腦卒中病人良肢位的應(yīng)用現(xiàn)狀

●陳良瑩

腦卒中病人良肢位的應(yīng)用現(xiàn)狀

●陳良瑩

腦卒中是各種血管性病因引起的腦部局灶性損害綜合征[1]，是嚴(yán)重危害人類生命健康的常見且難治的疾病，有著“高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率”的特點(diǎn)。我國是卒中大國，平均每15 秒鐘就有1位患者死于腦卒中[2]。 據(jù)全國第三次死因抽樣調(diào)查，慢性病死亡已占總死亡原因的85%，其中以因腦血管病死亡者居首位，我國腦血管病的死亡率高于歐美國家4倍～5倍，是日本的3．5倍，甚至高于泰國、印度等發(fā)展中國家[3]。我國腦卒中的年發(fā)生率（116～219）/10萬，致殘率86．5%，生活不能自理者約占43．2%[4]，對(duì)患者及家庭生活造成嚴(yán)重影響，因而必須加強(qiáng)康復(fù)治療和護(hù)理，爭取最大程度的功能恢復(fù)[5]，而肢體的恢復(fù)又與早期的康復(fù)訓(xùn)練密切相關(guān)，其中良肢位的擺放是康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)?，F(xiàn)就良肢位擺放在腦卒中偏癱病人康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

腦卒中；良肢位；康復(fù)護(hù)理

1 良肢位的意義

良肢位( 又稱抗痙攣體位) ，是為了保持肢體的良好功能，防止或?qū)汞d攣的出現(xiàn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而從治療護(hù)理的角度出發(fā)設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位[6]，良肢位與功能位不同，這是從治療康復(fù)的角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種治療性體位，它能有效地減少痙攣，預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位及患足跖屈、內(nèi)翻和繼發(fā)損傷。采用早期良肢位的擺放使患者的致殘率降低，將極大地提高患者的生活質(zhì)量，其早期進(jìn)行訓(xùn)練的效果將對(duì)以后的一系列治療和康復(fù)具有巨大的影響。國外研究表明[7]，早期的院內(nèi)康復(fù)護(hù)理干預(yù)有利于腦卒中患者的功能恢復(fù)。在偏癱患者的康復(fù)護(hù)理中，正確的姿勢(shì)是康復(fù)護(hù)理的關(guān)鍵[8]，通過良肢位的擺放，可促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞的軸突發(fā)芽，形成新的突觸，并建立起接近正常神經(jīng)功能的新神經(jīng)環(huán)路突觸鏈，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重新組合，并促進(jìn)對(duì)側(cè)大腦半球的代償，同時(shí)抑制異常的低位中樞控制的運(yùn)動(dòng)，使其突觸處于受抑制的高閾值狀態(tài)，甚至能誘發(fā)早期分離運(yùn)動(dòng)，從而改善患側(cè)肢體的功能。腦卒中后偏癱病人進(jìn)行良肢位擺放，不需要過多的設(shè)備和器械，在病房中就可以進(jìn)行，護(hù)理成本也最低。早期良肢位的擺放對(duì)偏癱肢體的康復(fù)有積極作用，而且簡單、易學(xué)，值得推廣。

2 良肢位的擺放

2.1 良肢位開始時(shí)間

中國腦血管病防治指南指出：康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行，腦缺血病人只要意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48h后即可進(jìn)行[9]，也有研究者提出[10]，良肢位的擺放、體位變換及肢體被動(dòng)活動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練對(duì)血壓無明顯影響，發(fā)病后可立即開始。

2.2 良肢位擺放方法

腦血管病防治指南中提出早期康復(fù)治療的重要性，而體位的擺放正確與否關(guān)系到康復(fù)預(yù)后的好壞。早期良肢位的擺放分為仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、床上坐位、輪椅端坐位5種[11],對(duì)患者在臥床時(shí)的頭、頸、胸、肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)及肢體的位置都有一定的規(guī)范〔12〕。每個(gè)擺放位須1～2 小時(shí)輪換1 次，3 個(gè)擺放位交替，以防止褥瘡的發(fā)生[13]。

（1）仰臥位：頭下置枕，不宜過高，患側(cè)后墊一個(gè)比軀干略高的枕頭，將伸展的上肢置于枕上，防止肩胛后縮。前臂旋后，掌心向上，手指伸展。在患側(cè)臀部及大腿外側(cè)墊枕，手指伸展。在患側(cè)臀部及大腿外側(cè)墊枕，防止患側(cè)骨盆后縮，防止髖關(guān)節(jié)外展，外旋。

