加強醫(yī)學(xué)生普外科臨床實習(xí)期間的臨床思維培養(yǎng)

翟宏軍 張心武 孫曉力 馬雙余 劉陽

加強醫(yī)學(xué)生普外科臨床實習(xí)期間的臨床思維培養(yǎng)

翟宏軍 張心武 孫曉力 馬雙余 劉陽

臨床思維是臨床醫(yī)生最重要的基本能力。臨床實習(xí)階段，是一個醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變，理論開始聯(lián)系實踐的重要銜接階段，這一階段的臨床思維能力培養(yǎng)，對臨床醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展具有十分重要的意義。本文在對醫(yī)學(xué)本科生在普外科實習(xí)期間的帶教實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，認為在此期間，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)學(xué)生的特點，建立以患者為中心、嚴謹、協(xié)作、統(tǒng)籌、堅持的基本理念，通過講座、查房、病歷規(guī)范書寫、參加手術(shù)、討論等措施，加強訓(xùn)練形象思維、邏輯思維、辯證思維、循證醫(yī)學(xué)思維的基本思維方法，循序漸進地培養(yǎng)臨床思維能力。

醫(yī)學(xué)生；臨床思維；普外科；實習(xí)期

臨床思維是臨床醫(yī)生最重要的基本能力。一位臨床醫(yī)生的實際能力，在很大程度上取決于其臨床思維能力。思維方法的正確與否，直接關(guān)系到一個醫(yī)生的成長，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的好壞。據(jù)統(tǒng)計，臨床誤診病例中70%以上都是由于醫(yī)生臨床思維能力不高造成的。

殷曉麗、王德炳[1]將臨床思維（clinical thinking）定義為醫(yī)生在臨床工作中運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識，以患者為中心，根據(jù)收集到的臨床資料（包括病史、體格檢查、輔助檢查等），借助可以利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的心理、社會、環(huán)境和文化背景，通過批判性的分析、綜合類比、推理等，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正，最終達到正確診斷和治療疾病、維護健康、預(yù)防疾病的思維過程。這是一個廣義的定義，包括臨床資料的收集、臨床及輔助檢查資料的分析和總結(jié)、診斷過程、治療過程、康復(fù)和預(yù)防指導(dǎo)的一切思維活動。

臨床思維的訓(xùn)練和提高貫穿于臨床醫(yī)生的整個職業(yè)生涯，而在校教育階段醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)奠定了醫(yī)生臨床思維的基礎(chǔ)，尤其是臨床實習(xí)階段，是一個醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變，理論開始聯(lián)系實踐的重要銜接階段，這一階段的臨床思維能力培養(yǎng)，對臨床醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過數(shù)年理論學(xué)習(xí)，一旦進入臨床實習(xí)，往往感覺新奇，有著高漲的學(xué)習(xí)熱情和充沛的精力。但是面對錯綜復(fù)雜的疾病，容易顧此失彼，不能全面看待，也容易受多種因素干擾影響其表現(xiàn)的穩(wěn)定性和可靠性[2]。本文在對醫(yī)學(xué)本科生在普外科實習(xí)期間的帶教實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對臨床思維的培養(yǎng)進行探討。

1 臨床思維培養(yǎng)需要建立幾個基本的思想觀念

1.1 樹立一切以患者為中心的人文關(guān)懷精神

患者是所有醫(yī)療活動的最終目標。以患者為中心，其實就是以人為本，任何科技，應(yīng)該是服務(wù)于人。醫(yī)療活動中，應(yīng)避免單純的炫科技、秀技術(shù)，而應(yīng)從患者需求出發(fā)，施行安全的醫(yī)療。

1.2 建立嚴謹求實的理性思維準則

疾病是一個自然現(xiàn)象，有其本身的規(guī)律，防止任何人為的主觀臆想，大而化之，情緒波動等因素形成對疾病的錯誤判斷而對患者造成傷害。

1.3 培養(yǎng)團隊協(xié)作精神

在醫(yī)療活動中，一個人的能力和作用終究是有限的。醫(yī)療活動一旦開始，醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、患者、家屬以至于社會保險、醫(yī)政法規(guī)、媒體輿論等方面的人員均應(yīng)該形成一個整體，并發(fā)揮各自的職能，才可能保證醫(yī)療活動取得最大成效。

1.4 更新統(tǒng)籌管理的理念

臨床醫(yī)療活動中，很多工作千頭萬緒，哪些事情要先后做，哪些事情可以同時做，這就需要分清病情的輕重緩急，并熟悉各個醫(yī)療手段的程序和時效，運用統(tǒng)籌管理方法，有條理地安排臨床診查順序以及各醫(yī)務(wù)人員的分工協(xié)作。

1.5 樹立持之以恒，點滴積累的信念

臨床思維的建立不是一蹴而就的，不可能脫離臨床問題來學(xué)會臨床推理技巧，需在不同時間和不同環(huán)境中反復(fù)練習(xí)，提高學(xué)生思維的獨立性、靈活性和邏輯性，使學(xué)生們逐步學(xué)會辯證的、全面的思考問題。

