基層醫(yī)生遇到的問題及想法

●李秀蘭

基層醫(yī)生遇到的問題及想法

●李秀蘭

醫(yī)學(xué)院教師認(rèn)為醫(yī)生的作用為 ： 每個來醫(yī)院就診的患者認(rèn)為自身病情都十分危急 ， 但受到醫(yī)療資源等外部因素的影響 ， 患者不可能同時得到救治 ， 因此 ， 必須由醫(yī)生維持秩序 ， 防止有人惡意插隊(duì) ， 讓真正病情嚴(yán)重的患者及時得到搶救。對于基層醫(yī)生而言 ， 其肩上的責(zé)任更加重大， 醫(yī)生必須合理規(guī)范基層醫(yī)院就醫(yī)秩序 ， 科學(xué)對患者進(jìn)行診治 ， 最大程度上避免出現(xiàn)醫(yī)療事故 ， 提升患者救治率。

基層醫(yī)生；問題及想法

1 病例資料與方法

1.1 病例資料

患者白海山，男，47歲，未成家，并家境貧寒。有長期飲酒習(xí)慣。糖尿病10年余，肝硬化5年余。該患者突然昏迷5小時，于2017年3月3日9時許入院?；颊呒覍僭V主要癥狀：3日凌晨3點(diǎn)左右，患者意識模糊，并進(jìn)入昏迷狀態(tài)。昨日晚飯患者表現(xiàn)正常，未飲酒。日常口服糖尿病的藥物，包括二甲雙胍、格列本脲等，但患者并不按時吃藥，昨晚是否按時服藥并不知情?；颊甙肽昵耙渤霈F(xiàn)類似癥狀，當(dāng)時血糖達(dá)30.0mmol/l，使用胰島素后病情緩解。

1.2 方法

1.2.1 評估患者病情

根據(jù)患者家屬的描述，搶救醫(yī)生認(rèn)為患者伴有糖尿病，初步判斷患者為糖尿病酮癥酸中毒，因著急搶救患者，建議馬上靜點(diǎn)胰島素20u，但經(jīng)過科主任的提醒，須檢查患者血糖水平，如果是低血糖，則不可靜點(diǎn)胰島素。速檢血糖并對比速檢血糖儀表格，患者是血糖低下，檢測不到。當(dāng)時急查血糖(靜脈慢檢)和生化，肝功等，因此給患者快速靜點(diǎn)25%葡萄糖100m l'+10%葡萄糖500m l，約1小時后，患者蘇醒過來。

1.2.2 查體

全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)。面色表情淡漠，瞳孔等大，無頸強(qiáng)。無爛蘋果味。雙肺聽診散在的痰鳴音。腹部圓滿，有移動的濁鳴音，雙下肢無浮腫。11點(diǎn)多鐘各檢查結(jié)果出來了。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目：11.0×10(9)/L中性粒細(xì)胞百分比：88.5%，紅細(xì)胞數(shù)目：3.18×10(13)/L，血紅蛋白：110.0g/L，血小板：28×10(9)/L。血糖慢檢：1.09mmol/L；生化：血鉀 ：1.89mmol/L，血鈉：133.20mmol/L，血氯 ：89.60mmol/l，血鈣：1.03mmol/L。心電圖：竇性心動過緩，心率46次/分；肝功：白蛋白：23.0g/L，血清膽堿酯酶：797u/L，膽紅素：11.70mmol/l，總膽汁酸1umol/L，總蛋白：52.10g/L，血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：43.30/L，堿性磷酸酶：254.0u/L。根據(jù)各種生命體征及檢查結(jié)果，診斷為；低血糖癥，肺內(nèi)感染，肝硬化腹水，2型糖尿病，低鉀血癥。

1.2.3 后期治療方式

患者蘇醒過來可自主進(jìn)食，但是后期治療過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。并出現(xiàn)大量腹水和胸水。2017年3月10日為了做腹穿定位，做一次腹部彩超。彩超檢查結(jié)果是：右側(cè)胸腔掃瞄查于弟6-7肋間可見液性暗區(qū)，范圍約9.6×3.3cm，右側(cè)胸腔積液，肝內(nèi)占位性病變，腹水少量，慢性膽囊炎，雙腎萎縮。此結(jié)果出乎醫(yī)生意料，馬上對患者進(jìn)行全面診治，最終得出患者為原發(fā)性肝癌。

