分叉下頜神經(jīng)管的研究概述

李庭庭 劉亞林 李長(zhǎng)義

分叉下頜神經(jīng)管(Bifid mandibular canal)認(rèn)為是由于胚胎時(shí)期下頜骨性管道未充分融合形成的一種變異結(jié)構(gòu)[4,11,12]，是下頜神經(jīng)管常見變異的一種，在臨床工作中常被忽略。因此了解其發(fā)生率、位置、走向、分布等對(duì)下頜第三阻生齒拔除、自體骨移植、種植體植入術(shù)、外傷固定、下頜升支矢狀劈開術(shù)、根管治療術(shù)等操作有重要的臨床意義。下面對(duì)分叉下頜神經(jīng)管的國(guó)內(nèi)外研究作一綜述。

1.分叉下頜神經(jīng)管概述

1.1 分叉下頜神經(jīng)管的形成原因 下頜神經(jīng)管是位于下頜骨骨松質(zhì)內(nèi)的骨性管道，而分叉下頜神經(jīng)管(Bifid mandibular canal)可看作是下頜神經(jīng)管的分支結(jié)構(gòu)。目前學(xué)者們普遍認(rèn)為分叉下頜管是下頜管的一種結(jié)構(gòu)變異，是下頜管的不全融合所致。1996年，chávez-Lomeli等[11]對(duì)302例產(chǎn)前期胎兒的下頜骨標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管是由三個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)小管融合而成，在發(fā)育過程中，如發(fā)生獨(dú)立神經(jīng)小管的不全融合，則會(huì)形成分叉下頜管。

1.2 分叉下頜神經(jīng)管的分型 Naitoh等[1]通過錐形束CT對(duì)分叉下頜神經(jīng)管進(jìn)行分析，根據(jù)其分叉部位及位置進(jìn)行分類，將其分為4種類型。2005年，Auluck等[13]通過曲面斷層片首次發(fā)現(xiàn)三分支下頜管，之后越來越多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其存在[9,14-16]，因此，目前可將分叉下頜管分成五型：I型：又稱磨牙管(Retromolar canal)，下頜管發(fā)出分支后開口于磨牙后區(qū)骨表面。II型：又稱牙管(Dental canal)，下頜管發(fā)出分支后分支末端位于第一、第二或第三磨牙根尖，根據(jù)接觸牙位不同分為三個(gè)亞型：A亞型：與下頜第一磨牙接觸；B亞型：與下頜第二磨牙接觸；C亞型：與下頜第三磨牙接觸。III型：又稱前行管(Forward canal)，在下頜神經(jīng)管上壁發(fā)出分叉后，分支與主干在下頜骨體部前行。根據(jù)分支與主干是否匯合而分兩個(gè)亞型：A亞型：分叉后分支與主干無匯合；B亞型：分叉后分支與主干有匯合。IV型：又稱頰舌管(Buccolingual canal)，分兩型，A亞型：分支在分叉下頜管主干的頰側(cè)走行；B亞型：分支在分叉下頜管主干的舌側(cè)走行。V型：三分支下頜管(trifid mandibular)或其他類型。分支類型如下圖(圖片源于天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院影像科)

2.分叉下頜神經(jīng)管的發(fā)生率

V型：其他

一般認(rèn)為，解剖標(biāo)本可準(zhǔn)確檢測(cè)分叉下頜神經(jīng)管的存在。Bogdan等[12]對(duì)46例下頜骨解剖標(biāo)本進(jìn)行研究，其中發(fā)現(xiàn)雙叉下頜管8例，三分支下頜管1例，分叉下頜管的發(fā)生率約為19.6%，與此同時(shí)，研究人員對(duì)1000例曲面體層片進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)2例雙叉下頜管，可見曲面斷層片對(duì)于分叉下頜管的顯影率較低。Bilecenoglu等[17]對(duì)40例下頜骨標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)10例存在分叉下頜管之磨牙管，發(fā)生率約為25%，而Scheijtman等[18]在18例頭顱標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)13例存在磨牙管，發(fā)生率為72%。綜上顯示分叉下頜神經(jīng)管的發(fā)生率差異較大。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CBCT在口腔頜面部疾病診斷中被廣泛應(yīng)用[19]。Muinelo-Lorenzo等[7]對(duì)225名智利人進(jìn)行研究，分別對(duì)其進(jìn)行CBCT及曲面斷層片掃描，CBCT中分叉下頜管發(fā)生率為36.8%，男性發(fā)生率高于女性，前行管發(fā)生率最高為16.8%，磨牙管次之為12%，而曲面斷層片中分叉下頜管發(fā)生率為16.8%，研究顯示CBCT中111例分叉下頜管僅42例在曲面斷層片中顯影，可見CBCT中分叉下頜管的顯影率高于曲面斷層片。Maria等[20]運(yùn)用CBCT對(duì)30名巴西人下頜骨進(jìn)行研究，分叉下頜管發(fā)生率為26.67%。Naitoh等[1]運(yùn)用CBCT對(duì)122名日本人下頜骨進(jìn)行研究，分叉下頜管發(fā)生率為65%，其中前行管發(fā)生率為44.3%，磨牙管發(fā)生率為25.4%。Rashsuren等[9]發(fā)現(xiàn)500名韓國(guó)人中有113例存在分叉下頜管，發(fā)生率為22.6%，其中磨牙管發(fā)生率為71.3%，牙管發(fā)生率為18.8%，前行管發(fā)生率為4.1%，三叉下頜管發(fā)生率為5.8%。葉立等[21]研究發(fā)現(xiàn)500名四川地區(qū)成年人中69例存在分叉下頜管，發(fā)生率為13.8%。研究分析表明分叉下頜神經(jīng)管發(fā)生率不盡相同，男女也有一定差異，這可能與基因、環(huán)境等因素相關(guān)[22]。

