肝硬化伴發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷及病原治療

●李蕊杉

肝硬化伴發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷及病原治療

●李蕊杉

肝硬化在消化科中屬于常見(jiàn)疾病，肝硬化可以產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如肝性腦病、上消化道大出血、感染等，而肝硬化患者常以并發(fā)癥死亡，而本次研究的內(nèi)容主要探討肝硬化腹水患者發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病原治療，提高患者生活質(zhì)量降低死亡率的發(fā)生。

肝硬化；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷；病原治療

自發(fā)性腹膜炎是指患者腹膜在無(wú)臟器穿孔的情況下，腹膜發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌感染，感染源主要來(lái)自膽道、腸道等，尤其當(dāng)腸道、膽道發(fā)生閉鎖或梗阻時(shí)患者發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的可能性更高。肝硬化合并腹水是發(fā)生自發(fā)性腹膜炎最常見(jiàn)的誘因，患者主要表現(xiàn)表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、部位不確定，有時(shí)疼痛可以到達(dá)全腹，中毒癥狀比較嚴(yán)重，但也有患者癥狀不典型，這也是造成在臨床中的漏診率較高的原因，病死率較高，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率可以達(dá)到50%-90%，患者多死于感染后前三天，故早期診斷、早期治療對(duì)自發(fā)性腹膜炎的預(yù)后非常重要，所以本次研究的內(nèi)容主要探討肝硬化自發(fā)性腹膜炎的診斷及病原治療，并用于指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 肝硬化自發(fā)性腹膜炎發(fā)生的病因

肝硬化并發(fā)的自發(fā)性腹膜炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全了解，可以考慮為以下幾個(gè)因素：(1)肝功能障礙導(dǎo)致蛋白合成減少，進(jìn)而降低患者的免疫力，同時(shí)由于肝硬化患者脾功能亢進(jìn)，門體靜脈側(cè)支循環(huán)建立，增加病原體進(jìn)入人體的機(jī)會(huì)，并且抵抗力水平又比較低下，容易導(dǎo)致發(fā)生肝硬化。(2)腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖，肝硬化患者胃酸分泌較少，胃排空、腸道排空時(shí)間延長(zhǎng)等均可導(dǎo)致腸道細(xì)菌繁殖增多[1]。(3)腸粘膜屏障功能降低。(4)細(xì)菌移位：由于腸道粘膜保護(hù)作用降低導(dǎo)致細(xì)菌移位，進(jìn)而引起炎癥反應(yīng)。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

肝硬化自發(fā)性腹膜炎患者主要表現(xiàn)為突然腹痛、并且患者表述腹痛部位不確定，有時(shí)疼痛可以達(dá)到全腹，表現(xiàn)為腹部不適，腹肌稍緊張，壓痛、反跳痛存在，胃腸脹氣，腸道蠕動(dòng)減慢，消化不良。發(fā)熱也是一大體征，多表現(xiàn)為中、低度發(fā)熱,部分為弛張熱,也有幾乎不發(fā)熱者(20%)。女性肝硬化并發(fā)的自發(fā)性腹膜炎細(xì)菌一般來(lái)自生殖道，所以女性患者多以下腹疼痛為主，并可伴胃腸道刺激癥狀，可以惡心、嘔吐癥狀。體格檢查時(shí)可以有發(fā)熱癥狀，板狀腹、肌緊張，白細(xì)胞可升高。此外，肝硬化腹水并發(fā)腹膜炎后，細(xì)菌毒素入血，可以造成外周血管收縮，使外周血如：腎臟血流灌注不足，造成肝性腎病。當(dāng)侵及呼吸系統(tǒng)時(shí)可以造成肝肺綜合征，此外還可能引起感染性休克，造成肝性腦病，甚至威脅患者生命。

為了確診患者為肝硬化并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎，所有肝硬化腹水患者均應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)。在目前來(lái)說(shuō)診斷性腹腔穿刺術(shù)是一種最快捷、最經(jīng)濟(jì)、最可靠的診斷技術(shù)。由于診斷性腹腔穿刺抽出的腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，故腹水多形核細(xì)胞計(jì)數(shù)是目前臨床上診斷肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎重要而常用的指標(biāo)。雖然培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，但腹水細(xì)菌培養(yǎng)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，目前腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率很低，可能是由于腹水量常常較大，但是腹水中細(xì)菌濃度低。所以在抽取腹水時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)∶（1）在床邊進(jìn)行腹水抽取時(shí)要常規(guī)消毒，且各培養(yǎng)瓶腹水接種量至少10ml;（2）為了增加準(zhǔn)確率，應(yīng)同時(shí)做血液培養(yǎng)、厭氧和需氧菌培養(yǎng)，從而提高腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率。

