臨床路徑在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房中的應(yīng)用

吳娜 李玲

臨床路徑在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房中的應(yīng)用

吳娜 李玲

目的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)療人才培養(yǎng)的一種新模式，是住院醫(yī)師從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的必經(jīng)之路。而教學(xué)查房作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重要教學(xué)活動(dòng)，是培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維進(jìn)行有效醫(yī)療診治活動(dòng)的主要途徑之一。臨床路徑是將診治思維過程程序化的一種診療模式。如能將臨床路徑引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)查房中，將有利于規(guī)范教學(xué)流程和住院醫(yī)師臨床思維，提高教學(xué)及醫(yī)療質(zhì)量。方法中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院已于2008年開始將臨床路徑應(yīng)用于疾病診治過程中，所以我們以此為基礎(chǔ)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)查房中嘗試借鑒臨床路徑的思維及運(yùn)作方式進(jìn)行新形式的教學(xué)查房活動(dòng)。結(jié)果在教學(xué)查房中引入臨床路徑后有以下成果：（1）住院醫(yī)生理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合能力有所提高；（2）住院醫(yī)師的自學(xué)能力及教師的帶教能力均有所提高；（3）住院醫(yī)師的臨床思維更為清晰；（4）住院醫(yī)生醫(yī)患溝通能力明顯增強(qiáng)。結(jié)論在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房中應(yīng)用臨床路徑，有利于住院醫(yī)師全面掌握臨床基本技能及臨床思維，提高教學(xué)及醫(yī)療質(zhì)量。

臨床路徑；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)查房

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)療人才培養(yǎng)的一種新模式，是住院醫(yī)師從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的必經(jīng)之路。教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重要組成部分，是培訓(xùn)住院醫(yī)師進(jìn)行有效醫(yī)療診治活動(dòng)的有效途徑之一。在教學(xué)查房中，教師與住院醫(yī)師之間的互動(dòng)必不可少，住院醫(yī)師需要在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行病史匯報(bào)、查體、輔助檢查結(jié)果分析、診斷、鑒別診斷和治療等。通過教師的指導(dǎo)及糾錯(cuò)，住院醫(yī)師會(huì)在教學(xué)查房中進(jìn)一步學(xué)習(xí)并完善更新其臨床知識(shí)及診治思維，提高臨床工作能力。臨床路徑是將疾病診治過程程序化的一種診療模式，對患者的化驗(yàn)檢查、診治、診療時(shí)間及診療費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化控制。20世紀(jì)80年代中期，美國的新英格蘭醫(yī)療中心在健康系統(tǒng)中成功應(yīng)用臨床路徑，之后該診療模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視?，F(xiàn)在美國、英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家已普遍應(yīng)用臨床路徑以進(jìn)行規(guī)范化診治[1]。1995年美國哈佛醫(yī)學(xué)院首次將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)工作中，稱之為臨床路徑教學(xué)法[2]。臨床路徑在我國起步較晚，李克強(qiáng)在2016年國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上曾強(qiáng)調(diào)要“力爭全部三級醫(yī)院、80%以上二級醫(yī)院開展臨床路徑管理工作”。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院已于2008年開始將臨床路徑應(yīng)用于疾病診治過程中，以期達(dá)到規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的目的。同時(shí)我院部分臨床教師將臨床路徑的思維及運(yùn)作模式應(yīng)用到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)查房中，取得了較好的教學(xué)效果。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 注重理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合

教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要環(huán)節(jié)，是引導(dǎo)住院醫(yī)師從理論走向臨床實(shí)踐的重要手段之一。在教學(xué)查房前，住院醫(yī)師需要根據(jù)相關(guān)疾病及臨床路徑進(jìn)行基礎(chǔ)理論知識(shí)的充分學(xué)習(xí)。臨床路徑對疾病已有規(guī)范化的診療模式，但臨床路徑教學(xué)并非讓住院醫(yī)師單純的記住這個(gè)診療模式，而是通過這個(gè)模式去學(xué)習(xí)并預(yù)習(xí)理論知識(shí)，使住院醫(yī)師盡快掌握疾病相關(guān)理論知識(shí)，從而將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)查房需要區(qū)別于醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的教學(xué)查房

