1例兩性霉素B治療黑熱病的循證護(hù)理體會

張艷 蔡煥靜

·應(yīng)用體會·

1例兩性霉素B治療黑熱病的循證護(hù)理體會

張艷 蔡煥靜

目的探討黑熱病護(hù)理方法，總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法按循證護(hù)理的方法，對患者進(jìn)行消毒隔離、口腔護(hù)理、發(fā)熱護(hù)理、藥物治療的護(hù)理、心理護(hù)理及健康教育等護(hù)理措施。結(jié)果經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院；護(hù)理人員對黑熱病的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有了一定的掌握和積累。結(jié)論 運(yùn)用循證護(hù)理的方法對黑熱病患者進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理，是保證黑熱病治療成功和保證護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。

兩性霉素B；治療；黑熱??；循證護(hù)理

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動過程中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過程：是提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供科學(xué)的、有效的護(hù)理服務(wù)的工作方法[1]。黑熱病廣泛分布于亞、歐、非、美四洲，其中以印度和地中海沿岸最嚴(yán)重[2-3]，解放前和解放初，我國長江流域以北廣大地區(qū)是本病的重流行區(qū)，解放后經(jīng)大力防治已于1958年基本消滅，僅西北荒山丘地區(qū)常有散發(fā)[4]，但近年來，四川阿壩地區(qū)發(fā)病率上升，特別是汶川、理縣、茂縣的黑熱病發(fā)病率高[5]。于2016-06-13入院本科收治了1例黑熱病患者，在經(jīng)積極的治療下配合精心的護(hù)理，從而使本病在治療過程中取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者50歲女性、山西長治農(nóng)民，因“間斷發(fā)熱半年”于2016-06-13入院。半年前（2015-12-12）受涼后出現(xiàn)高熱（38.5～39.5℃）、伴寒戰(zhàn)、大汗、頭暈、食欲下降，服用退燒藥可降至正常，無皮疹、呼吸、消化道、泌尿系、神經(jīng)、肌肉關(guān)節(jié)等不適表現(xiàn)，就診于縣醫(yī)院，考慮感染可能性大，給予抗感染治療體溫降至正常。5個(gè)月前（2016-02-17）再次受涼后高熱，表現(xiàn)同前，就診于當(dāng)?shù)啬橙夅t(yī)院。再次予以包括莫西沙星在內(nèi)的多種抗生素治療，無效；應(yīng)用“地塞米松”后體溫可降至正常、但6～8 h后復(fù)升。3個(gè)月前（2016-03-04）轉(zhuǎn)入我科，癥狀/體征如前。查血常規(guī)：WBC 2.90×109/L、Hgb94 g/L、PLT 89×109/L；骨穿無明顯異常；血沉 85 mm/h、超敏CRP 144.15 mg/L、PCT 8.206 ng/ml；病原學(xué)檢查（布氏桿菌凝集試驗(yàn)、傷寒、副傷寒、外斐試驗(yàn)，血EBV DNA、CMV DNA）均陰性。入院后第10天血培養(yǎng)：大腸埃希菌；第20天尿、便真菌培養(yǎng)均為白假絲酵母。隨后開始“氟康唑聯(lián)合抗生素”治療后體溫逐漸下降，1周后體溫正常，繼續(xù)治療1周后患者出院（2016-04-07）。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離

采取蟲媒隔離，（主要通過白蛉叮咬傳播，偶可經(jīng)破損皮膚和黏膜、胎盤或輸血傳播），接觸隔離及血液隔離也要關(guān)注，安排患者住單間，每日用紫外線照射1小時(shí)，定時(shí)開窗通風(fēng)，病房地面、物表均用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭，2次/d。醫(yī)護(hù)人員在給患者進(jìn)行診療護(hù)理過程中嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實(shí)施接觸隔離措施。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

（1）休息囑患者臥床休息，指導(dǎo)患者起床時(shí)遵循起床三步曲：第一步，在平仰臥的狀態(tài)下，睜大雙眼，凝視天花板或窗外2～3分鐘；第二步，緩緩從被窩里坐起來，呈半臥位，雙眼正視前方，或頭頸稍作轉(zhuǎn)動。第三步，將雙腳移至床沿，睜眼靜坐2～3分鐘。動作宜緩慢、輕柔，預(yù)防跌倒、墜床、磕碰傷的發(fā)生，床頭懸掛防跌倒的標(biāo)識，加強(qiáng)對患者及其家屬的宣教。（2）飲食護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量（每日所需熱量根據(jù)患者的體重計(jì)算，該患者具體熱量值所需平均熱量=4.186 kJ×24 （h）× 58（患者體質(zhì)量）=5.826 MJ，如牛肉、煎香腸、巧克力等）、高蛋白（如牛奶、牛羊肉等）、高維生素（新鮮蔬菜及水果等）、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

2.3 發(fā)熱護(hù)理

黑熱病由于長期不規(guī)則發(fā)熱，使患者代謝增加，消耗過度，低于機(jī)體需要，加重病情，影響治療[6-7]。在護(hù)理發(fā)熱患者時(shí)應(yīng)（根據(jù)患者疾病高熱時(shí)間觀察的時(shí)間點(diǎn)）密切觀察體溫變化，注意熱型（發(fā)熱為主要癥狀，起病緩慢，癥狀輕而不典型，長期不規(guī)則發(fā)熱，約1/3～1/2病例呈雙峰熱型），發(fā)熱時(shí)間，伴隨癥狀，身心反應(yīng)等。物理降溫效果不佳者可用藥物降溫，注意用藥后的反應(yīng)。

