內(nèi)科腔鏡直視下胸膜刷檢涂片對結(jié)核性胸膜炎確診的價值

杜春鮮 郝光旭 郝萌

·臨床研究·

內(nèi)科腔鏡直視下胸膜刷檢涂片對結(jié)核性胸膜炎確診的價值

杜春鮮1郝光旭1郝萌2

目的探討內(nèi)科胸腔鏡直視下胸膜刷檢抗酸桿菌涂片對二級醫(yī)院結(jié)核性胸膜炎患者的確診價值，評價內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液患者的診斷價值，總結(jié)二級醫(yī)院開展經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查的安全性。方法分步回顧總結(jié)筆者在我院和進(jìn)修時共完成66例胸腔積液，其中原因不明的胸腔積液56例，接受內(nèi)科胸腔鏡檢查患者的臨床資料。結(jié)果66例患者均成功實施了內(nèi)科胸腔鏡檢查,胸腔鏡下病理組織活檢確診惡性腫瘤20例、結(jié)核性胸膜炎27例、慢性炎癥9例、乳糜胸2例，膿胸5例，未見異常3例。腫瘤和結(jié)核病理結(jié)果確診率為83．9%（47/56），總診斷有效率為94．6%（53/56）。我院14例結(jié)核性胸膜炎患者內(nèi)科胸腔鏡檢查：結(jié)核病理診斷陽性符合率100．0%，腔鏡直視下胸膜多點刷檢抗酸桿菌涂片陽性率42．9%，胸水抗酸桿菌培養(yǎng)陽性率28．6%，抗酸桿菌總陽性率57．1%，而支持診斷的胸水ADA陽性率14．3%。66例胸腔鏡檢查3例出現(xiàn)粘連帶撕裂出血，1例術(shù)中血壓下降，經(jīng)處理均恢復(fù)正常，惡心3例，3例存在胸膜反應(yīng)，有部分患者出現(xiàn)胸痛和自限性發(fā)熱，分別為24．2%，13．6%；所有接受內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論本研究揭示出結(jié)核性胸膜炎患者內(nèi)科胸腔鏡直視下胸膜刷檢抗酸桿菌陽性率比其他標(biāo)本病原陽性率高，聯(lián)合多種方法病原菌檢測陽性率更高，且無需長時間等待結(jié)核桿菌培養(yǎng)，對結(jié)核性胸膜炎有較高確診價值；內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液患者的診斷價值較高；不良反應(yīng)少而輕，安全性好，二級醫(yī)院同樣適合應(yīng)用。

二級醫(yī)院；內(nèi)科胸腔鏡； 抗酸桿菌刷檢陽性率；結(jié)核性胸膜炎；確診價值

內(nèi)科胸腔鏡是一項安全、有效、易操作的微創(chuàng)診療技術(shù),為呼吸內(nèi)科醫(yī)師提供可直視下觀察胸膜腔病變同時可針對病變活檢與治療。對不明原因胸膜和肺疾病的診斷和治療具有重要的臨床應(yīng)用價值。目前主要用于不明原因胸膜和肺疾病的診斷以及頑固性胸腔積液、難治性氣胸、急性膿胸、乳糜胸等的治療[1]，抗酸桿菌陽性對結(jié)核性胸膜炎的確診提供強有力的依據(jù)。文獻(xiàn)指出[2]，結(jié)核性胸膜炎占肺結(jié)核總數(shù)5%，誘導(dǎo)痰涂片陽性可達(dá)55%，傳染性強，盡早確診和及時治療大有獲益。確診需要在痰、胸腔積液或胸膜活檢組織中找到結(jié)核桿菌。支持診斷的依據(jù)是病理發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或胸水中ADA增高。然而，國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報告中，大多數(shù)此類患者以病理診斷作為依據(jù)，缺乏病原學(xué)依據(jù)，尤其是缺乏內(nèi)科胸腔鏡直視下胸膜刷檢抗酸桿菌涂片檢查，本次開展了此項研究?，F(xiàn)作回顧分析內(nèi)科胸腔鏡診治病例66例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月-2016年4月，在進(jìn)修時和我院診治的胸腔積液患者66例，男性45例，女性21例，年齡27～79歲，平均年齡（56.75±10.89）歲。其中56例病因不明，年齡38～79歲，平均年齡（58.25±13.68）歲，10例已知原因而做鏡下胸腔內(nèi)治療。1.2 方法

