心血管?？漆t(yī)生培養(yǎng)中的循證醫(yī)學(xué)教育

項(xiàng)飛 陳鑫

心血管專科醫(yī)生培養(yǎng)中的循證醫(yī)學(xué)教育

項(xiàng)飛 陳鑫

循證醫(yī)學(xué)的理念目前被廣泛應(yīng)用于臨床，深刻影響著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求臨床醫(yī)生，尤其是專科醫(yī)生，應(yīng)該具備應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法分析解決臨床問題的能力，因此循證醫(yī)學(xué)教育在專科醫(yī)生培養(yǎng)中具有非常重要的意義。循證醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法尋找最佳證據(jù)解決臨床問題的習(xí)慣和能力。循證醫(yī)學(xué)教育應(yīng)有目的的分階段進(jìn)行，從循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，到循證醫(yī)學(xué)過程的實(shí)踐。本文以心血管?？茷槔?，結(jié)合我科的教學(xué)實(shí)踐，介紹并探討?？漆t(yī)生培養(yǎng)中循證醫(yī)學(xué)的教育理念、實(shí)施步驟、方法和問題以及循證醫(yī)學(xué)教育的意義。

循證醫(yī)學(xué)；教育；?？漆t(yī)生；心血管病學(xué)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)志之一是臨床醫(yī)學(xué)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展[1]。Arehie Cochrane于上世紀(jì)70年代提出了現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）的概念，著名流行病學(xué)家Davicl Sackett將其闡述為“自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來確定患者的診療方案”[2]。具體而言，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是臨床決策要基于客觀的證據(jù)，而不是主觀的經(jīng)驗(yàn)和感覺，要求臨床醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況和病情特點(diǎn)，從疾病的眾多診療措施中選擇最真實(shí)可靠的（證據(jù)級(jí)別最高），臨床療效最佳、不良反應(yīng)最小的（推薦級(jí)別最高）個(gè)體化診療方案[3]。這一理念目前被廣泛應(yīng)用并深刻影響著臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)方面。

與此同時(shí)，為了適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求，循證醫(yī)學(xué)作為一門重要課程也逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的培養(yǎng)課程目錄中，近年來國內(nèi)外圍繞該課程進(jìn)行了很多的探索和改革[4]。共識(shí)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)理念對(duì)于現(xiàn)今的心血管疾病診療至關(guān)重要，心血管疾病作為臨床常見病，近年來心血管專業(yè)相關(guān)理論和診療技術(shù)的進(jìn)展日新月異，心血管?？漆t(yī)生只有具備循證醫(yī)學(xué)的理念，掌握循證醫(yī)學(xué)的方法，才能更好地應(yīng)用最適合的診療技術(shù)個(gè)體化的處理患者，達(dá)到最佳臨床療效。自2000年起，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院在心血管外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)中引入了循證醫(yī)學(xué)教育，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，本文旨在結(jié)合心血管外科的臨床教學(xué)實(shí)踐對(duì)?？漆t(yī)師培養(yǎng)中的循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念和方法進(jìn)行介紹，為國內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革和發(fā)展提供有益參考或借鑒。

1 循證醫(yī)學(xué)的教育理念

從醫(yī)學(xué)教育的角度，循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式是課堂灌輸式教育和課外學(xué)生對(duì)課本知識(shí)的復(fù)習(xí)掌握，有助于學(xué)生在短時(shí)間能增長知識(shí)，但常常和臨床實(shí)踐脫節(jié)。不僅如此，臨床帶教的結(jié)果常常是學(xué)生對(duì)帶教醫(yī)生臨床知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的臨床再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用，這些知識(shí)經(jīng)驗(yàn)并不可靠，有些甚至是錯(cuò)誤的。學(xué)生的素質(zhì)高低很大程度上取決于上級(jí)帶教醫(yī)生的水平和所處的環(huán)境。循證醫(yī)學(xué)的教育模式，是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)以解決問題為出發(fā)點(diǎn)，在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下，學(xué)生主動(dòng)查閱文獻(xiàn)資料，尋找相關(guān)的現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)，同時(shí)評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性，最后形成解決問題的策略和方案。整個(gè)過程既是解決醫(yī)學(xué)問題的過程，也是學(xué)習(xí)的過程。這一過程有助于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，鼓勵(lì)他們的堅(jiān)持嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)和學(xué)術(shù)精神，突破老師觀念和水平的限制，而不是盲從學(xué)術(shù)權(quán)威，從而真正提高學(xué)生獨(dú)立開展臨床實(shí)踐和解決問題的能力[5]。

