腹腔鏡小兒斜疝手術(shù)中內(nèi)環(huán)口扎閉方法的改進(jìn)與應(yīng)用現(xiàn)狀

●韋承生 韋仕毅

腹腔鏡小兒斜疝手術(shù)中內(nèi)環(huán)口扎閉方法的改進(jìn)與應(yīng)用現(xiàn)狀

●韋承生 韋仕毅

采用腹腔鏡行小兒腹股斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，已成為治療小兒腹股斜疝的一種新途徑。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及治療效果顯著的優(yōu)勢，在臨床治療中得到迅速、廣泛的應(yīng)用。但是，在腹腔鏡手術(shù)中既要快速完成內(nèi)環(huán)口扎閉，又不損傷周圍精細(xì)結(jié)構(gòu)是操作技術(shù)難點(diǎn)所在。在近年來小兒腹股斜疝腹腔鏡手術(shù)發(fā)展中，涌現(xiàn)很多種疝囊高位扎閉方法，所用的輔助扎閉器械或自制疝環(huán)針很多，有鉤針式、鉗式、針筒式、閉孔針式等輔助扎閉方法，不同的方法有不同的效果。本文針對小兒腹股斜疝腹腔鏡手術(shù)中內(nèi)環(huán)口扎閉方式的改進(jìn)與應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析綜述。

小兒；腹股斜疝；腹腔鏡手術(shù)；內(nèi)環(huán)口扎閉

腹腔鏡是當(dāng)前臨床治療中廣泛采用的一種微創(chuàng)技術(shù)，在小兒腹股斜疝的治療中，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、痛苦少，術(shù)后患兒恢復(fù)快、無疤痕等，所以深受醫(yī)生和患者的歡迎。小兒腹股斜疝腹腔鏡手術(shù)中的操作關(guān)鍵點(diǎn)是內(nèi)環(huán)口的扎閉環(huán)節(jié)，扎閉方式的選擇，對手術(shù)效果有一定的影響。

1 關(guān)于小兒腹股斜疝的治療

小兒腹股斜疝是一種常見的先天性疾病，非手術(shù)治療效果差，實(shí)施手術(shù)治療，有良好的治療效果[1]。早期也有相關(guān)使用藥物治療報道，藥物治療的方法主要是將疝內(nèi)容物還納后，將石炭酸甘油、復(fù)方奎寧等藥物注射到疝囊或者是疝囊頸周圍，引發(fā)疝囊或者的疝囊頸周圍組織產(chǎn)生無菌性炎癥，造成粘連而誘發(fā)疝囊閉合[2]。但是這種方法的復(fù)發(fā)率較高，且會產(chǎn)生很多的并發(fā)癥，不建議采用，手術(shù)治療還是小兒腹股斜疝的最佳治療方法[3]。國外兒科專業(yè)理論認(rèn)為，小兒腹股斜疝主要是因?yàn)榍薁钔晃撮]、閉合不完全造成的，不存在腹股溝區(qū)腹橫筋膜薄弱的情況，所以在小兒腹股斜疝的手術(shù)治療中，只需要進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎，就可以達(dá)到腹股斜疝完全根治的目的[4]。一直以來，傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是小兒腹股斜疝治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年隨著腹腔鏡手術(shù)發(fā)展，只要疝內(nèi)環(huán)口直徑小于2cm都被認(rèn)定是腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，大多數(shù)患兒符合此適應(yīng)癥要求，加之近年腹腔鏡應(yīng)用已普及基層醫(yī)院，因而采用腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝斜疝患兒將越來越多，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)大有可能成為腹腔鏡時代治療小兒腹股溝斜疝的金標(biāo)準(zhǔn)。

2 腹腔鏡手術(shù)治療概況

在小兒腹股斜疝的手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)治療的效果顯著，在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)過程中，常規(guī)的歩驟是患兒保持平臥位或者的頭低腳高體位，建立氣腹，臍部用小的穿刺鞘，直徑3mm或5mm，置入腹腔鏡探頭探查并進(jìn)行手術(shù)[5]，接下來內(nèi)環(huán)口扎閉是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)報道各個醫(yī)院采用的方法不盡相同，一般均需另外在下腹放置1至2個穿刺鞘，置入操作鉗來幫助完成內(nèi)環(huán)口結(jié)扎。早期開展的腹腔鏡手術(shù)中，有學(xué)者[6]進(jìn)行的縫合是先將疝囊頸完全的離斷，并將近端的腹膜瓣與精索輸精管進(jìn)行完全的游離，然后再實(shí)施游離的腹膜瓣縫合，并將遠(yuǎn)端的疝囊曠置；也有不做腹膜瓣分離，直接經(jīng)腹腔內(nèi)縫扎內(nèi)環(huán)口，即在腹腔內(nèi)以帶線傳統(tǒng)園針沿內(nèi)環(huán)口周邊進(jìn)行腹膜層縫合[7]，這兩種縫扎內(nèi)環(huán)口法，是腹腔內(nèi)進(jìn)行分離、縫針、打結(jié)操作，操作過程繁瑣，同時因?yàn)樾旱母骨徊僮骺臻g較小，鏡下內(nèi)環(huán)口斜面倒置，醫(yī)師需通過用手持腹腔鏡持針鉗，鉗著圓針進(jìn)行縫合，控針的操作難度很大，針尖的控制難以精準(zhǔn)，縫合過程中易撕破小兒內(nèi)環(huán)口透明脆嫩的腹膜導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，并存在損傷腸管、輸精管等的威脅，且操作難度大，手術(shù)時間久，如今經(jīng)腹腔內(nèi)縫扎內(nèi)環(huán)口應(yīng)用的不多[8]。目前較常用的方法是在腹腔外，用各式疝環(huán)針輔助來縫扎內(nèi)環(huán)口，方法是在腹腔鏡下找到內(nèi)環(huán)口，在患側(cè)的內(nèi)環(huán)口投影處，行0.2mm的切口，從這個切口，用疝環(huán)針刺入，在腹腔鏡視野下，用疝環(huán)針環(huán)繞內(nèi)環(huán)口一圈進(jìn)行腹膜外潛行分離、引線，并將縫合線帶出腹腔體外，將疝囊中的氣體擠出，收緊縫合線，完成疝囊高位結(jié)扎[9]。其操作相對的簡單，縫合、打結(jié)全部在腹腔外進(jìn)行，手術(shù)時間縮短了。各式疝環(huán)針設(shè)計原理不同，其分離引線步驟可稍有不一樣，但原理都是為了達(dá)到順利分離腹膜外間隙，通過輸精管、腹壁下動靜脈及精索幾個關(guān)鍵部位時不造成損傷，引線便捷。疝環(huán)針輔助縫扎方法與國內(nèi)外報道的其他的治療方法比較，例如腹腔鏡下注射粘劑封堵內(nèi)環(huán)口法、腹腔鏡下免結(jié)扎分離剝除疝囊法、腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口腹膜圈套器結(jié)扎法等比[10]，操作簡單很多，已經(jīng)成為主流的方法。