行分步回顧總結(jié)本組病例接受內(nèi)科胸腔鏡檢查患者的臨床資料。全部病例在術(shù)前溝通，并簽訂知情同意書后在腔鏡室進(jìn)行內(nèi)科電子胸腔鏡檢查與鏡下治療。使用設(shè)備：為OLYMPUS 電子胸腔鏡LTFTYPE 240配用內(nèi)窺鏡冷光源CLV-260SL及其圖像處理器?；颊呷〗?cè)臥位于檢查床，常規(guī)消毒鋪單后取病側(cè)腋中線第4～8肋間隙為手術(shù)切口，2%利多卡因局部阻滯麻醉成功后，沿肋間隙中間平行切開皮膚約1.0～2.0 cm，用血管鉗逐層鈍性分離，置入胸腔鏡Trocar，拔除內(nèi)芯，沿套管插入電子胸腔鏡吸取胸水后，按內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層胸膜、壁層胸膜與膈胸膜。并于病變處多位點刷檢涂片后再行活檢。繼行外科胸腔閉式引流術(shù)，消毒固定。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧、隨時溝通并記錄患者感受。術(shù)后安返病房，密切觀察病情變化。記錄不良反應(yīng)，水封瓶液柱波動情況、引流液顏色及引流量、引流時間、復(fù)查X線或CT報告。

2 結(jié)果

66例患者均成功實施了胸腔鏡檢查,胸腔鏡下病理組織活檢確診惡性腫瘤20例、結(jié)核性胸膜炎27例、慢性炎癥9例、乳糜胸2例，膿胸5例，未見異常3例。腫瘤和結(jié)核病理結(jié)果確診率為83.9%（47/56），總診斷有效率為94.6%（53/56），取材成功率100%，治療有效率100%。我院（二級醫(yī)院）14例結(jié)核性胸膜炎患者內(nèi)科胸腔鏡檢查：結(jié)核病理診斷陽性符合率100.0%，腔鏡直視下胸膜多點刷檢抗酸桿菌涂片陽性率42.9%，胸水抗酸桿菌培養(yǎng)陽性率28.6%，抗酸桿菌總陽性率57.1%，而支持診斷的胸水ADA陽性率14.3%。66例胸腔鏡檢查3例出現(xiàn)粘連帶撕裂出血，1例術(shù)中血壓下降，經(jīng)處理均恢復(fù)正常，惡心3例，3例存在胸膜反應(yīng)，有部分患者出現(xiàn)胸痛和自限性發(fā)熱，分別為 16例（24.2%）和9例（13.6%）。所有接受內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