2 結(jié)果

患者從住院到出院差點(diǎn)誤診兩次，第一次是低血糖昏迷差點(diǎn)用糖尿病酮癥酸中毒治療；第二次是原發(fā)性肝癌，差點(diǎn)普通肝硬化腹水處理。雖然兩次誤診都最終被避免，但也說明在患者治療過程中易出現(xiàn)漏診或者誤診，必須引起相關(guān)基層醫(yī)院醫(yī)生的重視。

3 分析討論

基層醫(yī)生在臨床診療過程中不要輕信患者家屬一面之詞，同時也不要過度考慮患者家庭經(jīng)濟(jì)條件問題[1]。應(yīng)該檢查的必須檢查，要不然后果不堪設(shè)想。患者剛剛住院時候，不管多重、多危急的疾病，醫(yī)生也不要急于下藥治療。相關(guān)臨床檢查、生命體征都必須查，不然醫(yī)療事故會發(fā)生在不知不覺。但受到多種內(nèi)外部因素的影響，當(dāng)前基層醫(yī)生仍面臨著以下問題：(1)抗風(fēng)險能力小，容易造成醫(yī)療事故，作為一名基層醫(yī)生，最害怕出現(xiàn)醫(yī)療事故或者醫(yī)療糾紛[2]，因此，預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險是基層醫(yī)生必須重視的問題，但當(dāng)前基層醫(yī)院的醫(yī)療資源較為匱乏，在診治過程中，多依靠醫(yī)生本身經(jīng)驗(yàn)，但醫(yī)生本身的醫(yī)療風(fēng)險意識較為薄弱，可能對患者病情做出錯誤的判斷，增加了醫(yī)療事故出現(xiàn)機(jī)率；(2)基層醫(yī)生的責(zé)任意識有待提升，部分醫(yī)生在沒有得到患者診療結(jié)果前，就會對患者病情進(jìn)行診斷，如果過于夸大患者病情，將會給患者造成巨大的心理壓力[3]。

為科學(xué)避免醫(yī)療事故，降低醫(yī)療風(fēng)險，基層醫(yī)生在開展醫(yī)護(hù)工作時必須重視細(xì)節(jié)，最好以下幾方面的工作：(1)嚴(yán)格按照基層醫(yī)院相關(guān)操作規(guī)章制作開展搶救工作，如不能因?yàn)榧覍倜枋龅呐R床癥狀而方式“三查七對”[4]，也不可因?yàn)榛颊卟∏槲Ｖ鼗虼嬖趦e幸心理而放棄皮試，合理運(yùn)用基層醫(yī)院中現(xiàn)有醫(yī)療資源，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化情況，如監(jiān)測患者血壓、心率、血糖等，為患者的救治提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考；(2)樹立良好的責(zé)任意識，最大程度上避免誤診誤治，基層醫(yī)生所處的醫(yī)院本身醫(yī)療資源較為稀缺，接收的患者卻十分復(fù)雜，因此，在診治過程中，醫(yī)生必須秉承良好的職業(yè)操守，對患者病情做出判斷，當(dāng)患者病情較為復(fù)雜時，及時建議患者到大醫(yī)院進(jìn)行就診；(3)醫(yī)生應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通交流，在了解患者病情的基礎(chǔ)上，合理判斷患者病情，首先用恰當(dāng)?shù)恼Z言詢問患者病情、過敏史、病史，利用體溫計(jì)、血壓器、聽診器等醫(yī)療設(shè)備，做好疾病體格檢查，用自身專業(yè)的醫(yī)療知識，贏取患者信任，與患者建立和諧的關(guān)系，避免醫(yī)患糾紛。需要注意的是，基層醫(yī)生應(yīng)樹立終身學(xué)習(xí)的意識，不斷提升自身專業(yè)操作技能，多站在患者角度為其考慮，多與其他醫(yī)護(hù)人員溝通，優(yōu)化臨床患者治療方案，提升患者救治率。

(作者單位：內(nèi)蒙古通遼市奈曼旗蒙醫(yī)院)

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[3]徐國平.糾正概念大力發(fā)展我國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)--從“初級衛(wèi)生保健”中文誤譯說起[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,23(25)：2911-2913,2914.

[4]江龍,宗曉琴,范晶等.強(qiáng)化全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中院前危重病急救技能訓(xùn)練與評估的效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(31)：4457-4459.