胃食管反流性咳嗽延誤診治1例

●楊五洪 曾燕

胃食管反流性咳嗽延誤診治1例

●楊五洪 曾燕

慢性咳嗽在臨床上很常見(jiàn)，涉及病因眾多，臨床診治有時(shí)很困難。胃-食管反流性咳嗽(GERC）是以咳嗽為突出表現(xiàn)的不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種臨床綜合征，由于有些臨床僅僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，極易誤診。為減少誤診，我們建議要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。醫(yī)師不應(yīng)局限于本專(zhuān)業(yè)疾病的診斷，還應(yīng)有如消化系統(tǒng)等常見(jiàn)疾病相關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)。對(duì)于慢性咳嗽患者，經(jīng)相關(guān)檢查排除其他原因引起的且具有GERC相關(guān)指征者應(yīng)當(dāng)考慮此病。

慢性咳嗽；胃-食管反流性咳嗽；誤診誤治

1 病例報(bào)告

患者女性，35歲，已婚。因“反復(fù)咳嗽6月余”就診我院?；颊咴V6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳為主，偶咳少量白色黏痰，進(jìn)食后明顯。不伴有畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、心慌、氣促、盜汗、納差等癥狀，曾反復(fù)在本地區(qū)多家醫(yī)院住院診斷為“上呼吸道感染、急性支氣管炎”，并給予“抗病毒、抗感染及止咳化痰等”對(duì)癥治療，甚至個(gè)別醫(yī)院曾給予“強(qiáng)的松、氯雷他定、維生素C等抗過(guò)敏”治療但均無(wú)明顯效果，為求進(jìn)一步診治到我院就診，門(mén)診以“上呼吸道感染”收住我科治療。住院后經(jīng)仔細(xì)追問(wèn)病史，患者訴病程期間長(zhǎng)期伴有胸骨后燒灼感、反酸、噯氣等，但因無(wú)明顯的胃痛疾病，既往就診時(shí)因醫(yī)生未追問(wèn)故也沒(méi)有提及，也未曾服用如“奧美拉唑、嗎丁啉等”胃病相關(guān)的藥物治療。否認(rèn)既往有“高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、肺結(jié)核”等特殊病史。入院時(shí)查體：生命征正常，一般情況可，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽部輕度充血。雙肺呼吸音清晰，心臟查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)正常范圍；胸部平片提示雙肺無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；心電圖、心臟彩色多普勒均正常；纖維胃鏡檢查：反流性食管炎。入院后擬診為：胃-食管反流性咳嗽。給予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑20mg，2次/d）、促進(jìn)胃動(dòng)力藥（進(jìn)餐前30min口服多潘立酮10mg）及調(diào)整生活方式（低脂飲食，少食多餐，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，戒煙，減體重，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，高枕臥位）等綜合治療4周后，患者咳嗽明顯緩解，同時(shí)胸骨后燒灼感、反酸、噯氣等也有明顯減輕，6周后癥狀基本緩解帶藥出院。出院后隨訪，患者按醫(yī)囑長(zhǎng)期進(jìn)行調(diào)整生活方式等非藥物治療治療，上述癥狀未再發(fā)作。

2 討論

慢性咳嗽在臨床上很常見(jiàn)，可影響患者的日常工作和生活質(zhì)量，涉及病因眾多，臨床診治有時(shí)很困難，是每個(gè)呼吸內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常碰到的難題。慢性咳嗽是指病程＞8周，以咳嗽為唯一或主要的臨床癥狀，胸部體格檢查和X線片未見(jiàn)明顯異常的臨床癥狀。慢性咳嗽常見(jiàn)病因包括：上氣道咳嗽綜合征(UACS)、咳嗽變異性哮喘(CVA)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC）。