相對于在校醫(yī)學(xué)生，住院醫(yī)師已具備一定的理論基礎(chǔ)及臨床診治經(jīng)驗(yàn)。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)更加注重提高住院醫(yī)師解決臨床實(shí)際問題的能力。在針對醫(yī)學(xué)生的教學(xué)查房中，臨床路徑起引導(dǎo)作用，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對疾病進(jìn)行規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)診治。而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，臨床路徑不僅起引導(dǎo)作用，更重要的是對相關(guān)疾病進(jìn)行全方位的掌握，包括疾病的診療費(fèi)用、診療時(shí)間等。與在校學(xué)生不同，住院醫(yī)師通常是患者的管床醫(yī)師。因此查房時(shí)住院醫(yī)師必須詳細(xì)匯報(bào)患者的病情演變過程及近期存在的問題，并查閱書籍和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)病例相關(guān)知識(shí)。臨床教師除了講解疾病的基本診治之外，還應(yīng)該重點(diǎn)講解該疾病的最新研究進(jìn)展。

3 提高住院醫(yī)師的自學(xué)能力及教師的帶教能力

臨床路徑的應(yīng)用使住院醫(yī)師可以通過自學(xué)對某一疾病的常規(guī)診療過程有所了解，并整理出自己的診治思路。在臨床路徑的引導(dǎo)下，可以啟發(fā)住院醫(yī)師從疾病診治各個(gè)環(huán)節(jié)提出問題，查閱相關(guān)書籍及文獻(xiàn)尋找答案，最終擬定出需要與教師探討及請教的問題，教學(xué)查房中臨床路徑的應(yīng)用可以轉(zhuǎn)變住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)態(tài)度，提高其獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力[3]。在教學(xué)查房過程中，教師再對住院醫(yī)師的問題進(jìn)行針對性的解答并總結(jié)，使得教學(xué)過程更有效更有針對性。在將臨床路徑應(yīng)用于教學(xué)查房的初期，有些教師對查房的掌控略顯不足，啟發(fā)性教學(xué)薄弱。通過反復(fù)實(shí)踐，臨床路徑教學(xué)模式增加了教師與住院醫(yī)師之間的互動(dòng)，更新了教師的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，提高了臨床教師的教學(xué)意識(shí)及帶教能力。

4 培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是使年輕醫(yī)師具備較強(qiáng)的臨床思維能力和疾病診治技能。住院醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)較少，如何在有限的時(shí)間內(nèi)使住院醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方法是規(guī)范化培訓(xùn)中的難點(diǎn)之一[4-5]。臨床路徑是醫(yī)務(wù)工作者在長期的臨床工作中總結(jié)出來的規(guī)范化診療程序[6]。以臨床路徑為向?qū)У慕虒W(xué)查房，為住院醫(yī)師提供了正確的診療思路，有利于將生理、病理、藥理等基礎(chǔ)理論與臨床知識(shí)有效的結(jié)合，以整合各學(xué)科的理論知識(shí)，從而更加全面系統(tǒng)的掌握疾病診治經(jīng)過。在臨床路徑的引導(dǎo)下，在教學(xué)查房中強(qiáng)調(diào)問診的全面性及邏輯性，最終歸納總結(jié)并制定診療方案，可以進(jìn)一步提高住院醫(yī)師的臨床思維能力。