2 臨床思維方法

臨床思維方法不可能脫離基本的思維方法而存在，其中也包括基本的思維方法，如形象思維、邏輯思維、辯證思維的方法。醫(yī)學(xué)生在之前的十幾年的學(xué)校學(xué)習(xí)中，已經(jīng)對這些思維方法有了基本的鍛煉，而在普外科臨床中，情況有其特殊性，應(yīng)該對這些思維方法有一定的加強和提升。

2.1 形象思維

臨床中，很多疾病的癥狀和體征可以通過形象思維進行形象生動描述和留下深刻的理解記憶，如皮脂腺囊腫的“豆腐渣樣內(nèi)容物”，腹腔空腔臟器穿孔造成的立位腹平片“新月狀”膈下游離氣體影，急性彌漫性腹膜炎的“板狀腹”征，膽道蛔蟲的超聲“雙軌征”，大量腹水表現(xiàn)的“蛙腹”，腸梗阻時聽診“氣過水聲”，癌性潰瘍的“火山口樣隆起”，胃腸道

重建手術(shù)的Roux“Y”形吻合，“P袢”等，醫(yī)學(xué)生可以在臨床中多觀察體會，深刻記憶。

2.2 邏輯思維

邏輯思維是一種抽象思維，通過觀察分析，推理演繹，綜合歸納，找出現(xiàn)象與本質(zhì)的內(nèi)在聯(lián)系和一般規(guī)律。在普外科臨床中，很重要的一個邏輯思維就是因果邏輯，癥狀體征與病因之間的因果關(guān)系，處理與結(jié)局的因果關(guān)系。對于手術(shù)，最好是能夠解決病因，如不能解決病因，能否解除癥狀或減輕痛苦，避免“空開”。

2.3 辯證思維

很多疾病在疾病的不同時期臨床表現(xiàn)不同，同一疾病在不同患者表現(xiàn)也會有所不同，這就需要用辯證的方法來解決。認識患者與疾病的對立統(tǒng)一，充分評估患者的自我修復(fù)能力，分清主要矛盾和次要矛盾，了解采集臨床資料的相對性和條件限制，使臨床資料的采集恰當，既要提供充分有效的依據(jù)，又要避免過多檢查，貽誤手術(shù)時機。認識到手術(shù)作為一種治療手段所具有的針對性以及局限性。并用發(fā)展的眼光看問題[3]，考慮疾病一般規(guī)律、個體差異和動態(tài)變化，密切關(guān)注治療效果，不斷審視診斷和處理的正確性，注意發(fā)現(xiàn)治療的副作用和并發(fā)癥，適度治療。因此，臨床思維的原則[1]首先就要考慮常見病與多發(fā)病、當?shù)亓餍谢虬l(fā)生的傳染病與地方?。槐M可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，但應(yīng)當以患者為整體，抓準重點、關(guān)鍵臨床現(xiàn)象，如病情復(fù)雜不能用一個疾病解釋，則要注意疾病并發(fā)癥的可能。如果確有幾種疾病同時存在，則應(yīng)該分清主次，先處理嚴重問題；器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器質(zhì)性疾病，一種病癥的良惡性不能判斷時，先按照惡性病檢查，再按照良性病治療。不僅要讓學(xué)生學(xué)會用“一元化”的觀點來解釋疾病的表現(xiàn)，而且要學(xué)會從多角度、多層面、多方位來分析病情，從而對信息進行分析、判斷和鑒別診斷，形成診斷、檢查和治療方案，在治療過程中，不斷反饋、修正，系統(tǒng)養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維習(xí)慣。

2.4 循證醫(yī)學(xué)思維

用循證醫(yī)學(xué)指引臨床思維習(xí)慣[4]，利用各種循證醫(yī)學(xué)數(shù)理統(tǒng)計分析證據(jù)，充分理解和正確解讀各項診療常規(guī)以及指南，教會學(xué)生對具體病患，選擇最有效的臨床依據(jù)和正確的醫(yī)療措施。

3 醫(yī)學(xué)生普外科實習(xí)期間臨床思維培養(yǎng)的具體措施。

我們的體會是傳統(tǒng)方式仍然行之有效，而一些新技巧的綜合應(yīng)用，有助于提高學(xué)生主動性、積極性，增強教學(xué)效果。

3.1 現(xiàn)代化的教學(xué)工具和教學(xué)法

定期安排小講座和教學(xué)查房，運用現(xiàn)代化的教學(xué)工具和多種教學(xué)法，如“PBL教學(xué)法”、“CBL教學(xué)法”、“任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法[5]”等，引導(dǎo)學(xué)生積極參與，可以針對普外科具體一種疾病的基礎(chǔ)理論和最新進展進行系統(tǒng)講述討論，幫助學(xué)生奠定扎實的理論知識基礎(chǔ)，也可以對某種疾病診治的思維模式進行分析，減少誤診誤治，并在臨床實踐中不斷鞏固補充和更新。