胃-食管反流性咳嗽(GERC）是因胃酸和其他胃內(nèi)容物通過(guò)食管下括約肌頻繁逆流入食管內(nèi)，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種臨床綜合征，可伴有咳嗽、喘息、胸骨后疼痛等呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀。典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，干咳為主或咳少量白色黏痰；咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可持續(xù)1年甚至數(shù)年；進(jìn)食油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)。由于有些臨床僅僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，不僅在在邊遠(yuǎn)或醫(yī)療水平相對(duì)落后地區(qū)的基層醫(yī)院容易誤診，甚至在沿海等發(fā)達(dá)地區(qū)也是極易誤診。據(jù)我國(guó)慢性咳嗽病因多中心調(diào)查研究證實(shí)，胃-食管反流性咳嗽占慢性咳嗽病因的4.6%。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；

（2）患者伴有典型的燒心、反酸、噯氣等反流癥狀，甚至慢性上腹部疼痛等慢性胃病史；

（3）慢性咳嗽，以日間咳嗽為主；

（4）24h食管pH值監(jiān)測(cè)DeMeester積分≥12.70，和（或）反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（SAP）≥75%；

（5）排除上氣道咳嗽綜合征(UACS)、咳嗽變異性哮喘(CVA)及嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)等疾病，或按這些疾病治療效果不佳，服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如：奧美拉唑20mg，2次/日）治療時(shí)間≥8周?？狗戳髦委熀罂人孕r(shí)或顯著緩解，可以臨床診斷(GERC）。但因邊遠(yuǎn)落后地區(qū)多無(wú)食管pH值監(jiān)測(cè)條件，較難確診。

3 為減少誤診，我們建議

（1）要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。首診醫(yī)師不應(yīng)局限于本專(zhuān)業(yè)疾病的診斷（比如：呼吸內(nèi)科醫(yī)生多考慮呼吸道炎性疾病；心內(nèi)科醫(yī)生多考慮是心源性咳嗽等等），還應(yīng)有如消化系統(tǒng)等常見(jiàn)疾病相關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)。對(duì)于慢性咳嗽患者，經(jīng)相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常的，具有以下指征者應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行診斷性治療：① 患者有明顯的與進(jìn)食相關(guān)的慢性咳嗽的；②患者慢性咳嗽同時(shí)伴有典型的長(zhǎng)期胃病史及燒心、反酸等反流癥狀的；③已經(jīng)排除咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征及嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等疾病或按這些疾病治療效果不佳的。

（2）醫(yī)生要堅(jiān)決摒棄先入為主的不良思考習(xí)慣，要綜合、全面、系統(tǒng)的分析疾病，尤其對(duì)于慢性病患者同時(shí)還要重視主訴的細(xì)節(jié)。本例患者雖以咳嗽為主要表現(xiàn)，但有胸骨后燒灼感、進(jìn)食后咳嗽加重等細(xì)節(jié)卻沒(méi)能引起醫(yī)師的關(guān)注，最后導(dǎo)致反復(fù)誤診誤治。

（3）要結(jié)合既往診治效果綜合分析。本例長(zhǎng)期反復(fù)診斷為上呼吸道感染，并給予抗感染、抗病毒等治療無(wú)效卻很少引起臨床醫(yī)師的注意，值得深思。

（4）要有高度的責(zé)任感。臨床醫(yī)師的責(zé)任感

甚至起到?jīng)Q定性作用，有了高度的責(zé)任感，會(huì)帶動(dòng)細(xì)心及熱情，繼而促進(jìn)理論結(jié)合實(shí)踐的學(xué)習(xí)積極性，如此良性循環(huán)。故臨床醫(yī)生不僅要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)對(duì)解除疾苦、不留疑問(wèn)的高度的責(zé)任感更加重要。

（作者單位：解放軍第115醫(yī)院內(nèi)科）

[1]胃食管反流病與慢性咳嗽的關(guān)系[J]. 姚東英,劉菲. 國(guó)際消化病雜志. 2011(04).

[2]胃食管反流性咳嗽患者誘導(dǎo)痰中肥大細(xì)胞相關(guān)介質(zhì)的改變及其意義[J]. 王宇,余莉,呂寒靜,邱忠民. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版). 2010(04).