異位妊娠中西醫(yī)病因病機(jī)探討

李 業(yè) 李 建 潘玲文秀 吳效科*

（1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱 150040）

異位妊娠中西醫(yī)病因病機(jī)探討

李 業(yè)1李 建2潘玲文秀1吳效科2*

（1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱 150040）

本文通過回顧近年來異位妊娠危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究，從中西醫(yī)角度對目前可能參與異位妊娠發(fā)病的病因病機(jī)進(jìn)行了探討。中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)不外虛實(shí)兩端，虛者先天稟賦不足或后天房勞傷腎，以致脾腎氣血虛弱，沖任失養(yǎng)，推動(dòng)無力，導(dǎo)致孕卵不能及時(shí)移行胞宮而孕于異處；實(shí)者瘀血、痰濕、熱毒阻滯沖任胞脈，使胞脈失暢，孕卵受阻，不能運(yùn)達(dá)胞宮，則胎孕異位。西醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)：異位妊娠發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要通過直接或間接方式影響受精卵的轉(zhuǎn)運(yùn)及著床過程，其中盆腔手術(shù)史、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥以及輸卵管炎均可引起輸卵管的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，而避孕藥、吸煙、精神因素等與輸卵管的蠕動(dòng)功能相關(guān)，人工流產(chǎn)術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器則不同程度地影響著宮腔的微環(huán)境而干擾受精卵的著床。此外，孕產(chǎn)史、不孕以及體外受精等也被認(rèn)為是異位妊娠的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

異位妊娠；中西醫(yī)結(jié)合；病因病機(jī)

異位妊娠（ectopic pregnancy,EP） 是育齡期女性常見的一種急腹癥，也是導(dǎo)致孕早期妊娠女性死亡的主要原因之一，可引起約10%的妊娠女性死亡[1]。近年來，我國女性性生活的年齡趨于低齡化，個(gè)人人工流產(chǎn)次數(shù)增加，可能與EP的發(fā)病增加相關(guān)。本文從中西醫(yī)角度對本病的病因病機(jī)進(jìn)行了探討，以便為預(yù)防和減少EP的發(fā)病提供科學(xué)、合理的建議。

1 EP中醫(yī)病因病機(jī)探討

EP是孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的一種臨床常見婦科病癥，為西醫(yī)病名,中醫(yī)古籍中雖無記載,但在“胞阻”“胎漏”“經(jīng)閉”“胎動(dòng)不安”“癥瘕”等病證中有類似癥狀與EP癥狀符合。如漢代張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中所述：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻”；以上三種下血病機(jī)皆屬?zèng)_任脈虛，陰血不能內(nèi)守。沖為血海，任主胞胎，沖任虛損，不能制約經(jīng)血，故淋瀝漏下或半產(chǎn)后下血不止；沖任虛而不固，胎失所系，則妊娠下血，腹中疼痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為婦女沖任氣血調(diào)和，則胎孕正常；如沖任不和、氣血失調(diào)、孕卵不能移行胞宮，則胎孕異位[2]。

本病病機(jī)不外虛實(shí)兩端，虛者先天稟賦不足或后天房勞傷腎，以致脾腎氣血虛弱，沖任失養(yǎng)，推動(dòng)無力，導(dǎo)致孕卵不能及時(shí)移行胞宮而孕于異處；實(shí)者瘀血、痰濕、熱毒阻滯沖任胞脈，使胞脈失暢，孕卵受阻，不能運(yùn)達(dá)胞宮，則胎孕異位。由于孕卵未能移行至胞宮，而居于胞脈，該處氣血留滯不暢而發(fā)生瘀阻，不通則痛。由于胎元本身的發(fā)育，以致脈絡(luò)受損，血不循經(jīng)而外溢，則陰道不規(guī)則流血；久而胎體長大，脹破脈絡(luò)，少腹劇痛。血溢妄行，出現(xiàn)大出血。不久由于氣隨血脫而出現(xiàn)陰血驟亡，陽氣暴脫,陰陽離決之危候。表現(xiàn)為面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕；由于離經(jīng)之血淤積少腹，形成少腹血瘀證。瘀積日久或胚塊停于胞脈日久,氣血結(jié)聚形成癥瘕為癥塊瘀結(jié)之實(shí)證[3]。