3 肝硬化腹膜炎患者的治療

對(duì)于肝硬化細(xì)菌性腹膜炎的治療不能單純抗感染治療，必須同時(shí)治療肝硬化。（1）治療要點(diǎn)需要做“早、準(zhǔn)、穩(wěn)”，早是指當(dāng)不能排除肝硬化患者是否合并細(xì)菌性腹膜炎并發(fā)癥時(shí)需要盡早的使用抗生素，這是由細(xì)菌性腹膜炎具有較高的病死率，所以要盡早的治療，保證患者的生命健康。準(zhǔn)是指在使用抗生素時(shí)需要根據(jù)藥敏結(jié)果采用最恰當(dāng)最有效的抗生素，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展也是為了保證患者的生命安全。穩(wěn)是指抗生素劑量及療程要適當(dāng)，了解在什么情況下停止使用抗生素是最有效的措施。并且切忌頻繁使用。（2）全身使用抗生素：對(duì)于細(xì)菌性腹膜炎的患者治療通常采用頭孢三代抗生素頭孢噻肟鈉，因?yàn)轭^孢三代對(duì)格蘭陰性菌具有較強(qiáng)的作用，并且在體內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)、穿透力較好，而且對(duì)腎臟沒(méi)有毒性。肝硬化并發(fā)腹膜炎患者使用頭孢噻肟鈉劑量為1.5-2.0g，6-8小時(shí)/次，可以靜脈肌注也可以靜脈滴注，治療療程一般在1-2周左右[2]。而且根據(jù)資料顯示當(dāng)體內(nèi)靜脈注射1g左右的頭孢噻肟鈉時(shí)，腹水中的藥物濃度在2.1-13mg/L，這個(gè)藥物濃度是足以殺死細(xì)菌的。對(duì)于重癥細(xì)菌性腹膜炎的治療常需要聯(lián)合用藥，但其他藥物不可以和頭孢噻肟鈉溶解于同一溶劑中輸入患者體內(nèi)。（3）在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中也有使用頭孢曲松治療的，它與頭孢噻肟鈉相比最大的優(yōu)點(diǎn)在于半衰期較長(zhǎng)，半衰期可以達(dá)8小時(shí)左右，所以患者可以一天使用一次藥物，頭孢曲松在使用時(shí)1g藥物應(yīng)當(dāng)在30分鐘之內(nèi)完成注射，可以保證較滿意的血藥濃度及腹水藥物濃度達(dá)到殺死細(xì)菌的作用。頭孢曲松治療療程中也是1-2周[3]。（4）重癥細(xì)菌性腹膜炎還可以使用亞胺培南-西司他丁，亞胺培南-西司他丁適合用于多種細(xì)菌感染和需氧厭氧菌感染的治療，對(duì)于重度感染的劑量一般一次可給予1g，一日兩次。1g的亞胺培南溶于200ml溶劑中，注射時(shí)間也維持在30分鐘之內(nèi)，速度過(guò)快會(huì)引起靜脈炎等并發(fā)癥，同時(shí)亞胺培南可以引起腎臟、肝臟的損傷，所以對(duì)于肝腎功能不全的患者應(yīng)當(dāng)慎用，否則會(huì)加重患者病情。重癥腹膜炎治療還可以選擇四代頭孢，他對(duì)多數(shù)的革蘭陽(yáng)性菌均有效。（5）由銅綠假單胞菌引起的細(xì)菌性腹膜炎可以使用頭孢他啶治療，半衰期為2.5小時(shí)，根據(jù)有關(guān)報(bào)道，1g頭孢他啶靜脈滴入，腹水中的血藥濃度可以達(dá)到60mg/L以上的濃度，可以滿足殺死銅綠假單胞菌的感染。

4 小結(jié)

對(duì)于肝硬化并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的由于病情發(fā)展迅速，所以需要盡早的治療，并且選擇適當(dāng)?shù)目股兀乐辜膊〉倪M(jìn)一步發(fā)展。

（作者單位：安順職業(yè)技術(shù)學(xué)院）

[1]劉曉紅.美國(guó)肝病學(xué)會(huì)關(guān)于”肝硬化腹水伴自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎”的實(shí)踐指南[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,4(8):565-567．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):56-62．

[3]曲芬,胡瑾華.表格式臨床傳染病[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2001:121-122．