眼部三氯氧磷中毒致雙眼不能下轉(zhuǎn)1例

周洪偉

·病例報(bào)道·

眼部三氯氧磷中毒致雙眼不能下轉(zhuǎn)1例

周洪偉

通過(guò)觀察1例雙眼三氯氧磷中毒后致雙眼下轉(zhuǎn)不能的患者，將其作為首次報(bào)道，證實(shí)三氯氧磷中毒可影響骨骼肌運(yùn)動(dòng)。應(yīng)注意三氯氧磷除導(dǎo)致肺水腫和化學(xué)燒傷等癥狀外，還可致血膽堿脂酶活性下降。研究發(fā)現(xiàn)三氯氧磷水解中間產(chǎn)物二氯化磷酸可抑制膽堿脂酶活性。三氯氧磷中毒可使用阿托品治療，解磷定不能逆轉(zhuǎn)三氯氧磷對(duì)膽堿脂酶的抑制。

三氯氧磷；眼外肌麻痹；膽堿脂酶

1 臨床資料

患者男性，54歲，在某工廠勞作時(shí)不慎被大量三氯氧磷濺入眼中及污染頭面部，立即自行清理并用大量清水沖洗結(jié)膜囊及頭面部。先后于工廠診所及本院急診科就診，給予清水沖洗結(jié)膜囊和頭面部，消除肺水腫、預(yù)防感染等治療。病情稍穩(wěn)定后，來(lái)眼科診治。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者神志清醒，但精神狀態(tài)不佳、反應(yīng)遲緩、輕度呼吸困難、氣短。雙眼裸眼視力0.5。雙眼眼瞼位置正常，眼位正，眼球無(wú)突出，無(wú)內(nèi)陷。裂隙燈下檢查見(jiàn)混合充血，角膜上皮大片點(diǎn)狀缺損，前房清，瞳孔圓，雙側(cè)等大，對(duì)光反射存在，晶體透明。裂隙燈下囑患者向下看時(shí)，患者不能下轉(zhuǎn)眼球，于是囑患者向上、下、左、右方向運(yùn)動(dòng)眼球，見(jiàn)患者雙眼向上方及左右方運(yùn)動(dòng)均到位，但下轉(zhuǎn)不能。詢問(wèn)患者病史，繼往雙眼正常，未有過(guò)眼病，也未有眼球運(yùn)動(dòng)障礙。33 cm角膜映光法未發(fā)現(xiàn)眼位異常、遮蓋去遮蓋和交替遮蓋未發(fā)現(xiàn)顯斜和隱斜。9個(gè)診斷眼位處均未發(fā)現(xiàn)復(fù)視。行牽拉實(shí)驗(yàn)排除了限制性因素。診斷為：雙眼角膜及結(jié)膜酸燒傷、雙眼下轉(zhuǎn)肌麻痹、三氯氧磷中毒、肺水腫。

急診處置時(shí)，由于醫(yī)生對(duì)三氯氧磷中毒診治經(jīng)驗(yàn)不足，且患者經(jīng)急診科治療后基本無(wú)危生命危險(xiǎn)。自急診來(lái)到我科時(shí)，患者眼化學(xué)燒傷輕微，Hughes分度屬Ⅰ級(jí)。分析三氯氧磷遇水分解為磷酸和鹽酸，角膜燒傷屬酸燒傷，患者雙眼下轉(zhuǎn)肌麻痹可能為暫時(shí)性的功能性損害，患者已反復(fù)沖洗過(guò)結(jié)膜囊，因而只給予洛美沙星眼水、妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)眼，口服羅紅霉素治療?；颊呶磸?fù)診。

2 討論

三氯氧磷（phosphorus oxychloride），為一種化工原料，呈無(wú)色透明帶刺激性臭味的液體，主要用于農(nóng)藥、染料、磷酸酯制造、阻燃劑和液壓油制造，其在潮濕空氣中劇烈發(fā)煙，水解成磷酸和氯化[1]。接觸皮膚及眼睛應(yīng)擦拭后立即用大量清水沖洗至少15分鐘，吸入時(shí)應(yīng)立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，呼吸困難時(shí)吸氧，呼吸停止時(shí)給予人工呼吸[2]。

