成人髖臼發(fā)育不良髖臼缺損重建的研究進(jìn)展

●曾憲良 肖東民

成人髖臼發(fā)育不良髖臼缺損重建的研究進(jìn)展

●曾憲良 肖東民

成人髖臼發(fā)育不良(acetabular dysplasia，ADDH)常由于髖臼發(fā)育異常，股骨頭與髖臼不能形成較好的覆蓋，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位和或脫位。它其實(shí)是嬰幼兒先天性髖臼發(fā)育異常的延續(xù)，成人中晚期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要病因之一，也是誘發(fā)髖關(guān)節(jié)慢性疼痛的重要因素，比例約5%一10%LH。1939年國(guó)外學(xué)者Wiberg在其進(jìn)行的影像學(xué)及臨床研究中首次提出髖臼發(fā)育不良的概念。ADDH常起病隱慝，容易漏診，一旦發(fā)展為0AH，病情將發(fā)展迅速，嚴(yán)重影響工作及生活。OAH保守治療效果往往不佳；患者年紀(jì)較大或疾病晚期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于其特殊的髖部結(jié)構(gòu)，人工關(guān)節(jié)置放及固定也比一般患者困難。因此，成人DI)H患者如伴有臨床癥狀，應(yīng)盡早采取截骨矯形手術(shù)治療。目前各國(guó)學(xué)者提出的骨盆截骨矯形及重建手術(shù)方式多樣，效果不一。但大多數(shù)手術(shù)治療旨在矯正頭臼之問的異常匹配關(guān)系，恢復(fù)正?；蚪咏ｓy關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和髖關(guān)節(jié)功能，有效避免或延緩OAH發(fā)生及發(fā)展,一旦發(fā)展為OAH，需行全髖置換術(shù)及髖臼重建，目前ADDH的手術(shù)治療主要是圍繞髖臼缺損修復(fù)重建及恢復(fù)患肢長(zhǎng)度展開，手術(shù)方法多種多樣，現(xiàn)主要是現(xiàn)對(duì)成人髖臼發(fā)育不良髖臼缺損重建做一綜述。

1 ADDH分型分期及髖臼缺損分型

1.1 Crowe分型

X線為臨床常用的檢查方法，測(cè)量指標(biāo)有CE角、髖臼深度、Shenton線、髖臼指數(shù)等。Crowe分型[1]的具體測(cè)量方法是股骨頭的垂直高度為百分比參照高度，髖關(guān)節(jié)正位X光片上以經(jīng)淚滴下緣水平線為參照線，測(cè)水平參照線至內(nèi)側(cè)股骨頭頸交界處的距離，根據(jù)髖關(guān)節(jié)不全脫位的程度將發(fā)育不良的髓關(guān)節(jié)分成四型，Ⅰ型∶不全脫位小于50%；Ⅱ型∶不全脫位50%～75%，CroweⅢ型∶不全脫位75%～100%，CrowelV型∶脫位大于100%，即完全脫位。臨床分期∶根據(jù)病史、臨床癥狀及骨盆X線表現(xiàn)可分為早期、中期、晚期等。ADDH的治療方式由這兩種分型及結(jié)合患者年齡共同決定的。

1.2 ADDH的髖臼缺損分型

根據(jù)王愛民[2]等提出的 COAD分類法，根據(jù)髖臼形態(tài)的改變將髖臼缺損分成3型，A型為節(jié)段型髖臼缺損，B型為空腔型髖臼缺損，C型為混合型髖臼缺損，三型根據(jù)缺損的位置及程度又分為不同的亞型。ADDH的髖臼缺損有其特殊性，成人髖臼發(fā)育不良(Adult Acetabular Dysplasia，AAD)是由于年輕時(shí)治療不及時(shí)或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療后殘余髖臼畸形而致髖臼相對(duì)股骨頭覆蓋不全所致，其實(shí)質(zhì)為髖臼頂相對(duì)股骨頭較窄或股骨頭較髖臼頂