（2）患側(cè)臥位：取患側(cè)在下, 健側(cè)在上的側(cè)臥位。將患側(cè)肩部和上肢往前伸, 肘關(guān)節(jié)伸直, 手心向上,手指分開; 患側(cè)髖關(guān)節(jié)略向后伸, 膝關(guān)節(jié)略屈曲；踝關(guān)節(jié)中立位; 健側(cè)上肢自然放置于身上, 健腿屈髖屈膝向前,腿下墊枕支撐?；紓?cè)臥位由于壓力刺激傳入，利于患肢感覺功能恢復(fù)，被認(rèn)為是最重要的臥位，應(yīng)多采用[14]。

（3）健側(cè)臥位：取健側(cè)在下, 患側(cè)在上的側(cè)臥體位?；颊咝厍胺乓卉浾? 將患肢向前伸平放在枕頭上, 使患肩前伸, 肘關(guān)節(jié)伸直, 前臂旋前,腕關(guān)節(jié)背伸,分指板將手指伸直并分開; 患側(cè)髖關(guān)節(jié)旋前, 患腿下墊枕,膝關(guān)節(jié)自然屈曲, 踝關(guān)節(jié)中立位。健側(cè)肢體自然放置。

（4）床上坐位：髖關(guān)節(jié)保持90 度的屈曲位, 背部用枕頭墊好, 保持軀干伸展, 雙側(cè)上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐墊, 雙膝屈曲50 度～ 60度, 膝下墊一軟枕, 患側(cè)足底踏一沙袋,保持踝關(guān)節(jié)背屈或足中立位。

（5）椅子及輪椅上的坐姿：軀干伸直, 髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均保持90 度屈曲位, 臀部盡可能坐在椅子的偏后側(cè), 并保持雙側(cè)臀部同等負(fù)重, 膝關(guān)節(jié)以下的小腿部分保持與地面垂直, 避免軀干后傾, 髖關(guān)節(jié)外展、外旋和患側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、底屈。

2.3 良肢位擺放注意事項(xiàng)

（1）偏癱早期臥床可采取仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位3種姿勢(shì)輪換,仰臥位一般要相對(duì)少采用, 因?yàn)檠雠P位受緊張性頸反射和迷路反射的影響，異常反射最強(qiáng)，還會(huì)使骶尾部、足跟外側(cè)、外踝部發(fā)生壓瘡的概率大大增加。最好多采取側(cè)臥位。變換體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢并對(duì)肢體遠(yuǎn)端及近端有所支撐, 不要牽拉肢體遠(yuǎn)端。如患者出現(xiàn)血壓明顯下降,患側(cè)瞳孔散大或?qū)夥瓷湎? 呼吸不規(guī)則等嚴(yán)重病情變化時(shí), 要暫停體位變化。

（2）當(dāng)患者病情穩(wěn)定, 能夠主動(dòng)移動(dòng)或床上翻身時(shí), 體位的變換間隔時(shí)間可適當(dāng)延長, 直到患者覺得不舒服時(shí)能自己改變體位。

（3）手中不應(yīng)放置任何東西。為對(duì)抗屈肌痙攣可在手中放置東西，其結(jié)果正好相反。

（4）不應(yīng)在足底放置任何東西,因會(huì)增加不必要的伸肌模式的反射活動(dòng)。

（5）如果病情允許, 應(yīng)盡早讓病人從床上坐位過渡到輪椅坐位。因?yàn)榇采献贿^久不易維持正確姿勢(shì), 容易引起身體下滑、軀干屈曲。

3 臨床良肢位應(yīng)用依從性

3.1 醫(yī)護(hù)人員掌握現(xiàn)狀

通過齊志華等調(diào)查[15]表明，低年資和低學(xué)歷的護(hù)士對(duì)早期良肢位擺放知識(shí)掌握情況并不樂觀，對(duì)良肢位相關(guān)知識(shí)完全掌握率＜10%，沒掌握者占70%左右。隨著護(hù)齡的增加、職稱提升、學(xué)歷的提高，良肢位知識(shí)掌握率明顯增加。對(duì)良肢位知識(shí)的掌握程度也造成在良肢位擺放執(zhí)行力上相應(yīng)的差異，學(xué)歷高、職稱高、護(hù)齡長的護(hù)士執(zhí)行情況明顯優(yōu)于學(xué)歷低、職稱低、護(hù)齡短的護(hù)士。王翠玲等[16]對(duì)某些三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查顯示，81.2%護(hù)士對(duì)腦卒中康復(fù)護(hù)理理念缺乏清晰的認(rèn)識(shí)。