5 臨床路徑的應(yīng)用中絕不能忽視個(gè)體化

在查房中應(yīng)用臨床路徑的目的是為了提供更規(guī)范更標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)，但不能因?yàn)橐?guī)范而束縛醫(yī)療活動(dòng)，因此在教學(xué)查房中需注重個(gè)體化。在疾病的診治過程中，患者病情的發(fā)生發(fā)展也并非完全遵循其標(biāo)準(zhǔn)化流程。在教學(xué)查房中，要鼓勵(lì)住院醫(yī)師在通過臨床路徑自學(xué)相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，打破臨床路徑的局限，靈活的運(yùn)用所學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮患者的病情、心理變化、家庭背景等情況，通過分析、判斷和推理，制定出合理的診療方案。

6 強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通

臨床路徑中融入了“以患者為中心”等現(xiàn)代醫(yī)療理念。標(biāo)準(zhǔn)治療程序的實(shí)施，可以幫助患者加強(qiáng)對所患疾病的了解，增強(qiáng)其自我保護(hù)意識(shí)，使患者及家屬主動(dòng)參與治療，并提高患者滿意率。良好的醫(yī)患溝通技能是住院醫(yī)師成長為一名合格臨床醫(yī)生必不可少的條件。醫(yī)患溝通教育既是高等醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的重要內(nèi)容，也是提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)患糾紛的前提[7-8]。專業(yè)的理論知識(shí)、耐心的傾聽與講解、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、高尚的職業(yè)道德、強(qiáng)烈的責(zé)任心可以增強(qiáng)患者對醫(yī)師的信任。教學(xué)查房強(qiáng)調(diào)的是患者及住院醫(yī)師兩個(gè)主體，住院醫(yī)師與患者需要進(jìn)行有效的交流。住院醫(yī)師需要在臨床教師的指導(dǎo)下，就患者的病情、診斷、治療方案、住院時(shí)間及費(fèi)用等內(nèi)容與患者及家屬溝通。臨床教師在教學(xué)查房中可以發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在醫(yī)患溝通時(shí)存在的不足，有計(jì)劃的融入醫(yī)患溝通技巧教學(xué)，進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，引導(dǎo)住院醫(yī)師正確地處理醫(yī)患關(guān)系。

總之，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房中，采用臨床路徑教學(xué)法有利于住院醫(yī)師全面掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)住院醫(yī)師的疾病診治能力，提高教學(xué)及醫(yī)療質(zhì)量。在多年的教學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)之上我們將進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑在教學(xué)查房中的應(yīng)用研究，以期總結(jié)出更科學(xué)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化臨床教師隊(duì)伍的教學(xué)意識(shí)，提高住院醫(yī)師的疾病診治能力。

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Application of Clinical Pathway in the Standardized Training of Resident Doctors

WU Na LI Ling Endocrinology Department, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110004, China

ObjectiveStandardized training of resident doctors is a new model of clinical medical personnel training, which is the way for residents to transit from medical students to clinicians. As an important teaching activity of standardized training for residents doctors, teaching rounds are one of the main ways to train the clinical thinking of residents to carry out effective medical treatment activities. Clinical pathway is a kind of diagnosis and treatment mode of thinking process. If the clinical pathway can be introduced into the teaching rounds of standardized training of residents, it will be helpful to standardize the teaching process and the clinical thinking of residents, improve the quality of teaching and medical treatment.MethodsShengjing Hospital of China Medical University has started clinical pathway in disease diagnosis and treatment process. We tried to use clinical pathway in teaching rounds of residency training.ResultsThe main work and achievement are as follows: (1) The ability of residents in combination of theory and clinical practice is improved. (2) Self-study ability of residents and teaching ability of teachers is improved. (3) Clinical thinking of residents is more clearly. (4) Communication ability of residentsissignif i cantly enhanced.ConclusionThe application of clinical pathway in the standardized training of residents doctors is helpful for residents to master the basic clinical skills and clinical thinking, and improve the quality of teaching and medical treatment.

clinical pathway; standardized training of resident doctors; teaching rounds

G642

A

1674-9308（2017）13-0004-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．003

遼寧省教育廳項(xiàng)目（LK201603）

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽 110004

李玲