相對(duì)偏大而導(dǎo)致覆蓋不全，是骨科的一種常見疾病。其主要表現(xiàn)為髖臼外上方和前方缺損，髖臼相對(duì)變淺，臼頭指數(shù)明顯降低等。Crowe分型Ⅰ型Ⅱ型臨床早中期的患者的髖臼缺損按照COAD 分類法多見于A型，只表現(xiàn)為髖臼外上方和前方缺損，而Crowe分型Ⅲ型、Ⅳ型患者病程較長(zhǎng)者因且合并骨性髖關(guān)節(jié)炎，髖臼缺損除外上方及前方缺損外，可合并有髖臼其他部位缺損、空洞、空腔等，并出現(xiàn)髖外翻或內(nèi)翻、股骨頸短縮、股骨粗隆后旋、股骨皮質(zhì)變薄，股骨髓腔狹窄等，手術(shù)治療較Ⅰ型Ⅱ型棘手復(fù)雜。

2 ADDH的治療

成人髖臼發(fā)育不良的治療在于恢復(fù)良好的頭、臼關(guān)系；增大關(guān)節(jié)的負(fù)重面積，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常力學(xué)關(guān)系，經(jīng)過治療得到一個(gè)接近正常的關(guān)節(jié)；改善關(guān)節(jié)功能，防止或延遲骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因而原則上應(yīng)盡早治療，對(duì)于能早期發(fā)現(xiàn)、關(guān)節(jié)軟骨存在且未嚴(yán)重破壞的患者，可以進(jìn)行截骨術(shù)。但是絕大部份患者常在成年后才發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)畸形，多見于發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎后出現(xiàn)疼痛以及關(guān)節(jié)功能障礙才求治。對(duì)于已出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎且嚴(yán)重疼痛、功能障礙的病例可進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。而ADDH的全髖置換術(shù)重點(diǎn)及難點(diǎn)主要在重建及修復(fù)髖臼。下面詳細(xì)論述。

2.1 早期治療

患者剛開始無明顯的髖關(guān)節(jié)病變，可能會(huì)選擇非手術(shù)治療，如口服非甾體類止痛藥或注射鎮(zhèn)痛劑、改變生活方式等。然而，這并不能從根本上予以治療，且一段時(shí)間后髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可能會(huì)進(jìn)展為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。目前手術(shù)治療主要考慮從改變髖臼的方向和增加髖臼的覆蓋面兩方面進(jìn)行，以防止或延緩向中晚期發(fā)展。以改變髖臼方向?yàn)橹鞯男g(shù)式目前常用的手術(shù)方法有經(jīng)骨盆髖臼周圍截骨法、二聯(lián)截骨法、三聯(lián)髖臼周圍截骨法。近年來報(bào)道比較多的為髖臼周圍截骨術(shù)，1988年，Gillett經(jīng) Smith -Peterson入路行髖臼周截骨術(shù)治療成人髖臼發(fā)育不良先后共報(bào)道75例，并將此術(shù)式命名為泊爾尼（Bernese）髖臼周圍截骨術(shù)。國(guó)內(nèi)北京積水潭醫(yī)院矯形外科張洪采用腹股溝入路在骨盆內(nèi)壁作Gans髖臼周圍截骨，治療51例，術(shù)后3個(gè)月均達(dá)到骨性愈合，術(shù)后隨訪24例髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，Harris評(píng)分由術(shù)前平均78分達(dá)到術(shù)后平均 92 分。

2.2 中期治療

此期髖關(guān)節(jié)疼痛加重，出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位或脫位，輕度骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，此期的治療主要是減輕關(guān)節(jié)疼痛，緊縮關(guān)節(jié)囊，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性為目的。 主要的代表性手術(shù)有Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)及各種髖臼加蓋術(shù)（如Albee手術(shù)、Gill手術(shù)、Wiberg手術(shù)、Ghormleg手術(shù)及 Wilson手術(shù)）等。Chiari于1974年報(bào)道了其設(shè)計(jì)的骨盆內(nèi)移截骨術(shù)，作為一種挽救性的術(shù)式，經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床觀察，術(shù)后 60% ～80%患者可獲得好的臨床療效。 髖臼加蓋手術(shù)是一種在髖臼關(guān)節(jié)囊外上緣外側(cè)行結(jié)構(gòu)性植骨，用克氏針或螺釘固定，從而增強(qiáng)髖臼對(duì)股骨頭的包容，手術(shù)不會(huì)改變頭臼關(guān)系，因此對(duì)成年人的適應(yīng)證較局限，經(jīng)常與Chiari截骨等其他手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后療效較單一術(shù)式好。