3.2 依從性不高原因分析

國內(nèi)研究表明[17]，良肢位的擺放是行之有效且成本最低的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，然而在國內(nèi)應(yīng)用較少，這可能與護(hù)理人員較少，護(hù)士及家屬缺乏相關(guān)知識(shí)技能及認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。齊志華[15]等調(diào)查，認(rèn)為良肢位擺放執(zhí)行不力的前3位原因主要是：康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏，缺乏專業(yè)培訓(xùn)，健康宣教不到位。王翠玲[16]等調(diào)查顯示， 85% 的護(hù)理人員對(duì)康復(fù)護(hù)理的早期介入認(rèn)識(shí)不足，75%的護(hù)理人員缺乏腦卒中康復(fù)護(hù)理知識(shí)和技能。趙秀娟等[18]還認(rèn)為患者精神意識(shí)狀態(tài)異常、躁動(dòng)、患者及家屬不重視、患者接受能力差、軀體移動(dòng)障礙產(chǎn)生不適、患者發(fā)生單側(cè)空間忽略而使變換體位困難等原因，造成患者依從性差;當(dāng)患者維持良肢位時(shí)，需要適宜的墊枕對(duì)肢體及軀干進(jìn)行支托。而臨床工作中為患者準(zhǔn)備的墊枕并不充足，大小及軟硬度不適宜患者使用。

4 腦卒中患者肢體功能康復(fù)的評(píng)價(jià)

正確的體位擺放可以預(yù)防肌肉攣縮和僵硬, 保持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,一旦病人清醒或病情允許, 應(yīng)盡早做主動(dòng)訓(xùn)練, 這樣可降低臥床引起的并發(fā)癥, 如壓瘡、廢用綜合征等。評(píng)價(jià)是腦卒中患者肢體功能康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，做好評(píng)價(jià)可以不斷地改進(jìn)適合的康復(fù)鍛煉方式。臨床上常用的評(píng)價(jià)肢體康復(fù)的方法有Brunnstrom 偏癱上下肢功能評(píng)價(jià)法、偏癱步態(tài)分析評(píng)價(jià)表、上田敏偏癱上下肢功能及手指評(píng)價(jià)法、Fugl-meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)法；日常生活活動(dòng)能力（ADL）采用Barthel 生活活動(dòng)指數(shù)計(jì)分法；意識(shí)障礙采用Glasgow 昏迷評(píng)分；關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量采用日本康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)1974 年的統(tǒng)一測(cè)量方法，肌力評(píng)定采用徒手肌力檢查法；平衡功能采用三級(jí)平衡評(píng)價(jià)法[19]。

5 小結(jié)

腦卒中患者由于肢體癱瘓、失語、反應(yīng)遲鈍、心理失去了平衡, 常表現(xiàn)出自卑、依賴、焦慮不安、急躁易怒[20]?；颊叱Ｇ榫w低落、意志消沉，對(duì)治療缺乏積極性，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練無信心[21]國內(nèi)研究表明[22]，通過心理干預(yù)、情感支持、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等措施能有效減輕患者的功能障礙，改善抑郁狀況。所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)時(shí)時(shí)關(guān)心患者，耐心講解良肢位的作用，并注意觀察翻身后患者良肢位的調(diào)整，使患者舒適，配合治療，保證治療能順利進(jìn)行。病人不能配合良肢位的擺放的情況下，治療之前護(hù)士要以簡潔和關(guān)懷性語言耐心地向家屬和患者詳細(xì)講解患者需要擺放的體位、良肢位擺放的意義，使患者樹立信心，獲得家屬的積極配合。

早期良肢位擺放不需要過多的設(shè)備和器械，在病房及家中就可以進(jìn)行，護(hù)理成本低。積極配合功能康復(fù)能有效降低殘障程度，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量，其對(duì)偏癱病人的康復(fù)益處，已得到國內(nèi)外研究者的一致認(rèn)同。但在實(shí)際工作中早期良肢位擺放并未被廣泛推廣和應(yīng)用，由于護(hù)理人員配備不足，康復(fù)知識(shí)缺乏，尚無一套行之有效的良肢位擺放操作指南，加之需要病人及照顧者的共同參與，執(zhí)行力不高，須引起廣大護(hù)理工作者的高度重視，不但要將其應(yīng)用于臨床，而且要讓病人及其家屬掌握，畢竟腦卒中的康復(fù)是一漫長的恢復(fù)過程。同時(shí)，理論層次上需要更深入的研究，以期相關(guān)指南早日應(yīng)用于臨床。

（作者單位：江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院）

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