中醫(yī)認(rèn)為本病病因主要有以下幾個(gè)方面：1）氣血虛弱。先天稟賦不足或后天房勞傷腎，以致脾腎氣血虛弱，沖任失養(yǎng)，推動(dòng)無力，導(dǎo)致孕卵不能及時(shí)移行胞宮而孕于異處。2）瘀血阻滯。素性抑郁，或忿怒過度，肝氣郁結(jié)，氣滯血行不暢，滯于沖任胞脈；經(jīng)期產(chǎn)后，胞脈空虛，余血未盡之際，房事不節(jié)或感受寒、熱之邪，凝滯氣血；或暴怒傷肝，氣逆血留；或憂思傷脾，氣結(jié)血滯，瘀阻沖任，胞脈失暢，孕卵受阻，不能運(yùn)達(dá)胞宮。3） 痰濕阻滯。素體脾虛，或飲食不節(jié)，或勞倦過度，損傷脾胃，健運(yùn)失職，濕濁內(nèi)停，聚濕為痰；或腎陽虛不能溫暖脾土，脾虛水濕不化，濕聚成痰；或肝郁化火，煉液成痰；或肝郁氣機(jī)不利，氣滯水停，聚液成痰。痰濕阻滯沖任胞脈，孕后孕卵不能運(yùn)回胞宮而發(fā)病。4）熱毒阻滯。經(jīng)期產(chǎn)后，胞脈空虛，余血未盡之際，外陰不潔，或房事不禁，感染濕熱邪毒；或脾虛生濕，濕蘊(yùn)化熱，與血搏結(jié)，阻遏經(jīng)脈，孕卵受阻，不能運(yùn)達(dá)胞宮。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病病理機(jī)制的認(rèn)識

目前，我國EP的發(fā)病率約為1%~2%[4-5]，輸卵管為EP的好發(fā)部位，約95%的EP位發(fā)生在輸卵管[6]。因此，任何導(dǎo)致輸卵管結(jié)構(gòu)或功能障礙的病理生理改變均可能參與EP的發(fā)病。此外，宮腔適宜的微環(huán)境是受精卵著床的必要的條件，與宮腔微環(huán)境改變密切相關(guān)的因素均可能干擾受精卵的著床，而成為EP發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

3 異位妊娠相關(guān)危險(xiǎn)因素

3.1 盆腔手術(shù) 主要為闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)和輸卵管手術(shù)。Elraiyah等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析表明：闌尾切除術(shù)是EP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可使EP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍[8]。近年來，我國剖宮產(chǎn)率高居不下，剖宮產(chǎn)過程中除可能直接損傷輸卵管外，術(shù)后繼發(fā)的盆腔組織粘連也可導(dǎo)致輸卵管的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變。輸卵管吻合術(shù)和輸卵管妊娠保守性手術(shù)形成的瘢痕可直接導(dǎo)致管腔扭曲、狹窄或通而不暢而干擾受精卵的轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.2 子宮內(nèi)膜異位癥 Hwang等[9]研究顯示，在EP的諸多危險(xiǎn)因素中，子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)最高，其次是多囊卵巢綜合征和卵巢良性腫瘤。發(fā)生在輸卵管的子宮內(nèi)膜異位癥除使受精卵容易種植在輸卵管局部外，異位內(nèi)膜組織增殖引起管腔狹窄的同時(shí)也增加輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 不潔性生活和生殖道炎癥 不潔性生活史與生殖道和盆腔炎性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。EP患者中存在不潔性生活史者約占43.2%[10]。生殖道感染，特別是沙眼衣原體和淋球菌感染導(dǎo)致的輸卵管炎，破壞纖毛結(jié)構(gòu)影響輸卵管的輸送功能。

3.4 避孕藥 輸卵管的平滑肌收縮和纖毛擺動(dòng)依賴于雌、孕激素的適當(dāng)刺激，二者的濃度和比例即使輕微改變也可影響輸卵管的運(yùn)輸功能。高水平的孕激素可降低輸卵管纖毛的擺動(dòng)頻率，抑制上皮纖毛生長，從而削弱輸卵管向?qū)m腔方向轉(zhuǎn)運(yùn)受精卵的功能，這可能是避孕藥增加EP發(fā)病的重要原因。

3.5 吸煙、酗酒 主動(dòng)吸煙及被動(dòng)吸煙均被認(rèn)為是EP的危險(xiǎn)因素。吸煙可使EP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.6～3.5倍[11]，而被動(dòng)吸煙的危險(xiǎn)性比主動(dòng)吸煙還要高出50%～130%[12]。煙草中的尼古丁和其他有毒物質(zhì)可損害輸卵管的纖毛活性，抑制受精卵向子宮方向的轉(zhuǎn)運(yùn)。急性或慢性酒精攝入均會(huì)影響輸卵管的自發(fā)運(yùn)動(dòng)和/或損害輸卵管上皮結(jié)構(gòu)[13]。

3.6 精神因素 長期的心理壓力、精神因素均會(huì)對女性的內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的影響，引起激素水平失調(diào)和輸卵管的蠕動(dòng)功能障礙，可能是精神心理因素參與EP發(fā)病的潛在機(jī)制。

