統(tǒng)工程，包含遠(yuǎn)程急救、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教育與幫扶基層的綜合功能?！安粦?yīng)該說我們是最大的醫(yī)院，而應(yīng)該說我們是患者最多的醫(yī)院。”茍建軍表示，解患者之憂，鄭大一附院致力于通過互聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程的技術(shù)讓優(yōu)質(zhì)資源得到更廣輻射。

預(yù)約就診率高達95%的背后

“信息網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)成為醫(yī)院的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，信息化是醫(yī)院從粗放發(fā)展到集約發(fā)展，從此岸到彼岸的諾亞方舟。”濟南市婦幼保健院副院長安健在論壇上表示，醫(yī)院信息學(xué)既具有信息科學(xué)高科技屬性，又具有醫(yī)學(xué)特點，還繼承和發(fā)展社會科學(xué)，是多學(xué)科融合的科學(xué)，應(yīng)該被提到一個新的高度。因此，安健總結(jié)醫(yī)院信息工作的兩大要點是“給使用者照路”“讓使用者帶路”（圖1）。

濟南市婦幼保健院年出院人次為5.3萬，床位使用率135%，平均住院日為4.6天。圍繞醫(yī)院患者及服務(wù)對象的需求，濟南市婦幼保健院推出醫(yī)技項目集中預(yù)約；高危孕產(chǎn)婦細(xì)致分級管理等舉措，配合專業(yè)化、臨床高度參與的信息工作，當(dāng)前預(yù)約就診比例高達95%。

圖1 濟南市婦幼保健院醫(yī)院信息工作要點

總結(jié)醫(yī)院信息化工作的推進成效，安健強調(diào)頂層設(shè)計、協(xié)調(diào)推進與重點突破的整體思路。“頂層設(shè)計”指的是開放包容，與銀行、媒體、技術(shù)建立多層次多角度的戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系；“協(xié)調(diào)推進”是指打通醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)全程電子化；醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)與微信、支付寶對接；微信與HIS對接；“重點突破”則是從預(yù)約掛號、免費Wi-Fi入手，提高患者體驗。

具體到在濟南市婦幼保健院的落地，安健介紹，滿足婦女兒童、醫(yī)生、用戶一站式使用體驗要求；講求速度，減少不必要的環(huán)節(jié)，蹄疾步穩(wěn)；不屏蔽任何一個潛在的合作伙伴，共同構(gòu)成了“功能為王、唯快不破、借力打力”的成功經(jīng)驗。

“燕達+春雨”的“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”實踐

作為民營醫(yī)療與移動醫(yī)療企業(yè)的兩大領(lǐng)先品牌，河北燕達醫(yī)院與春雨醫(yī)生的合作漸入佳境。論壇上，醫(yī)院執(zhí)行院長李海玲分享了雙方合作的過程與細(xì)節(jié)。

“當(dāng)前，可以說燕達醫(yī)院在春雨醫(yī)生移動問診平臺上的用戶累積到開始綻放能量，進入更好的狀態(tài)?！崩詈Ａ峤榻B，當(dāng)前醫(yī)院全職的醫(yī)生在春雨的上線人數(shù)達260人，“可以明確地說，他們在線的接診與咨詢不是個人行為，是院級行為?！?/p>

對于哪些醫(yī)生可以在線上，醫(yī)院也有把關(guān)的環(huán)節(jié)，重點在于醫(yī)生是否具備線上咨詢的綜合能力。當(dāng)然在績效考核方面，上線的醫(yī)生會得到基于用戶評價與工作質(zhì)量的激勵。

2017年1月，京津冀異地就醫(yī)即時報銷試點正式啟動。河北燕達醫(yī)院是京津冀地區(qū)第一家試點異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)院。2017年4月8日零時起，醫(yī)院實現(xiàn)與北京同步醫(yī)改。具體內(nèi)容涵蓋：全面取消藥品加成；統(tǒng)一實施藥品陽光采購；設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，并對435個醫(yī)療服務(wù)項目價格進行調(diào)整規(guī)范。

李海玲總結(jié)，與春雨醫(yī)生的合作中，實體醫(yī)院借助互聯(lián)網(wǎng)的工具，擴大服務(wù)半徑，將功能延伸、放大。同時,互聯(lián)網(wǎng)平臺強化了患者的全程監(jiān)督管理，彌補了傳統(tǒng)醫(yī)療模式的不足。

美國遠(yuǎn)程醫(yī)療的現(xiàn)狀

他山之石，可以攻玉。論壇上，哈佛醫(yī)學(xué)院教授、美國哈佛大道一號健康研究院院長吳功雄在論壇上分享，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會ATA公布了2014-2015年度美國各種醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目和次數(shù)。而有些遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，患者未必知曉，但已被醫(yī)護人員認(rèn)可是最佳實踐，受醫(yī)護歡迎程度非常高。

對一年次數(shù)從高到低排序，依次是遠(yuǎn)程影像咨詢服務(wù)、移動遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測、網(wǎng)上健康咨詢服務(wù)、退伍軍人健康管理、神經(jīng)系統(tǒng)疾病監(jiān)測、移動ICU遠(yuǎn)程監(jiān)測、遠(yuǎn)程精神疾病咨詢服務(wù)、拘留所或監(jiān)獄遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等，其中最高的遠(yuǎn)程影像咨詢服務(wù)次數(shù)高達750萬人次，第二名的移動心臟監(jiān)測為150萬次，網(wǎng)上健康咨詢略低，為125萬次；而受美國專家與行業(yè)媒體看好的遠(yuǎn)程精神疾病咨詢服務(wù)的次數(shù)為50萬人次。吳功雄還在論壇上分享了美國醫(yī)療體系的總體特征以及國際遠(yuǎn)程會診的優(yōu)勢。