三氯氧磷中毒多為對(duì)癥處理，需防治中毒性肺水腫，保護(hù)重要臟器功能，目前報(bào)道三氯氧磷中毒主要表現(xiàn)為吸入性中毒和皮膚及眼部的接觸性灼燒[3]。嚴(yán)重病例發(fā)生窒息、發(fā)紺、肺水腫、心衰、肝大、蛋白尿、貧血及中性粒細(xì)胞增多，甚至死亡，中毒者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，可發(fā)現(xiàn)膽堿脂酶活力下降，膽堿脂酶活性為30%～60%，此時(shí)可使用阿托品治療，3～4天膽堿脂酶活性可恢復(fù)正常，可見(jiàn)三氯氧磷這種無(wú)機(jī)磷中毒可表現(xiàn)為類似有機(jī)磷中毒樣病理過(guò)程[4-5]。三氯氧磷中毒的分度可依據(jù)GBZ 73—2009《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]和GBZ 51-2009《職業(yè)性化學(xué)性皮膚灼傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。但在筆者知識(shí)范圍內(nèi)查閱文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)三氯氧磷對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)的影響的相關(guān)報(bào)道。

主要的有機(jī)磷合成中間產(chǎn)物都直接具有或經(jīng)激活后具有抗膽堿脂酶活性的作用[7]。三氯氧磷對(duì)哺乳動(dòng)物和昆蟲(chóng)有抑制乙酰膽堿脂酶活性的作用；由于三氯氧磷遇水不穩(wěn)定，觀察到三氯氧磷注射到小鼠腹腔和熏蒸家蠅后具有與有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥及有機(jī)磷化學(xué)制劑相似的作用；在小鼠體內(nèi)，半數(shù)致死量的三氯氧磷抑制血漿丁酰膽堿脂酶，致死量時(shí)抑制肌肉乙酰膽堿脂酶而不抑制腦乙酰膽堿脂酶；在家蠅體內(nèi)，三氯氧磷導(dǎo)致的腦乙酰膽堿脂酶抑制與中毒有關(guān)；三氯氧磷在體內(nèi)對(duì)乙酰膽堿膽酶具有選擇性抑制作用[IC（50）=12-36 microM]，而對(duì)其他幾種絲氨酸水解酶包括丁酰膽堿脂酶、羧酸酯酶、彈性蛋白酶、α-糜蛋白酶和凝血酶呈非選擇性抑制[IC（50）=88-2000 microM]；解磷定不能使三氯氧磷抑制的乙酰膽堿脂酶復(fù)活；三氯氧磷中毒過(guò)程中實(shí)際發(fā)揮磷酸化作用的物質(zhì)是三氯氧磷在水中分解形成的中間產(chǎn)物，這種中間產(chǎn)物（半衰期約2分鐘）被鑒定為二氯化磷酸。二氯化磷酸對(duì)電鰻、家蠅頭和小鼠具有相似的抑制乙酰膽堿脂酶的活性；三氯氧磷通過(guò)水解為二氯化磷酸進(jìn)而使乙酰膽堿脂酶活性部位磷酸化，使乙酰膽堿脂酶形成無(wú)活性形式的[磷酸絲氨酸]乙酰膽堿脂酶[8]。

在重癥肌無(wú)力患者發(fā)生膽堿能危象時(shí)，乙酰膽堿蓄集在突觸間隙，對(duì)突觸后膜上的乙酰膽堿受體持續(xù)刺激，致使突觸后膜持續(xù)去極化，而不復(fù)極化，動(dòng)作電位在突觸處傳導(dǎo)受阻，出現(xiàn)所謂的膽堿能危象[9]。臨床上可見(jiàn)發(fā)生膽堿能危象時(shí)四肢、面、全身橫紋肌、眼瞼、舌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。有機(jī)磷中毒時(shí)，膽堿脂酶被抑制，乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭處蓄集，也可發(fā)生膽堿能危象。三氯氧磷這種無(wú)機(jī)磷濺入眼后，與淚液反應(yīng)，生成二氯化磷酸，可使接觸部位局部骨骼?。ㄑ弁饧。┲械囊阴Ｄ憠A脂酶磷酸化，形成[磷酸絲氨酸]乙酰膽堿脂酶，其結(jié)果是使眼外肌中的乙酰膽堿脂酶失活。眼部呈祼露狀態(tài)且局部組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，眼結(jié)膜囊局部的三氯氧磷及二氯化磷酸可能穿透結(jié)膜及Tenon’s囊而影響眼外肌中的膽堿脂酶及眼外肌運(yùn)動(dòng)。眼球的運(yùn)動(dòng)有精細(xì)的調(diào)控機(jī)制，因而眼外肌麻痹易出現(xiàn)臨床癥狀。筆者推測(cè)三氯氧磷全身中毒時(shí)，由于其發(fā)揮作用的水解中間產(chǎn)物二氯化磷酸半衰期只有2分鐘，全身中毒時(shí)二氯化磷酸很難達(dá)到足夠的濃度，所以出現(xiàn)骨骼肌運(yùn)動(dòng)障礙的情況較少。

