尿外科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥的預防及處理

●袁朝勇

尿外科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥的預防及處理

●袁朝勇

近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展、進步，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、外表美觀、術(shù)后患者恢復快等優(yōu)勢，在臨床上得到廣泛的應用，也廣泛應用于泌尿外科的疾病診斷和治療中。但是，由于是創(chuàng)傷性的手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)患者亦會在術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的情況。

尿外科；腹腔鏡手術(shù)；并發(fā)癥；預防處理

1 穿刺相關(guān)并發(fā)癥

穿刺套管置入是腹腔鏡手術(shù)操作完成的前提，也是腹腔鏡手術(shù)區(qū)別于開放手術(shù)所特有的并發(fā)癥。相關(guān)文獻報道顯示，75%～87．5%的大血管損傷發(fā)生在Veress氣腹針或第一個穿刺套管置入時；Veress氣腹針及首個穿刺套管置入是腹腔鏡手術(shù)中最危險的步驟，此時發(fā)生的并發(fā)癥占全部手術(shù)并發(fā)癥的4 0%，也是導致患者死亡最常見的原因。

穿刺引起的并發(fā)癥主要包括血管損傷、腸道損傷及其他損傷；造成腹腔鏡穿刺損傷原因可以概括為患者因素、術(shù)者因素及穿刺方式。相關(guān)研究顯示，既往腹部手術(shù)史、腹膜炎、腹部脹氣及腸梗阻是經(jīng)腹腔手術(shù)

入路穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。因此，術(shù)前必須詳細了解患者病史，對于存在上述危險因素的患者可考慮經(jīng)腹膜后入路。經(jīng)腹腔入路相關(guān)手術(shù)的首個穿刺位點多選擇臍周；首個穿刺套管置入方式多采用Veress氣腹針技術(shù)或Hasso n技術(shù)。Veress氣腹針技術(shù)是經(jīng)腹腔入路首個穿刺套管置入最常用的方法[1-3]：穿刺前須首先明確Veress氣腹針通暢及保護裝置完好；然后，以巾鉗上提腹直肌前鞘，確保腹壁遠離網(wǎng)膜及腸管；氣腹針進入腹腔后有明顯落空感，可以通過注水實驗明確其位置是否正常；接CO2氣腹后，注意觀察腹部膨隆情況及氣腹壓變化。若穿刺進針突破感異常，氣體流量、腹壓變化不匹配，甚至穿刺針抽吸出血性或腸道內(nèi)容物，則表明穿刺失??；此時要及時停止操作并分析相關(guān)原因，必要時及時剖腹探查。氣腹壓緩慢升高，腹部均勻膨隆通常是Veress氣腹針位置正常的標志。待腹部適當膨隆后退出氣腹針，置入穿刺套管。

堅實的解剖學基礎(chǔ)是減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生的基本前提。臍部皮膚至腹主動脈分叉距離平均為5cm，穿刺時將穿刺套管向骨盆方向傾斜4 5°，不偏離中線是避免損傷腹主動脈、下腔靜脈和髂血管的關(guān)鍵。為避免血管及腸道損傷，若患者可耐受，可適當提高氣腹壓；有文獻顯示，穿刺套管置入時可將氣腹壓升高至17mmHg。Hasson穿刺套管置入也是臨床常用的穿刺技術(shù)。同Veress氣腹針穿刺套管置入技術(shù)相比，Has-son穿刺套管置入操作稍為復雜：術(shù)者需逐層切開、分離腹壁組織，直至打開腹膜，進入腹腔。越來越多的研究表明，Hasso n穿刺套管置入技術(shù)較Veress氣腹針技術(shù)更安全可靠，相關(guān)穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率更低。盡管在實際臨床工作中，采用Veress氣腹針技術(shù)還是Hasso n穿刺套管置入技術(shù)常有賴于術(shù)者的經(jīng)驗及個人偏好，但考慮到穿刺損傷較高的發(fā)生率，以及穿刺所導致的大血管損傷和腸道損傷所致后果的嚴重性，采用Hasso n穿刺套管置入仍不失為最佳選擇。我院泌尿外科開展的經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，諸如膀胱癌根治術(shù)、前列腺癌根治術(shù)等均采用Hasso n穿刺套管置入技術(shù)。

經(jīng)后腹腔入路常見的穿刺并發(fā)癥為穿刺通道出血、氣胸及血氣胸等，多為穿刺套管損傷肋間血管、膈肌或胸膜所致。正確的穿刺點定位是避免相關(guān)損傷最簡便的方法：首個穿刺套管置入位點要明確定位于12肋下緣肋脊角處；對于因肥胖無法通過觸診明確12肋的患者，可以進行術(shù)中超聲定位。