3.2 書寫完整病歷

要求醫(yī)學(xué)生認真對待病歷書寫[6]。在書寫完整病歷過程中，要對大病歷中的全部項目認真如實完成，這樣就易于形成有條理的全面的問診及查體順序，盡量做到層次分明、邏輯清楚有條理，既顧及全面，又突出重點；既精練，又不遺漏重要內(nèi)容；使學(xué)生在書寫病歷時就可能發(fā)現(xiàn)自己思維中遺漏的部分，促使再次問診查體，這是一種有效的梳理和訓(xùn)練臨床思維的途徑。病歷書寫后由帶教老師認真修改點評，及時發(fā)現(xiàn)其中錯誤的思維方法并改正。

3.3 參加科室病例討論

積極參加科室病例討論[7]，包括疑難病例討論，術(shù)前討論以及死亡病案討論等，尤其是有其他相關(guān)科室參加的多學(xué)科討論，讓學(xué)生了解各種檢查和治療方法的優(yōu)缺點和適用條件，并有機會觀摩上級醫(yī)師的思維方法，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成觀察、質(zhì)疑、比較的良好習(xí)慣，形成綜合的整體思維，從而培養(yǎng)其獨立思考能力和解決實際問題能力。

3.4 積極參加手術(shù)

鼓勵醫(yī)學(xué)生積極參加手術(shù)，包括觀摩手術(shù)室的工作流程，并說明原理和理由。外科與內(nèi)科相比很大的一個區(qū)別就是手術(shù)。通過手術(shù)，可以對術(shù)前的種種分析判斷和假設(shè)得到驗證。讓醫(yī)學(xué)生從實踐中體驗理論知識與動手能力的對立統(tǒng)一，認識到手術(shù)作為一種治療手段所具有的針對性以及局限性，也認識到圍手術(shù)期準備的意義，然后在手術(shù)后有目標地追蹤觀察，獲得完整的診治思維歷程。

3.5 總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)

引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對每一例經(jīng)手的病例總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)并尋找規(guī)律，并在理論上升華創(chuàng)新。臨床思維既有一個反復(fù)練習(xí)、直至可以擺脫環(huán)境影響、隨意提取信息的過程，又有一個讓理論知識在反復(fù)臨床實踐中提取應(yīng)用、升華、強化，最終成為嫻熟的臨床技能的過程[8]。

3.6 建立長久的臨床環(huán)境

建議在實習(xí)期間，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該盡可能多待在科室，在持續(xù)的臨床環(huán)境中，通過處理大量的臨床病例實踐，反復(fù)刺激，耳濡目染，使醫(yī)學(xué)生將所學(xué)的基本知識和基本理論系統(tǒng)化，掌握臨床工作基本方法和基本技能，逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

總之，作為帶教老師，應(yīng)該充分肯定學(xué)生的學(xué)習(xí)勁頭，并因勢利導(dǎo)，循序漸進地給予系統(tǒng)規(guī)范的臨床思維訓(xùn)練，使其在有限的實習(xí)期內(nèi)，培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣，為今后的臨床工作奠定堅實基礎(chǔ)，并逐步成長為一名合格的臨床醫(yī)生。

[1]殷曉麗，王德炳．醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)探析[J]．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2014，34（1）：10-13．

[2]趙景鋒，楊秀江，龔代平，等．醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（32）：3457-3458，3462．

[3]吳東．臨床思維及其動態(tài)特征[J]．中華診斷電子學(xué)雜志，2015，3（2）：90-97．

[4]Wells LA．Clinical thinking in psychiatry[J]．Journal of Evaluation in Clinical Practice，2015，21（3）：514-517．

[5]Thomas Rotthoff，Matthias Schneider，Stefanie Ritz-Timme，et al．Theory in practice instead of Theory versus Practice--Curricular design for Task-based Learning within a competency oriented Curriculum[J]．GMS Zeitschrift Fur Medizinische Ausbildung，2015，32（1）：Doc4．

[6]Cowen VS，Kaufman D，Schoenherr L．A review of creative and expressive writing as a pedagogical tool in medical education[J]．Medical Education，2016，50（3）：311-319．

[7]閆文杰，孫凌波．全科醫(yī)生臨床思維與臨床決策實例分析[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（20）：2449-2452．

[8]楊志寅．臨床思維與臨床決策[J]．中華診斷電子學(xué)雜志，2015，3（2）：79-83．

The Training of Clinical Thinking Ability for Medical Undergraduate in General Surgery Internship Period

ZHAI Hongjun ZHANG Xinwu SUN Xiaoli MA Shuangyu LIU Yang General Surgery Department, The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shanxi 710004, China

Clinical thinking is the most important ability for a doctor. To improve the clinical thinking ability of medical undergraduates is the primary mission during internship period. In our opinion based on experience in medical teaching, several concepts such as patient centered, thorough consideration, cooperation, overall planning, consistent efforts should be established essentially in this period. Basic modes of thinking should be mastered including imaginal thinking, logical thinking, dialectical thinking, evidence-based medicine thinking. So, procedures involved teaching lecture, teaching ward round, standard medical records, surgical operation, case discussion should be utilized according to the characters of the medical undergraduates.

clinical thinking; medical undergraduates; general surgery; internship period

G642

A

1674-9308（2017）13-0050-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．025

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，陜西 西安 710004

孫曉力