2.3 晚期治療

2.3.1 CroweⅠ和 CroweⅡ型成人 DDH 的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式

Crowe Ⅰ、Ⅱ型 DDH 晚期往往伴有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎改變、關(guān)節(jié)疼痛、行走困難、活動(dòng)明顯受限。對(duì)于合并骨關(guān)節(jié)炎的 DDH 患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為公認(rèn)的治療方法CroweⅠ型及Ⅱ型患者單純骨水泥假體髖臼不植骨效果不理想，Kobyashi等，隨訪 37 例行骨水泥假體聯(lián)合結(jié)構(gòu)性植骨的髖臼發(fā)育不良患者，效果肯定，無一例返修及松動(dòng)。但Jasty 等認(rèn)為骨水泥假體結(jié)合結(jié)構(gòu)性植骨短期效果較滿意，長(zhǎng)期隨訪有較高的失敗率，他認(rèn)為非骨水泥多孔型假體可明顯提高長(zhǎng)期成功率。Spangehl等建議，對(duì) CroweⅠ、Ⅱ型病例，可于真臼部位施行髖臼假體中心內(nèi)移技術(shù)，使用生物型假體，不破壞骨盆內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，不需植骨。2002 年韓國(guó)慶熙大學(xué)醫(yī)院 Yoo 報(bào)道了髖臼內(nèi)壁環(huán)形內(nèi)移截骨術(shù)，并用于成人 DDH 的人工全髖置換術(shù)中，效果滿意，隨訪 7. 8 年，無一例松動(dòng)。其中選擇小髖臼假體獲得滿意骨面覆蓋觀點(diǎn)已被普遍接受。目前髖臼假體一般選用生物型，采用深磨內(nèi)移髖臼或髖臼內(nèi)壁環(huán)形內(nèi)移截骨內(nèi)移髖臼，小臼或特殊假體，來達(dá)到髖臼假體良好的骨性覆蓋，一般無植骨必要，如假

體覆蓋小于70%可用自體骨或異體骨植骨以增加覆蓋，同時(shí)使用松質(zhì)骨螺釘固定。但有研究表明部分患者植骨在重塑時(shí)出現(xiàn)吸收，遠(yuǎn)期出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂導(dǎo)致假體移位，手術(shù)失敗。

2.3.2 CroweⅢ型、Ⅳ型成人 DDH 的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式

2.3.2.1 重建髓臼位置的選擇

CroweⅢ型lV型DDH患者因長(zhǎng)期股骨頭脫位，在真臼的上方形成假臼，在行THA治療時(shí)，髖臼假體的重建位置究竟是在真臼還是假臼上，臨床上尚有爭(zhēng)議。根據(jù)綜合文獻(xiàn)[3]報(bào)道人工髖臼的放置位置應(yīng)符合兩個(gè)條件∶①接近正常解剖；②有充分的自體骨床覆蓋。目前有少數(shù)學(xué)者主張假臼水平重建髖臼，理由是∶①長(zhǎng)期的股骨頭脫位，使得在真臼上方的假臼內(nèi)形成了假性關(guān)節(jié)，患者已經(jīng)適應(yīng)了非生理狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)，無需矯正患肢畸形，THA手術(shù)的主要目的是為了緩解疼痛；②真臼因缺少股骨頭應(yīng)力的刺激，真臼發(fā)育不良骨質(zhì)疏松明顯，臼杯假體放置后的應(yīng)力改變，可能會(huì)導(dǎo)致骨折；③而部分患者的假臼骨質(zhì)條件為臼杯假體提供了足夠的造臼部位，能承受術(shù)后應(yīng)力的改變。目前多數(shù)學(xué)者主張于真臼水平重建髖臼，理由是∶①真臼水平重建髖臼可恢復(fù)髖臼解剖中心，再加深髖臼能使髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移和下移，有利于增加股骨假體偏心距，縮短了軀體中心的杠桿力臂，使患肢外展功能得到有效恢復(fù)并矯正患者肢體的短縮，增加了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；②真臼位置安放髖臼假體可降低臼杯的剪切力和適應(yīng)外展肌杠桿臂，真臼后壁厚可以提供一定的骨量支撐，還利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常解剖和力學(xué)的功能，髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心回復(fù)到解剖旋轉(zhuǎn)中心，可使雙髖關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)身體重力得到平衡；③當(dāng)髖關(guān)節(jié)位于高位時(shí)，臀中肌松弛，降低假體位置可以使該肌在張力下恢復(fù)功能，減輕跛行。因此，大多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)該在真臼水平位置重建髖臼。