內(nèi)科胸腔鏡歷經(jīng)百年，上世紀(jì)90年代發(fā)展成熟的內(nèi)科電子胸腔鏡，成為介入肺臟病學(xué)的重要組成部分，對胸膜疾病的診治有著非常重要的價值；其安全高效，創(chuàng)傷少，應(yīng)用價值高，得到多項研究證實[3-6]。該技術(shù)對結(jié)核性胸膜炎的確診與病情控制，減少胸膜肥厚粘連，保護(hù)肺功能有極其重要的臨床價值[7]。既往國內(nèi)確診胸膜疾病的流行方法是閉式胸膜盲檢/B超定位半盲活檢，或加上盲刷細(xì)菌涂片；現(xiàn)今大多數(shù)三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科已開展內(nèi)科胸腔鏡檢查診治胸膜疾病，這已逐步成為呼吸內(nèi)科醫(yī)師的一項常規(guī)操作。然而國內(nèi)開展內(nèi)科胸腔鏡檢查多數(shù)只活檢，常常忽略直視下胸膜刷檢抗酸桿菌涂片；開展內(nèi)科胸腔鏡檢查的二級醫(yī)院很有限，二級醫(yī)院工作人員文獻(xiàn)報告也極少。本研究取材成功率100.0%，腫瘤和結(jié)核病理確診率為83.9%，診斷總有效率94.6%。與文獻(xiàn)報告結(jié)果相仿88.9%～93%[3-6]。結(jié)核病理診斷陽性符合率100%，腔鏡直視下胸膜刷檢抗酸桿菌涂片陽性率42.9%，收集胸水抗酸桿菌培養(yǎng)陽性率28.6%，抗酸桿菌總陽性率57.1%；然而支持診斷的胸水ADA陽性率低，其原因有待我們進(jìn)一步臨床觀察與研究。另有研究指出[8]，胸腔積液中找到結(jié)核桿菌的幾率為7%～13%，胸水培養(yǎng)陽性率也不高；而本組結(jié)核性胸膜炎患者內(nèi)科胸腔鏡直視下胸膜刷檢抗酸桿菌涂片陽性率比其他標(biāo)本病原學(xué)陽性率高，聯(lián)合多種方法病原學(xué)檢測陽性率更高。據(jù)文獻(xiàn)資料可見盲法/半盲法閉式胸膜活檢 對結(jié)核性胸膜炎診斷陽性符合率32.81%～63.2%，二次活檢可提高到84.2%，而本組結(jié)核性胸膜炎14例胸膜活檢陽性率100.0%；一項大樣本548例與277例查因胸腔積液患者內(nèi)科胸腔鏡檢查與閉式胸膜活檢對照研究報告活檢陽性率為88.9%與61.7%，χ2=83.918，P=0.000證實內(nèi)科胸腔鏡檢查優(yōu)勢明顯，不同操作病理陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）[3]。另有文獻(xiàn)報告[6]背景類似的胸腔積液查因病例89例內(nèi)科胸腔鏡檢查與閉式胸膜活檢對照研究報告活檢陽性率為93% 與54.3%，結(jié)論與上述文獻(xiàn)一致。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液的診斷與治療具有較高臨床應(yīng)用價值，必將起到越來越重要的作用。腔鏡直視下多位點胸膜刷檢抗酸桿菌涂片陽性率比其他標(biāo)本陽性率高，無需長時間等待結(jié)核桿菌培養(yǎng)，多措并舉病原學(xué)檢測使得陽性率更高，對結(jié)核性胸膜炎患者確診價值大，效率高，可作為常規(guī)檢查項目開展而不可忽略。該技術(shù)對提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后有著極其重要的臨床價值，并且內(nèi)科胸腔鏡檢查安全有效、不良反應(yīng)輕，風(fēng)險可控，適合有條件的二級醫(yī)院推廣應(yīng)用。然而開展內(nèi)科胸腔鏡檢查需掌握必要的規(guī)范：（1）主要適應(yīng)證[1，9]；（2）相對禁忌證[9]；（3）常見的并發(fā)癥[1]；（4）少見并發(fā)癥[1]。掌握好該技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥對開展內(nèi)科胸腔鏡檢查是安全的。有條件的二級醫(yī)院推廣應(yīng)用大有作為。

[1]金發(fā)光． 科胸腔鏡及其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J]． 中國實用內(nèi)科雜志，2013，33（2）：113-115．

[2]施煥中．結(jié)核性胸腔積液的診斷與治療[J]． 中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（2）：87-90．

[3]徐智，林科雄，姚偉，等． 內(nèi)科胸腔鏡對548例不明病因胸腔積液的診斷價值[J]． 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014，36（21）：2211-2215．

[4]張培芳，羅志揚，陳鋼，等． 內(nèi)科胸腔鏡在130例老年患者不明原因胸腔積液的應(yīng)用[J]． 中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（2）：213-216．