2 術(shù)中并發(fā)癥

2.1 實質(zhì)臟器損傷

腹腔鏡手術(shù)同樣可造成實質(zhì)臟器損傷，如肝損傷，腎臟損傷，脾臟損傷，胰腺損傷等。左腎上極、左腎上腺手術(shù)的牽拉操作容易撕裂脾臟，游離左腎上極容易損傷脾靜脈，術(shù)中盡量避免直接牽拉脾臟，充分游離脾結(jié)腸、脾腎韌帶。一旦發(fā)生脾損傷，應立即用外科止血器械及材料處理，建議關(guān)閉氣腹觀察5分鐘。嚴重的損傷如出血難以止血時可考慮行脾切除。腎臟損傷多發(fā)生于腎周器官手術(shù)中，例如同側(cè)腎上腺手術(shù)、腎盂成型術(shù)以及輸尿管上段切開取石術(shù)等，多為解剖層次及位置不清晰或腎周粘連較重所導致。術(shù)中應正確把握解剖層次，理解相關(guān)位置關(guān)系，分離時做到鈍銳結(jié)合。如出現(xiàn)輕微腎臟損傷可采用壓迫止血處理，若較大損傷則應在阻斷腎動脈后及時行縫扎止血。肝臟損傷多發(fā)生于經(jīng)腹腔入路的右側(cè)腎上腺或腎切除術(shù)，術(shù)中應注意肝臟的解剖位置，小心分離，減少電凝損傷，此外，可以應用鈍頭器械并加墊一塊小方紗推開肝右葉，可減少手術(shù)過程中的肝臟損傷[4]。胰腺損傷發(fā)生的概率相對較低，多發(fā)生于左側(cè)腎上腺或左腎切除過程中。因此，在進行上述手術(shù)過程中，需時刻注意胰腺或胰尾的解剖，操作輕柔，保持術(shù)野清晰；同時避免不必要的電凝。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺挫傷，要在相關(guān)科室醫(yī)師的指導下給予及時的修復或處理，避免胰瘺的發(fā)生。

2.2 膈肌和腹膜損傷

同腹腔臟器損傷相比，胸腔臟器相關(guān)損傷發(fā)生的概率較低。常見的胸腔損傷并發(fā)癥主要包括氣胸、血氣胸等，膈肌及胸膜損傷是導致氣胸、血氣胸發(fā)生的主要原因。同經(jīng)腹腔手術(shù)相比，經(jīng)后腹腔手術(shù)發(fā)生氣胸的可能性更大（27），相關(guān)的操作主要發(fā)生在腎臟及周圍組織游離過程中，以及經(jīng)后腹腔手術(shù)穿刺套管置入時（28,29）。對于胸膜損傷，首先，臟器游離過程中注意避免損傷膈肌，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌或胸膜損傷，要立即通知麻醉醫(yī)生，以保障患者通氣正常及血流動力學穩(wěn)定；情況允許時可以在腹腔鏡下修復損傷的膈肌，采用2－0可吸收線縫合損傷的膈肌，如有必要可考慮行胸腔穿刺引流以避免血氣胸的發(fā)生引起的呼吸障礙。

2.3 管損傷

血管損傷是最常見的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，其總體發(fā)生率介于0.5%～3.0%。血管損傷中的大血管損傷是最嚴重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，主要發(fā)生在腹主動脈遠端、下腔靜脈及其分支。針對腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的研究表明，大血管損傷是導致患者死亡最常見的并發(fā)癥；一旦發(fā)生大血管損傷，其致死率高達2.4%；除此之外，腹腔鏡手術(shù)因大血管損傷改為開放手術(shù)的比率高達45%，是腹腔鏡改為開放手術(shù)最常見的原因。

也有研究顯示腹腔鏡手術(shù)相關(guān)大血管損傷的概率較低，介于0.01%～0.64%；但許多學者認為大血管損傷的概率可能被大大低估了，針對25位腹腔鏡手術(shù)專家的調(diào)查研究顯示，12位腹腔鏡專家經(jīng)歷過總計19次腹腔鏡手術(shù)大血管損傷，其中8次損傷腹主動脈。與開放性手術(shù)一樣，腹腔鏡技術(shù)血管損傷可以發(fā)生于手術(shù)中的各個環(huán)節(jié)；但二者又有不同，開放性手術(shù)血管損傷發(fā)生時，術(shù)者通?？梢栽诘谝粫r間用手及各種手術(shù)器械控制出血，腹腔鏡手術(shù)中的相關(guān)操作則更為緩慢、復雜。因此，充分的術(shù)前準備，盡量避免術(shù)者血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的重中之重。

發(fā)生血管損傷時，首先要及時判斷出血類型，明確是動脈出血還是靜脈出血。動脈性出血多為噴射性，血色鮮紅；對于動脈出血，需用紗布壓迫破損處，吸引器及時清理積血，清楚暴露術(shù)野；必要時增加穿刺通道輔助相關(guān)操作。明確出血動脈后可用血管夾將其夾閉。如果動脈出血腔鏡下無法及時處理，可用腔鏡分離鉗加持紗布壓迫止血，并及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；同時與麻醉醫(yī)師溝通，維持血流動力學穩(wěn)定或輸血等；必要時請血管外科醫(yī)師指導相關(guān)診治。

靜脈性出血多表現(xiàn)為涌出或緩慢滲出。對于靜脈性出血可首先增加氣腹壓，多數(shù)靜脈性出血會停止，吸引器清理術(shù)野積血時造成的低腹壓會有助于尋找出血點。較明確的靜脈出血首選血管夾夾閉；無法夾閉的血管，可以考慮腔鏡下縫合；若出血部位無法明確或破損程度嚴重無法腔鏡縫合，可考慮行開放手術(shù)處理。通常不建議廣泛電凝止血，特別是單極電凝，其熱弧半徑較大，產(chǎn)生的大量熱量易造成周圍器官的損傷。

3 結(jié)論

綜上所述，關(guān)于泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預防和處理，我們主張在術(shù)前取得患者知情同意后全面評估和制定適合患者自身的特定手術(shù)方案的同時，積極掌握相關(guān)并發(fā)癥的處理原則和方法，遇到突發(fā)情況時，做到心中有數(shù)。

（作者單位：遵義市第一人民醫(yī)院）

[1]鄧錦標,許漢標.對泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及預防措施[J].中國醫(yī)藥導報,2014,16(5):907-909.

[2]張付華.泌尿外科腹腔鏡并發(fā)癥的護理[J].臨床醫(yī)學,2010,30(2):126-127.

[3]賴晉晉.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及預防措施[J].當代醫(yī)學,2013,19(4):58-59.

[4]杜春燕.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥原因分析及護理干預[J].浙江醫(yī)學教育,2013,12(3):37-38+60.