2.3.2.2 髖臼缺損修復(fù)

股骨頭完全脫位的真臼發(fā)育不良，髖臼的形態(tài)，外觀極小，呈三角形臼窩，前壁極薄，真臼周圍骨量減少，給真臼放置髖臼假體帶來了極大的困難，主要是髖臼銼處理后的真臼結(jié)構(gòu)完整性破壞，髖臼骨缺損，當(dāng)髖臼假體安放于處理后的真臼時(shí)，出現(xiàn)臼杯假體宿主骨覆蓋不足，導(dǎo)致假體臼杯的穩(wěn)定性差[4]，髖臼結(jié)構(gòu)性植骨、加深真臼法可以彌補(bǔ)上述的不足，結(jié)構(gòu)性植骨是對(duì)髖臼缺損行植骨重建，擴(kuò)大髖臼、增加髖臼假體覆蓋率，在此基礎(chǔ)上真臼水平安裝假體。移植骨可分為自體骨、同種異體骨和異體骨三種，每種移植骨都有其優(yōu)缺點(diǎn)，自體骨不具有免疫抗原性，并能誘導(dǎo)宿主的新骨形成，尤其是DDH患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，術(shù)中可以采用股骨頭修整后植骨，即充分利用了自身骨塊，節(jié)省了病人的住院費(fèi)用，又可以防止應(yīng)用異體骨或異種骨的各種并發(fā)癥。結(jié)構(gòu)性植骨的優(yōu)點(diǎn)是植骨后的髖臼擴(kuò)大提高了髖臼假體的穩(wěn)定性，骨量增加給可能行翻修術(shù)的患者提供更多的骨量。真臼內(nèi)移法是用髖臼銼將真臼向內(nèi)、向下磨銼，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，不僅增加了髖臼假體骨覆蓋率，保證其穩(wěn)定性，而且還恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)解剖受力，改善了髖關(guān)節(jié)的功能。一般認(rèn)為[5]，用髖臼試模測(cè)試髂骨的覆蓋程度，如果試模的上部超過5mm沒有骨性覆蓋就應(yīng)考慮結(jié)構(gòu)性植骨。人工髖臼的宿主骨性覆蓋不應(yīng)少于70%，因?yàn)橹补菈K對(duì)髖臼提供支撐的百分比與人工髖臼松動(dòng)率有很高的相關(guān)性。關(guān)鍵的問題是結(jié)構(gòu)性植骨后可出現(xiàn)植骨塊的骨吸收、坍塌，導(dǎo)致假體松動(dòng)。但隨著假體技術(shù)的提高、手術(shù)的成熟和經(jīng)驗(yàn)的積累，使結(jié)構(gòu)性植骨全髖關(guān)節(jié)置換治療Crowe IV型DDH患者的手術(shù)失敗率下降，因此該方法已經(jīng)被大多數(shù)臨床醫(yī)生所倡導(dǎo)，同時(shí)，我們已經(jīng)提出在全髖置換術(shù)中，使用塑形的髖臼蓋結(jié)合自體骨植修復(fù)髖臼外上部的缺損，并成功進(jìn)行了力學(xué)及臨床實(shí)驗(yàn)，提示該髖臼蓋不僅固定牢固，能分擔(dān)部分負(fù)荷及應(yīng)力，保護(hù)植骨，避免植骨松動(dòng)、吸收、疲勞骨折等，中期效果滿意，但需臨床長(zhǎng)期隨訪。