2.4 貧血的護(hù)理

（1）遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，觀察貧血改善情況。必要時(shí)查血型、交叉配血備用。（2）注意觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜出血、鼻衄、牙齦出血、眼底出血等，給予對癥和止血處理；指導(dǎo)患者預(yù)防出血的措施：第一，限制活動，多臥床休息；第二，飲食宜少渣軟食，以避免口腔黏膜擦傷。餐前后可用冷的蘇打漱口水含漱；第三，避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔，盡量少用注射藥物，必須使用時(shí)在注射后用消毒棉球充分壓迫局部直至止血。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

黑熱病患者病程一般較長，多有進(jìn)行性消瘦、貧血、機(jī)體抵抗力低下等癥狀，因而其并發(fā)癥的預(yù)防和治療是臨床治療的重要內(nèi)容之一[8]，粒細(xì)胞缺乏癥、繼發(fā)感染等是黑熱病的主要并發(fā)癥。

2.6 用藥的護(hù)理

兩性霉素B有較多不良反應(yīng)，最常見的為發(fā)熱、貧血、低鉀血癥，而肝腎損傷的發(fā)生率較少。為避免上述不良反應(yīng)的發(fā)生，針對這例患者采取的具體措施為：減輕炎癥反應(yīng)（前6天予地塞米松、2～3 mg/d）、充分水化（先用晶體再用兩性霉素B、每日晶體入量3 000 ml以上）、緩慢避光泵入（持續(xù)6小時(shí)）、配制好的藥物濃度不超過0.1 mg/ml，自5 mg/d開始，每2～3天增加5 mg，使患者在應(yīng)用兩性霉素B治療的過程中未發(fā)生肝腎損傷（生化指標(biāo)正常、腎早損指標(biāo)中僅NAG酶升高1倍）。

2.7 心理護(hù)理

黑熱病病程較長，反復(fù)發(fā)熱，針對該患者為老年農(nóng)民，如何給予其針對性的健康教育，如何達(dá)到理想的教育效果？家屬對疾病不了解，易出現(xiàn)恐懼、焦慮，護(hù)理人員應(yīng)多安慰和鼓勵患者，認(rèn)真傾聽患者訴說，給予情感支持幫助患者緩解疾病帶來的壓力，盡量滿足患者的合理需求。

3 結(jié)果

經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院；護(hù)理人員對黑熱病的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有了一定的掌握和積累。

4 小結(jié)

本文報(bào)告了1例因長期發(fā)熱多次住院的中年女性黑熱病患者。臨床遇有高熱、進(jìn)行性脾大、全血細(xì)胞減少的患者，尤其是來自老疫區(qū)（山西、陜西、甘肅、四川、內(nèi)蒙、新疆）的患者，應(yīng)考慮到黑熱病[9]。骨髓穿刺找利杜體可確診、血中原蟲抗體檢測可助診。合理、恰當(dāng)應(yīng)用兩性霉素B（總量15 mg/kg）可有效治愈黑熱??；黑熱病的護(hù)理重點(diǎn)在于用藥（兩性霉素B）的護(hù)理，關(guān)鍵點(diǎn)為發(fā)熱和并發(fā)癥的護(hù)理，而心理護(hù)理則是基礎(chǔ)。

[1]仝晶晶．1例黑熱病合并精神障礙患者的護(hù)理[J]．當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2014（8）：141-142．

[2]粟軍，張崇唯，楊新春．黑熱病9例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．華西醫(yī)學(xué)，2008，23（2）：348-350．

[3]彭文偉，李蘭娟，喬光彥．傳染病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：230．

[4]鄭雪．45例黑熱病患者的護(hù)理體會[J]．當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2012（10）：21-22．

[5]裴小玲，冉瓊．1例黑熱病患者的護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（1）：70-71．

[6]朱智芳．淺談黑熱病的臨床護(hù)理體會[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（30）：192．

[7]薛麗容．17例黑熱病患者護(hù)理體會[J]．醫(yī)藥前沿，2013，3（13）：270．

[8]張艷君，李蕓．黑熱病患者護(hù)理一例[J]．華西醫(yī)學(xué)，2010，25（9）：1753-1754．

[9]余小蓉，李嘉佳．1例黑熱病的護(hù)理體會[J]．現(xiàn)代護(hù)理，2003，9（5）：402．

Evidence-based Nursing Experience of 1 Case of Treatment of Kala Azar With Amphotericin B

ZHANG Yan CAI Huanjing Department of Infectious Diseases, Peking University International Hospital, Beijing 102206, China

ObjectiveTo explore the nursing methods of kala Azar, summarize the nursing experience.MethodsAccording to the method of evidence-based nursing, the patients were treated with disinfection, isolation, oral care, fever nursing, medication care, psychological care and health education.ResultsAfter active treatment and careful nursing, the patients improved and discharged. The nursing staff had certain grasp and accumulation of the clinical nursing experience of kala azar.ConclusionThe scientif i c nursing of the patients with Kala Azar is the key to ensure the success of the treatment and ensure the quality of nursing.

amphotericin B;treatment;leishmaniasis; evidence-based nursing

R472< class="emphasis_bold">【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

A

1674-9308（2017）13-0256-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．144

北京大學(xué)國際醫(yī)院感染科，北京 102206