2 循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施

探討循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施，需要我們首先了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過程。循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用主要包括4個(gè)步驟：提出患者需要解決的臨床問題；檢索相關(guān)臨床文獻(xiàn)資料，篩選出現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)；評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、合理性和實(shí)用性；結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生的臨床專業(yè)知識(shí)，將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于患者的診斷和治療決策中[6]。除此以外，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)還需加入一個(gè)評(píng)價(jià)和改進(jìn)步驟[7]。因此我們科根據(jù)以上循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，將?？漆t(yī)師的循證醫(yī)學(xué)教育分成以下4個(gè)階段：第1階段，主要講解循證醫(yī)學(xué)的基本概念、相關(guān)的臨床流行病學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)檢索方法、文獻(xiàn)閱讀方法等。專科醫(yī)師在醫(yī)學(xué)院階段接受過循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育，有一定的印象，但是大部分醫(yī)生沒有形成系統(tǒng)的概念，對(duì)具體的內(nèi)容沒有清晰理解，因此有必要在開始階段由專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)師給予系統(tǒng)的講述。此外，循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)綜合學(xué)科，不僅需要了解相應(yīng)的臨床專業(yè)知識(shí)，還需要臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索等方面知識(shí)的積累，所以學(xué)生有必要在這一階段學(xué)習(xí)這些學(xué)科的相關(guān)知識(shí)和概念。第2階段，指導(dǎo)醫(yī)生如何在疾病的診治過程中提出臨床問題，如疾病的病因、診斷方法、治療方法選擇、疾病的預(yù)后等問題。例如：左主干、三支病變患者如何選擇再血管化方案？這個(gè)問題其實(shí)涉及到左主干、三支病變的SYNTAX評(píng)分、冠狀動(dòng)脈搭橋和冠脈內(nèi)介入治療的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、影響患者再血管化治療預(yù)后的問題，需要我們對(duì)這些問題先進(jìn)行細(xì)分，然后才能有針對(duì)性的進(jìn)行文獻(xiàn)查詢和證據(jù)篩選。第3階段，主要是教授醫(yī)生如何結(jié)合臨床進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。給出一個(gè)具體問題，讓學(xué)生根據(jù)之前學(xué)習(xí)的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，通過檢索和利用文獻(xiàn)資源來尋找合適的證據(jù)，嘗試解決這一問題。其中文獻(xiàn)檢索和證據(jù)篩選的能力尤為重要。第4階段，隨機(jī)分配給學(xué)生一個(gè)臨床問題，要求其在合理的一段時(shí)間內(nèi)完成一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文。最后由指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)生的循證過程和結(jié)果給予指導(dǎo)和反饋。

教學(xué)方式上，設(shè)置了講座、交互討論、基于問題的學(xué)習(xí)（PBL，problem-based learning）[8]和電子教學(xué)等環(huán)節(jié)。其中講座部分主要是指在第1階段由指導(dǎo)老師向受訓(xùn)醫(yī)師講授基礎(chǔ)理論知識(shí)和典型案例的循證醫(yī)學(xué)實(shí)施流程。交互討論部分，我們會(huì)構(gòu)建一個(gè)臨床問題，讓受訓(xùn)醫(yī)師分析和分解問題，然后通過檢索文獻(xiàn)資源，分析整合相應(yīng)證據(jù)，以討論組的形式，通過組內(nèi)討論形成觀點(diǎn)和最終解決方案，最后由指導(dǎo)老師給予點(diǎn)評(píng)。我們?cè)诮虒W(xué)過程中始終堅(jiān)持PBL的學(xué)習(xí)原則，緊密聯(lián)系臨床實(shí)際問題，一方面提高受訓(xùn)醫(yī)師的興趣，另一方面能最大程度上促進(jìn)學(xué)員將循證醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，讓他們能將學(xué)到的知識(shí)消化，形成實(shí)用的臨床技能。在教學(xué)過程中，我們盡量利用網(wǎng)絡(luò)和電子設(shè)備進(jìn)行在線講解，加深學(xué)員對(duì)問題的理解，讓學(xué)員可以隨時(shí)進(jìn)行實(shí)踐操作，從而更好的掌握相關(guān)操作。

3 循證醫(yī)學(xué)教育的作用

循證醫(yī)學(xué)教育，首先是一個(gè)臨床思維觀念的訓(xùn)練，讓臨床醫(yī)生在遇到問題時(shí)能夠想到運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法去尋找解決問題的最佳證據(jù)，將最佳的診療方案應(yīng)用于醫(yī)療決策中。這有助于提高疾病的整體診療水平，并真正做到科學(xué)可靠地個(gè)體化醫(yī)療。其次，循證醫(yī)學(xué)教育的整個(gè)過程既是解決醫(yī)學(xué)問題的過程，也是一個(gè)教會(huì)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程。因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的開展需要醫(yī)生具備扎實(shí)的臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和查新等知識(shí)基礎(chǔ)，能促使醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)掌握這些重要的基礎(chǔ)知識(shí)。不僅如此，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐還要求醫(yī)生具有良好的臨床問題分析能力、能主動(dòng)的查閱和學(xué)習(xí)最新的研究文獻(xiàn)和證據(jù)、獨(dú)立思考和解決問題，這不僅有助于醫(yī)生養(yǎng)成主動(dòng)更新陳舊的醫(yī)學(xué)知識(shí)和掌握最新診療技術(shù)的學(xué)習(xí)習(xí)慣，而且還能鍛煉醫(yī)生獨(dú)立思考、分析和解決問題的實(shí)踐能力。再次，醫(yī)生通過不斷的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐會(huì)逐漸認(rèn)識(shí)到研究證據(jù)的重要性，這會(huì)增加臨床醫(yī)生參與臨床研究的熱情，促進(jìn)更多高質(zhì)量臨床研究的開展。此外，循證醫(yī)學(xué)教育過程中帶教老師的權(quán)威和經(jīng)驗(yàn)基本被循證的結(jié)果所替代。面對(duì)一個(gè)臨床問題，講的是證據(jù)而不是各自的經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)不僅在很大程度避免了老師陳舊或片面的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)生的誤導(dǎo)，而且學(xué)生可以突破帶教老師的知識(shí)和水平限制掌握最新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和進(jìn)展，同時(shí)也能促進(jìn)帶教醫(yī)生能主動(dòng)更新自己的知識(shí)儲(chǔ)備。