總之，ADDH髖臼重建方法有骨盆截骨、用髖臼加強(qiáng)金屬杯聯(lián)合骨水泥、調(diào)整髖臼杯大小、髖臼內(nèi)置中心化、大塊自體骨或者異體骨植骨、或者聯(lián)合金屬髖臼蓋填充植骨修復(fù)、顆粒打壓植骨、骨水泥填充等，結(jié)構(gòu)性大塊自體骨植骨目前應(yīng)用較多，主要目的是獲得良好的股骨頭覆蓋率及髖臼初始穩(wěn)定性及保持骨量，但部分研究表明，大塊結(jié)構(gòu)性植骨后再血管化及重塑過程中容易吸收、松動(dòng)、塌陷等，Harris等通過近12年的隨訪研究，結(jié)果表明髖臼結(jié)構(gòu)性植骨修復(fù)術(shù)后，約45%的臼杯出現(xiàn)松動(dòng)及移植骨出現(xiàn)部分吸收，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，髖臼杯松動(dòng)及骨吸收、塌陷加重，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，中山大學(xué)徐棟梁[6]等結(jié)合自身研究認(rèn)為，結(jié)構(gòu)性植骨無論是自體骨還是異體骨，骨融合的發(fā)生僅僅發(fā)生的移植骨的外層，移植骨中心卻遺留有骨壞死。植骨融合與植骨技術(shù)及全髖置換手術(shù)中科學(xué)的髖臼重建方法密切相關(guān)，髖臼假體安置位置及安置方向會(huì)導(dǎo)致假體周圍植骨床應(yīng)力的集中或者分散，如外翻角過大導(dǎo)致髖臼頂部的應(yīng)力集中，反之亦然，原骨床應(yīng)力多則植骨床應(yīng)力減少，這樣有利于植骨塊融合，植骨融合遵循Walff定律，倘若應(yīng)力集中過大就導(dǎo)致骨吸收較快超過骨生長(zhǎng)，這樣就致髖臼周圍植骨吸收繼而髖臼假體松動(dòng)，同時(shí)需要植骨塊牢固固定于植骨床上，在適當(dāng)應(yīng)力下以便植骨微循環(huán)的建立及骨痂的連接。結(jié)構(gòu)性植骨重建髖臼缺損處，移植骨覆蓋面積應(yīng)小于40%，國(guó)外Mulroy[7]研究表明植骨塊對(duì)髖臼假體的支撐百分比與其遠(yuǎn)期松動(dòng)率密切相關(guān)，小于40%時(shí)，手術(shù)失敗率為21%，大于40%時(shí)，手術(shù)失敗率為68%。Barrack等[8]認(rèn)為，進(jìn)行髖臼重建時(shí)，若宿主骨對(duì)人工髖臼覆蓋率低于70%時(shí)，是植骨的適應(yīng)癥，低于50%時(shí)，應(yīng)在結(jié)構(gòu)性植骨的同時(shí)聯(lián)合使用骨水泥固定髖臼。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在能不用骨水泥固定髖臼時(shí)選擇非骨水泥髖臼假體(生物型)，臼杯微孔表面處理，有助于宿主骨骨長(zhǎng)入，且放置臼杯假體時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，避免因真臼的骨質(zhì)疏松造成骨折。因此，在結(jié)構(gòu)性植骨的基礎(chǔ)上尋找一種固定牢固、能承擔(dān)一定負(fù)荷及應(yīng)力且能保護(hù)植骨的植骨方式是提高植骨融合、提高關(guān)節(jié)成活率的關(guān)鍵，為此，我們率先發(fā)明一種髖臼金屬蓋，已經(jīng)獲得國(guó)家專利，并經(jīng)過前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及力學(xué)實(shí)驗(yàn)，臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)開展，正等待進(jìn)一步臨床隨訪及有限元分析驗(yàn)證其可行性。

（作者單位：南華大學(xué)附屬永州臨床學(xué)院骨科）

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