3 疝環(huán)針輔助下內(nèi)環(huán)口扎閉方法改進(jìn)與應(yīng)用

多年來，內(nèi)環(huán)口扎閉方法在不斷的改進(jìn)[11]，自從2010年佛山市人民醫(yī)院率先報道自行研制錐形鉤針狀器械用以輔助結(jié)扎內(nèi)環(huán)口開始，國內(nèi)多家醫(yī)院先后報道，設(shè)計的輔助扎閉疝環(huán)針很多[12-14]，有鉤針式、鉗式、針筒式、閉合針式等，品種花樣繁多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，鉗式分離及帶線快，但鉗身粗、鉗尖銳利，腹膜易撕裂，血管易損傷；鐘筒式針尖銳利腹膜易撕裂，血管易損傷，引線費(fèi)時；鉤針式分離及鉤線較快，但在進(jìn)進(jìn)出出的分離中，倒鉤易撕裂腹膜，易傷及腹壁下血管形成血腫，有時套線脫落；閉合針式分離及鉤線較快，套線不易脫落，損傷相對較小。理想的腹腔鏡輔助器械，與腹腔鏡手術(shù)方法進(jìn)行有效的配合，可以降手術(shù)操作的難度，縮短手術(shù)時間，同時提高手術(shù)質(zhì)量，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生[15]。有報道直徑1.2mm，針尖角度30。，手炳長度12.5cm的疝環(huán)針，粗細(xì)最合適，分離時很容易通過輸精管及腹壁下血管部位。且用短的疝環(huán)針操作時，手握針能近距離、執(zhí)筆樣的操作，手控針頭分離時，能精準(zhǔn)到位，分離引線快捷，縮短手術(shù)時間。針頭圓鈍適度，因過于銳利，易傷及輸精管、腹壁下血管、撕破腹膜；過于鈍，開始進(jìn)針時不易通過腹壁各層?？傊?，針對內(nèi)環(huán)口扎閉方法的改進(jìn)，其趨勢是疝環(huán)針偏向短小的針體，頭部銳鈍度，半環(huán)孔或閉孔針用以引線，目的是實(shí)現(xiàn)快速的分離及引線、不傷及腹膜、腹壁下血管、輸精管等組織[16]。

國內(nèi)多組病例報道，將采用各種疝環(huán)針的腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的效果進(jìn)行統(tǒng)計比較，得出腹腔鏡手術(shù)小兒腹股斜疝內(nèi)環(huán)口扎閉方式的有效性，李宇洲, 姚干[17]等人的研究中，采用鉤式針腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股斜疝的效果進(jìn)行了對比研究，結(jié)果腹腔鏡手術(shù)組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，治療效果明確；沈振,張存,吳偉等[14]的研究中，采用閉孔式針腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)效果進(jìn)行了對比，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥顯著低于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，且手術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)腹腔鏡手術(shù)組均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，由此得出疝環(huán)針輔助的腹腔鏡手術(shù)在小兒腹股斜疝的治療中，有顯著的優(yōu)勢，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快等。目前鉤針式和閉孔針式疝環(huán)針推廣應(yīng)用范圍較廣，是絕大多數(shù)醫(yī)生在使用的器械，主要因其可以明顯降低手術(shù)的難度，縮短手術(shù)時間，5-10min可完成手術(shù)，易于新手術(shù)學(xué)習(xí)掌握，明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，有較為滿意的臨床應(yīng)用效果，可以將其在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用[17][20]。

總之，在腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股斜疝中，內(nèi)環(huán)口扎閉方式的發(fā)展和改進(jìn)，越來越突出地顯示腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，使用理想的輔助器械，完成腹腔鏡內(nèi)環(huán)口扎閉手術(shù)，可減少操作對小兒內(nèi)環(huán)口周圍脆弱解剖結(jié)構(gòu)的損傷，提高治療效果，降低并發(fā)癥。

（作者單位：廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院外一科）

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