腰椎退行性變后路手術并發(fā)癥的診療

王同林 王博 李通華 呂增華

腰椎退行性變后路手術并發(fā)癥的診療

王同林1王博2李通華1呂增華1

目的回顧性總結分析腰椎退行性變脊柱后路手術常見并發(fā)癥的發(fā)生情況，并探討其診治方法。方法分析我院腰椎退行性變手術患者，根據(jù)不同的并發(fā)癥的處理及治療方法。結果185例患者中，有22例出現(xiàn)并發(fā)癥，對出現(xiàn)并發(fā)癥患者進行積極治療，經4～11個月隨訪，除1例并發(fā)腦部感染，術后功能恢復差外，其他病例均恢復正?；蚧菊?。結論腰椎退行性變行脊柱后路手術可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，但只要經過積極地正確診治，仍可治愈并獲得良好效果。

腰椎推行性變；脊柱后路手術；并發(fā)癥

腰椎退行性疾病的發(fā)病率隨著社會人口老齡化呈現(xiàn)逐年增長的態(tài)勢。腰椎后路手術是治療腰椎退行性病變，提高患者生活質量的重要手術方式。據(jù)統(tǒng)計10%～20%的患者會在術后出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥不僅嚴重影響患者滿意度，還加重患者的經濟負擔。因此減少術后并發(fā)癥出現(xiàn)，提高手術方法成為研究的重點。我院2010 年10月-2015年1月共手術治療腰椎退行性變185例，出現(xiàn)并發(fā)癥22例，發(fā)生率14.19%，現(xiàn)通過回顧性分析并發(fā)癥種類及處理措施，為并發(fā)癥的診斷和防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2010年10月-2015年1月我院收治的185例因腰椎退行性變接受脊柱后路手術的臨床病例資料進行調查，共發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)并發(fā)癥患者22例。其中，男16例，女6例，年齡35～70歲，平均（51.24±7.77）歲；采用內固定者15例，未行內固定者7例；腰椎間盤突出13例，腰椎滑脫4例，腰椎管狹窄5例。

1.2 術后并發(fā)癥分析

術后并發(fā)癥類型：感染7例，其中椎間隙感染4例，切口感染3例；硬脊膜破裂6例；椎弓根釘松動2例；術后復發(fā)3例；術后出現(xiàn)健側下肢痛2例；相鄰節(jié)段退變不穩(wěn)致神經根疼痛2例。

1.3 并發(fā)癥處理方法

7例出現(xiàn)術后感染。4例椎間隙深部感染者，2例行內固定治療，1例行單純髓核摘除。主要癥狀是腰痛較術前加重，發(fā)熱，化驗血象增高，考慮為椎間隙感染，X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常。其中1例術后第3天出現(xiàn)意識淡漠，發(fā)熱、頭痛、語無倫次等神經癥狀，腰痛不明顯，此患者術中曾有硬脊膜破裂，考慮為椎間隙感染并上行性腦部感染。行抗感染治療10天，腦部癥狀穩(wěn)定后，行椎間隙感染病灶清除術。但術后腦部后遺癥較重，四肢肌張力高，恢復差，走路不穩(wěn)，但椎間盤突出癥狀消失，該病例為單純髓核摘除術后者。另1例單純髓核摘除椎間隙感染，病灶清除同時行內固定治愈。2例內固定椎間融合患者1例行病灶清除，1例經保守治愈。3例切口淺部感染者均經換藥治愈。6例硬脊膜破裂，均于術中行硬脊膜縫合，除1例并發(fā)腦部感染外，均未出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)健側神經根牽涉性下肢疼痛，此2例患者均行椎弓根釘固定椎間融合術，術后經CT和X線檢查，內固定及融合器位置良好，行對癥止疼處理，癥狀逐漸消失。術后復發(fā)3例，均為單純髓核摘除術患者。其中，2例再次手術椎弓根釘固定加椎間融合器治愈。另1例予以對癥止疼治療，癥狀減輕。2例相鄰節(jié)段退行性變脊椎不穩(wěn)患者行相應節(jié)段固定融合。椎弓根釘松動2例，但未影響椎間融合，未行特殊處理，術后1年取出內固定，患者恢復良好。

1.4 觀察方法

分析患者并發(fā)癥隨訪情況。

2 結果

7例感染包括椎間隙深部感染4例，切口感染3例，經再次手術和局部換藥治療，除1例并發(fā)腦部感染者，留有雙下肢功能障礙、恢復差以外，其余6例均治愈，無后遺癥；術后復發(fā)3例，2例再次手術，1例保守治愈；6例術中硬脊膜破裂，其中1例并發(fā)腦部感染恢復差，其余5例無腦脊液漏等并發(fā)癥；椎弓根釘松動2例，1年后取出內固定，植骨融合良好；術后健側下肢疼痛2例，輕者一周，重者3個月經對癥治療疼痛消失；相鄰節(jié)段神經根牽涉性疼痛2例，經行退變節(jié)段再次椎弓根釘加融合器治愈。22例并發(fā)癥治愈率90.9%。

3 討論

3.1 切口感染的發(fā)生情況及處理

腰椎后路深部感染是脊柱外科嚴重并發(fā)癥[1]，在單純植骨融合的病例中發(fā)生率為2.0%～3.4%，使用內植物融合后感染率增加6%，術后感染可能與以下因素有關：（1）無菌操作不規(guī)范；（2）內固定致使手術時間延長；內固定系統(tǒng)占據(jù)了傷口的部分空間，手術縫合不緊密，導致死腔形成，滲血機化可以增加感染率；椎間隙失活組織碎屑清除不徹底等[2]。處理：嚴格無菌操作，熟練掌握內固定技術，縮短手術時間；縫合切口前把切開兩側肌肉恢復到原位，防止死腔形成，徹底清除椎間隙失活組織碎屑，鉸刀取出椎間盤，先用髓核鉗取出椎間大塊、椎間鉸下組織，而后將硬膜外麻醉針頭，放入椎間隙后，用60 ml注射器抽生理鹽水反復沖洗[3]，邊沖邊吸，將間隙內碎屑徹底清吸干凈。