3.7 人工流產(chǎn)術(shù) 人工流產(chǎn)術(shù)是當(dāng)前EP發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素，人工流產(chǎn)術(shù)中可直接將細(xì)菌帶入宮腔或術(shù)后宮內(nèi)組織殘留繼發(fā)感染均可引起輸卵管炎和/或盆腔炎，影響受精卵的轉(zhuǎn)運(yùn)。此外，多次人工流產(chǎn)術(shù)還可使子宮內(nèi)膜過薄或?qū)m腔纖維粘連而不利于受精卵著床，從而增加EP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

3.8 宮內(nèi)節(jié)育器 避孕失敗是EP發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。宮內(nèi)放置節(jié)育器時(shí)，由于自身的排異反應(yīng)，宮腔內(nèi)常常發(fā)生非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)，使白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞大量聚集于子宮內(nèi)膜，從而引起宮內(nèi)免疫環(huán)境的改變,干擾孕卵著床，從而增加EP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3.9 體外受精（In vitro fertilization,IVF） 近年來，隨著促排卵藥、IVF-ET、配子輸卵管移植等的應(yīng)用，EP的發(fā)生率也相應(yīng)增加約2.5~5倍[15]。Lin等[15]研究表明：卵巢儲(chǔ)備低下者發(fā)生EP的機(jī)率顯著高于卵巢儲(chǔ)備功能正常者，卵巢儲(chǔ)備下降被認(rèn)為是IVF-ET中EP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Muller等[16]研究發(fā)現(xiàn)冷凍ET可能減少EP風(fēng)險(xiǎn)。因此，IVF也是增加EP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的另一重要因素。

4 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)不外虛實(shí)兩端，虛者先天稟賦不足或后天房勞傷腎，以致脾腎氣血虛弱，沖任失養(yǎng)，推動(dòng)無力，導(dǎo)致孕卵不能及時(shí)移行胞宮而孕于異處；實(shí)者瘀血、痰濕、熱毒阻滯沖任胞脈，使胞脈失暢，孕卵受阻，不能運(yùn)達(dá)胞宮，則胎孕異位。西醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要通過直接或間接方式導(dǎo)致輸卵管的扭曲、僵硬、阻塞和平滑肌收縮及纖維擺動(dòng)功能障礙；宮腔的內(nèi)膜過薄、纖維粘連和內(nèi)膜容受性改變，從而影響受精卵的轉(zhuǎn)運(yùn)和著床，繼而參與EP的發(fā)生。目前對于EP發(fā)病的具體機(jī)制尚未闡明，對于參與EP發(fā)病的危險(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步甄別和研究，以期為預(yù)防和減少EP的發(fā)病提供科學(xué)、合理的建議。

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Discussion on Etiology and Pathogenesis of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in the Treatment of Ectopic Pregnancy

LI Ye1,LI Jian2,PAN Lingwenxiu1,WU Xiaoke2
(1.Graduate School,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Helongjiang Province,Harbin 150040,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine,Helongjiang Province,Harbin 150040,China)

This article reviewed the related risk factors and pathogenesis of ectopic pregnancy in recent years,and discussed the etiology and pathogenesis of ectopic pregnancy from the perspective of traditional Chinese medicine and Western medicine.Traditional Chinese medicine believes that the etiology and pathogenesis of this disease:the two aspects of deficiency and excess.The deficiency aspect is that congenital deficiency or frequent sexual intercourse,kidney injury,resulting in spleen and kidney qi and blood weakness,thorough fare vessel and conception vessel dystrophy,promotes weakness,cytula cause cannot be timely transferred to the uterus and the fetus is ectopic.The excess aspect is that blood stasis,phlegm and toxin blocking thoroughfare vessel,conception vessel and the uterine vessels,the uterine vessels is not smooth,the cytula is obstructed and cannot reach the uterus,and the fetus is ectopic.Western medicine thinks that the etiology and pathogenesis of the disease:the related risk factors of ectopic pregnancy by direct or indirect effects on the transport and implantation of fertilized eggs.The history of pelvic surgery,pelvic inflammation,endometriosis and tubal inflammation can cause morphology of fallopian tube abnormalities.The contraceptive,smoking and mental factors are related to the peristaltic function of the fallopian tube,and the artificial abortion and intrauterine device affect the microenvironment of the uterus to some extent,and interfere with the implantation of the fertilized egg.In addition,pregnancy history,infertility and IVF are also considered the related risk factors of ectopic pregnancy.

ectopic pregnancy;integrated traditional Chinese and Western medicine;etiology and pathogenesis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.22.058

1672-2779（2017）-22-0137-03

*通訊作者：xiaokewu2002@vip.sina.com

李海燕 本文校對：滿玉晶

2017-08-18）