4 教學(xué)實(shí)踐的需注意的問題

通過循證醫(yī)學(xué)教育，大部分臨床醫(yī)生可以理解循證醫(yī)學(xué)的基本理論，能夠從一個(gè)臨床實(shí)例提出核心的臨床問題，并選擇正確的檢索詞在正確的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行信息檢索，尋找相關(guān)的文獻(xiàn)證據(jù)，最終提出自己的觀點(diǎn)。

然而，我們通過教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)很多受訓(xùn)醫(yī)師在如下方面還存在不足。（1）對(duì)一個(gè)臨床問題把握不全面，因此在檢索文獻(xiàn)和收集證據(jù)時(shí)涉及范圍不夠。比如左主干、三支病變患者再血管化方案的選擇，大部分醫(yī)師會(huì)選擇SYNTAX評(píng)分為依據(jù)進(jìn)行冠脈搭橋和冠脈介入治療的選擇，但是SYNTAX評(píng)分僅僅是基于冠脈病變解剖的評(píng)估，為一個(gè)患者選擇治療方案還應(yīng)當(dāng)考慮其他因素，如年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、肺功能、有無腦卒中病史等影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素，和影響患者長期預(yù)后的因素，如糖尿病、慢性腎病、左室收縮功能等。要確切回答這個(gè)問題，需要花很多時(shí)間查閱更多的資料，才能對(duì)一個(gè)臨床問題進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。（2）忽視證據(jù)等級(jí)的評(píng)價(jià)。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的定義，最高等級(jí)的證據(jù)（A類）來源于高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，B類證據(jù)來源于非隨機(jī)的觀察性臨床研究，C類一般是指基于經(jīng)驗(yàn)的專家共識(shí)。很多學(xué)員忽視了證據(jù)級(jí)別的評(píng)價(jià)。更多見的是，大部分學(xué)員未能對(duì)臨床研究的質(zhì)量做出評(píng)價(jià)，其實(shí)一個(gè)臨床研究實(shí)施的質(zhì)量控制對(duì)于結(jié)果的可信度（即證據(jù)級(jí)別）影響很大，舉個(gè)例，如果一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究中存在很大的混雜因素偏倚，或者隨訪失訪率過高，那么這個(gè)研究結(jié)果只能作為B類證據(jù)，甚至不能采信。（3）多數(shù)學(xué)員對(duì)于自身循證過程的評(píng)價(jià)還有欠缺，這需要指導(dǎo)老師投入更多的精力。上述問題需要在教學(xué)過程中加強(qiáng)培訓(xùn)，在細(xì)節(jié)上抓住重點(diǎn)，從而更好的保證教學(xué)效果。

總之，循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下?？漆t(yī)生必備的素質(zhì)，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)于真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的最佳診療意義重大，循證醫(yī)學(xué)教育在?？漆t(yī)生培養(yǎng)中能很好的幫助他們樹立循證醫(yī)學(xué)的理念、掌握循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，為將來在臨床工作中實(shí)踐循證醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。與此同時(shí)，我們也應(yīng)當(dāng)意識(shí)到目前的循證醫(yī)學(xué)教育還處在起步階段，需要從?？漆t(yī)生培養(yǎng)體系層面重視循證醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)其不斷發(fā)展完善，滿足現(xiàn)代臨床專科醫(yī)師培養(yǎng)的需要。

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Evidence-based Medicine Education in the Cultivation of Cardiovascular Specialists

XIANG Fei CHEN Xin Department of Cardiothoracic Surgery, Nanjing Hospital Af fi liated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

The concept of evidence-based Medicine (EBM) is now widely applied in clinical practice and has great impact on the development of modern clinical medicine. Meanwhile, the development of clinical medicine makes EBM a necessary ability for medical doctors, especially the specialists. EBM education teaches students to study actively and use the EBM methods to search for the best evidence to solve clinical issues. EBM education should be carried out step by step with clear objectives from fundamental EBM theory to EBM practice. From cardiovascular medicine, we will use our educational practice to introduce and discuss EBM in cultivating specialists, including the concept of EBM, the steps and approaches and potential challenges of EBM education, and the signif i cance of EBM education.

evidence-based medicine; education; specialists; cardiovascular medicine

G642

A

1674-9308（2017）13-0009-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．005

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210006

項(xiàng)飛