3.2 術后復發(fā)的處理

腰椎間盤術后復發(fā)率為3%～6%，如患者術后出現(xiàn)類似術前的腰腿疼痛癥狀，要進一步做CT、核磁檢查確診，如為復發(fā)，不要急于手術，要先行保守治療3～4周，如無效再行手術，再手術采用椎弓根釘加椎間融合治療，效果滿意。

3.3 鄰近節(jié)段退行性變的處理

鄰近節(jié)段退行性變確切的發(fā)病機制尚未完全明了，椎體融合以后，鄰近椎體生物力學的變化是導致本病的重要原因，其主要表現(xiàn)是長期慢性腰痛、腿疼及間歇性跛行，影像學表現(xiàn)為鄰近椎體的不穩(wěn)和椎管狹窄。對于保守治療無效者，采用病變節(jié)段椎弓根釘固定加椎管融合可取得近期良好效果，但更多節(jié)段的融合將進一步加重生物力學的改變，也加重未融合節(jié)段的退變。有條件的可用椎間盤置換，效果滿意。為防止該并發(fā)癥，年輕人、脊柱穩(wěn)定的老年人不做固定融合；對于固定融合者只做癥狀椎管固定融合，盡量不做2個以上的椎弓根釘椎間融合，以最大限度地減少脊椎的生物力學改變，避免鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。

3.4 硬脊膜破裂的處理

硬脊膜破裂是腰椎手術中較常出現(xiàn)的并發(fā)癥，常見原因：（1）操作粗暴，不仔細；（2）使用器不當；（3）破裂后處理不當，硬脊膜不縫合或縫合不嚴密[4]。對策：腰椎手術在后路減壓時，操作要仔細，開窗后先在黃韌帶后減壓，以保護硬脊膜；去除黃韌帶時，用神經剝離子將黃韌帶與硬脊膜分離，并用神經剝離子，保護硬脊膜準確切除黃韌帶，操作要慢、穩(wěn)、準，切不可粗暴。要準備不同型號的椎板咬骨鉗，根據(jù)手術操作空間的大小選用相應大小的椎板咬骨鉗；如術中硬脊膜破裂，用細線認真嚴密縫合，查縫合后無腦脊液露出為宜。

3.5 椎弓根松動的處理

椎弓根松動是腰椎固定術又一較常出現(xiàn)的并發(fā)癥，常見原因：（1）椎體骨質疏松；（2）術中螺釘固定不牢，活動不當[5]。注意：（1）老年人骨質多有不同程度的疏松，嚴重者椎弓根固定不牢，術后易松動，選用內固定要慎重；（2）在椎弓根釘孔后不要直接上螺釘，要先置定位釘，C臂透視確認位置良好后再擰螺釘，以防直接上螺釘位置不好取出，導致螺釘固定不牢出現(xiàn)松動[6-8]。

3.6 術后肢體疼痛

術后下肢痛，多為單側下肢疼痛或一側為重，故手術時患側都給予神經根松解，神經根管擴大，術后即癥狀消失。但本組出現(xiàn)2側術后健側下肢疼痛，其中2例癥狀較輕，一周后疼痛消失，另一側癥狀重，疼痛難忍，夜不能寐，持續(xù)3個月，這在臨床上是較少見的并發(fā)癥，對其發(fā)生原因和處理經驗不足，考慮可能是健側神經根因椎體滑脫后逐漸出現(xiàn)移位，并長時間處于移位狀態(tài)，待手術使滑脫復位后神經根，突然改變位置，是健側神經根受牽拉，刺激引起疼痛，對于此并發(fā)癥，首先要確認椎弓根螺釘位置，排除螺釘傷及刺激神經根的可能，該癥狀持續(xù)時間較長，本組一例持續(xù)3個月，癥狀才逐漸消失。為防止該并發(fā)癥，建議腰椎滑脫手術時，不要只考慮到椎體的復位固定，還要考慮到神經壓迫或移位情況的解除，故手術時一定要使后路徹底減壓，尤其是要徹底松解兩側的神經根，待滑脫椎體復位后，使健側神經根有一定的活動余地。

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Diagnosis and Treatment of Complications of Posterior Lumbar Spine Surgery

WANG Tonglin1WANG Bo2LI Tonghua1LV Zenghua11 Department of Orthopaedics, The People's Hospital of Lincheng County, Lincheng Hebei 054300, China; 2 Orthopaedic Trauma Centre, The Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050051, China

ObjectiveTo summarize and analyze the common complications of posterior lumbar spine surgery for degenerative lumbar spine, and to explore the diagnosis and treatment.MethodsTo analyze the treatment and treatment of lumbar degenerative changes in our hospital.Results185 patients, there were 22 cases of complications, complications of patients with active treatment, after 4 to 11 months follow-up time can’t exceed submission of follow-up, except for 1 cases of complicated brain infection, postoperative function recovery, other cases were restored to normal or nearly normal.ConclusionThere are many complications of posterior lumbar spine surgery for degenerative lumbar spine. However, it can be cured with good results.

lumbar spine; posterior spinal surgery; complication

R68

A

1674-9308（2017）02-0145-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．083

1 河北省臨城縣人民醫(yī)院骨科，河北 臨城 054300，2 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊050051