[5]鐘維農(nóng)，魏樹全，黃侃，等． 內(nèi)科胸腔鏡在胸腔積液患者中的應(yīng)用[J]． 中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（8）：821-824．

[6]韓雪梅，陶維華，王苑玲． 內(nèi)科胸腔鏡與閉式胸膜活檢對胸腔積液的診斷價值比較[J]． 廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（7）：903-905．

[7]Ancovici R，Lang-Lazdunski L，Pons F，et al． Complications of video-assisted thoracic surgery：a five-year experience[J]． Ann Thorac Surg，1996，61（2）：533-537．

[8]蔡伯薔，李龍蕓． 協(xié)和呼吸病學(xué)[M]． 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：1685．

[9]葉煜銘，劉建南，林立． 內(nèi)科胸腔鏡常見不良反應(yīng)及處理（附175例分析）[J]． 中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（1）：101-103．

The Value of Endoscopic Surgery of Pleural Brushing Smear on the Diagnosis of Tuberculous Pleurisy

DU Chunxian1HAO Guangxu1HAO Meng21 Xingshan People’s Hospital, Yichang Hubei 443700, China; 2 Zigui People's Hospital, Yichang Hubei 443600, China

grade two hospital; medical thoracoscopy; positive rate of acid fast bacilli brushing; tuberculous pleurisy; diagnosis value

]ObjectiveTo explore the medical thoracoscopy surgery under the pleural brushing smear of acid fast bacilli value in the diagnosis of tuberculous pleurisy patients of two hospitals, and the diagnosis of patients with unexplained pleural effusion thoracoscopy and summarize the evaluation value of two hospitals to carry out safety by medical thoracoscopy.MethodsReview of the step by step in our hospital the study and completed a total of 66 cases of pleural effusion, 56 cases of unexplained pleural effusion, accepted clinical data of medical thoracoscopy in patients.Results66 patients were performed successfully by medical thoracoscopy, 20 cases of thoracoscopic biopsy confirmed the diagnosis of malignant tumor, 27 cases of tuberculous pleurisy, 9 cases of chronic inflammation, 2 cases of chylothorax, 5 empyema cases, 3 cases were abnormal. The pathological results of tumor and tuberculosis diagnosis rate was 83.9% (47/56), the total diagnostic efficiency of 94.6% (53/56) in our hospital 14 cases of tuberculosis. Pleurisy patients with medical thoracoscopy: tuberculosis diagnostic coincidence rate was 100.0%, endoscopic surgery under multiple pleural brushing smear positive rate of acid fast bacilli in 42.9%, pleural fluid acid fast bacilli culture positive rate was 28.6%, the total positive rate of acid fast bacilli in 57.1%, and support the positive rate of diagnosis of pleural ADA 14.3%. 66 cases of thoracoscopy in 3 cases the adhesion with hemorrhage, 1 cases of intraoperative blood pressure decreased after treatment were normal, 3 cases of nausea, 3 cases with pleural reaction, some patients had chest pain and self limiting fever, were 24.2%, 13.6%; all underwent medical thoracoscopy in patients without severe complications.ConclusionThis study revealed tuberculosis pleurisy patients with thoracoscopic surgery under the pleural brushing positive rate of acid fast bacilli than other pathogenic high positive rate, positive rate of pathogen detection method combined with a variety of higher, and there is no need to wait a long time for Mycobacterium tuberculosis Bacteria culture, has a high value in the diagnosis of tuberculous pleurisy; higher diagnostic value of medical thoracoscopy in patients with unexplained pleural effusion; and less adverse effect, good safety, two hospitals for the same application.

1 湖北省宜昌市興山縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 宜昌443700；2 湖北省宜昌市秭歸縣人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 宜昌 443600

郝光旭，E-mail：1153704381@qq．com

R521．7

A

1674-9308（2017）02-0106-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．059

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