3.分叉下頜神經(jīng)管的檢測(cè)手段

1973年以來，學(xué)者們通過多種方法觀察分析分叉下頜管，其中影像學(xué)方法主要有曲面斷層和錐形束CT。

關(guān)于分叉下頜管的研究，早期只是局限于個(gè)別的病例報(bào)道[6,23]。而在曲面斷層片中Kalantar、Sanchis、Bogdan等[24,25,12]研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率分別為1.2%、0.35%、0.2%，發(fā)生率偏低，這是因?yàn)榍鏀鄬悠嵌S圖像，分辨率較低，分叉下頜管有可能受到氣道、軟腭等生理解剖結(jié)構(gòu)的影響，因此曲面斷層診斷分叉下頜管準(zhǔn)確性較差。此外，分叉下頜管分支的類型，頰舌管的方向[2]以及下頜管分支直徑的大小等[26,27]，都可能影響其正確的診斷。

隨著CBCT在口腔領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，因其具有圖像精確，高分辨率等特點(diǎn)，同時(shí)能夠提供冠狀位、矢狀位、水平位的三維重建，可以更為清晰的顯示下頜管等頜骨細(xì)微結(jié)構(gòu)圖像[28]。研究發(fā)現(xiàn)，磨牙孔即是磨牙管于頜骨表面的開口[10,12,17]，一般位于磨牙后墊下方，其解剖形態(tài)可以在CBCT的截面圖中清晰的顯示，且形態(tài)完全一致[10]?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，解剖標(biāo)本中分叉下頜管之磨牙管的發(fā)生率約5.1%-72%[17,18,22,29]，而CBCT中磨牙管發(fā)生率約為12.4%-75.43%[7,27,30]，具體如下圖，通過對(duì)比可見CBCT與尸體解剖對(duì)于分叉下頜管的診斷率基本一致[10]，可見CBCT是診斷分叉下頜神經(jīng)管的一種準(zhǔn)確可行的方法。

解剖標(biāo)本與CBCT中磨牙管的發(fā)生率比較

4.診斷分叉下頜神經(jīng)管的臨床意義

Aljunid等[31]研究發(fā)現(xiàn)，分叉下頜神經(jīng)管內(nèi)存在神經(jīng)血管，F(xiàn)ukami等[10]對(duì)下頜骨標(biāo)本的磨牙管進(jìn)行組織學(xué)研究，同樣發(fā)現(xiàn)其內(nèi)含有神經(jīng)血管束，且其直徑與下頜管內(nèi)神經(jīng)血管近似，因此，分叉下頜管的損傷與主神經(jīng)管本身?yè)p傷一樣，也會(huì)出現(xiàn)出血、感覺神經(jīng)的干擾或形成創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤等并發(fā)癥[24,26,32,33]。

下牙槽神經(jīng)損傷90%是由于拔除下頜阻生齒引起的，而拔牙過程中的牙齒移位、舌側(cè)骨板骨折也會(huì)損傷到與下頜第三磨牙位置關(guān)系密切的分叉下頜管,從而引起出血及術(shù)后感覺異常等并發(fā)癥。而分叉下頜管主要位于磨牙區(qū)及下頜骨升支，此位置是磨牙區(qū)種植術(shù)、取骨術(shù)及下頜骨升支矢狀劈開術(shù)的手術(shù)位置，國(guó)內(nèi)外均有病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)磨牙區(qū)種植位點(diǎn)存在分叉下頜管[31,34],可見術(shù)前通過CBCT進(jìn)行影像學(xué)分析，對(duì)其進(jìn)行三維定位，確定下頜神經(jīng)管及其分支的位置以決定安全手術(shù)區(qū)域，模擬手術(shù)過程[21,35]，從而有效規(guī)避臨床操作風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

此外，根管治療術(shù)引起的下牙槽神經(jīng)損傷也有報(bào)道,Knowles等[36]研究顯示其發(fā)生率僅為0.96%，其原因主要是與下頜前磨牙、磨牙的根管內(nèi)容物超出根尖孔，壓迫下牙槽神經(jīng)有關(guān)，因?yàn)榉植嫦骂M管部分與磨牙根尖有接觸，在根管治療術(shù)中內(nèi)容物超充則可能損傷分叉下頜管引起神經(jīng)損傷。

5.展望

隨著CBCT的發(fā)展，提高圖像分辨率可以更加直觀、準(zhǔn)確的對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的三維圖像進(jìn)行診斷，同時(shí)將CBCT作為臨床醫(yī)師對(duì)磨牙區(qū)、磨牙后區(qū)及下頜骨升支等區(qū)域相關(guān)疾病治療前的必要檢查手段之一，對(duì)分叉下頜管進(jìn)行三維定位分析，從而減少臨床操作中分叉下頜管的損傷。

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