三氯氧磷具有抗膽堿脂酶活性的作用[5]。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示三氯氧磷中毒可使用阿托品治療，其后3～4天膽堿脂酶活性可恢復(fù)正常[2-3]，而據(jù)研究解磷定不能使三氯氧磷抑制的乙酰膽堿脂酶復(fù)活[5]，而本病例研究發(fā)現(xiàn)眼部三氯氧磷中毒可能對(duì)眼外肌造成了影響。同時(shí)，本研究也為三氯氧磷中毒的搶救及相關(guān)研究提供了依據(jù)。但是本病例報(bào)道病例數(shù)少，患者未進(jìn)行膽堿脂酶活性檢查，未行Hess屏檢查，未行眼外肌肌電圖檢查，未對(duì)患者進(jìn)行追蹤隨訪，因而存在缺陷。

[1]曾平莉，王東．三氯氧磷在有機(jī)合成及工業(yè)生產(chǎn)中的應(yīng)用[J]．化工技術(shù)與開(kāi)發(fā)，2013（2）：31-34．

[2]曾笑．危化品三氯氧磷安全事故處置及預(yù)防探討[J]．中國(guó)西部科技，2014（9）：73-74．

[3]程文偉，張春華，李金龍．三氯氧磷中毒與處理[J]．中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2014，32（9）：719-720．

[4]馬華，賈建華．三氯氧磷急性中毒4例報(bào)告[J]．工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2000，26（3）：17．

[5]易凡凡，程文偉，郝玉貴．急性三氯氧磷中毒八例分析[J]．中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2014，32（7）：546-547．

[6]中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ 73-2009代替GBZ 73-2002 [M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：3．

[7]Segall Y，Quistad GB，Sparks SE，et al．Major intermediates in organophosphate synthesis (PCl3, POCl3, PSCl3, and their diethyl esters) are anticholinesterase agents directly or on activation[J]．Chem Res Toxicol，2003，16（3）：350-356．

[8]Quistad GB， Zhang N， Sparks SE ，et al．Phosphoacety lcholinesterase： toxicity of phosphorus oxychloride to mammals and insects that can be attributed to selective phosphorylation of acetylcholinesterase by phosphorodichloridic acid[J]．Chem Res Toxicol，2000，13（7）：652-657．

[9]張妍，于馥偉，孫悅，等．發(fā)生膽堿能危象的重癥肌無(wú)力危象患者搶救成功1例[J]．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（1）：129-130．

One Case of Downward Paralysis of the Eyeball Induced by Ocular Phosphorus Oxychloride

ZHOU Hongwei Department of Ophthalmology, Jiangsu Lianshui County People's Hospital, Lianshui Jiangsu 223400, China

The primary report of 1 case with two eyes who were unable to turn down after phosphorus oxychloride poisoning was reported. The case conf i rms the presumption that phosphorus oxychloride can affect skeletal muscle movement. One should pay attention to the decrease of serum cholinesterase activity induced byphosphorus oxychloride in addition to the symptom of pulmonary edema, chemical burnsect. Human studies have found that phosphorodichloridic acid which is a hydrolysis intermediate product of phosphorus oxychloride can inhibit cholinesterase activity. Atropine can be used to treat the poisoning of phosphorus oxychloride, and pyridine-2-aldoxime methiodide does not reactivate phosphorus oxychloride-inhibited acetylcholinesterase.

phosphorus oxychloride; extraocular muscle paralysis; cholinesterase

R595

A

1674-9308（2017）13-0146-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．080

江蘇省漣水縣人民醫(yī)院眼科，江蘇 漣水 223400

周洪偉