國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授對五苓散的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)※

侯梓桐 劉桂榮

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355）

國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授對五苓散的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)※

侯梓桐 劉桂榮*

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355）

五苓散出自《傷寒論》，是治療太陽蓄水證的代表方，被歷代醫(yī)家譽(yù)為“治水第一方”。太陽蓄水證病機(jī)總為太陽表邪未解，內(nèi)有蓄水，主證以小便不利為主。但是歷代醫(yī)家對蓄水證的蓄水部位存有很大爭議，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是“水邪內(nèi)結(jié)膀胱”，亦有少數(shù)醫(yī)家持“水邪內(nèi)結(jié)三焦”的觀點(diǎn)。山東省名老中醫(yī)、國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授業(yè)醫(yī)70余年，在學(xué)術(shù)研究上獨(dú)樹一幟，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。先生認(rèn)為五苓散治療的蓄水證與三焦氣化功能障礙有密切關(guān)系，治療重在恢復(fù)三焦通利，則癥狀即可解除。

太陽蓄水證；蓄水部位；五苓散；張志遠(yuǎn)；醫(yī)案；尿潴留；癃閉；肥胖；慢性腸炎

五苓散是治療太陽蓄水證的代表方。太陽蓄水證是《傷寒論》太陽病變證之一。歷代諸多醫(yī)家對蓄水證病因病機(jī)進(jìn)行了總結(jié)。如《傷寒論》：“太陽病，發(fā)汗后，……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！盵1]徐靈胎《傷寒類方》記載：“胃中干而欲飲，此無水也，與水則愈。小便不利而欲飲，此蓄水也，利水則愈?！笨马嵅凇秱畞硖K集》記載：“邪水凝結(jié)于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱，此水逆所由名也?！钡菤v代醫(yī)家對蓄水部位存在爭議，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為太陽表邪未解，邪氣循經(jīng)入腑，水邪內(nèi)結(jié)膀胱。然傷寒大家李克紹[2]在《傷寒解惑論》寫到“五苓散證并非膀胱蓄水，而是三焦氣化失職，水邪彌漫三焦”，認(rèn)為把蓄水部位看作三焦更有說服力。山東省名中醫(yī)張志遠(yuǎn)教授認(rèn)為五苓散乃治療蓄水第一方，以小便不利為主，雖有口渴、吐水，并非津液匱乏或腎水不能上濟(jì)，而屬格拒的水逆證，與三焦氣化功能障礙有密切關(guān)系，三焦通利，癥狀即可解除。

1 三焦主持水液代謝

對人體內(nèi)水液代謝的認(rèn)識早在《內(nèi)經(jīng)》就有論述，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！斌w內(nèi)水液代謝是在肺、脾、腎、膀胱、三焦的共同調(diào)節(jié)下實(shí)現(xiàn)的，任一臟腑功能失調(diào)均會影響水液的代謝。三焦具有氣化作用，如《靈樞·營衛(wèi)生會》指出：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”?！峨y經(jīng)·六十六難》也說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”。肺主氣，為水之上源，主敷布津液。肺氣宣發(fā)調(diào)節(jié)體內(nèi)水液向上向外輸布，熏膚、充身、澤毛，“若霧露之溉”；肺氣肅降使水液下行至腎，經(jīng)膀胱氣化生成尿液排出體外，保持小便通利；脾居中州，主運(yùn)化水液，調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝；腎、膀胱居下焦主水液氣化，蒸化水液使上歸肺、脾，在下形成尿液排出體外。三焦同時(shí)亦是“水道”，具有通行水液作用。所以《靈樞·本輸》說：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉?！?/p>

2 太陽蓄水證及其主方

2.1 太陽蓄水證的病機(jī) 太陽表邪未解，邪氣循經(jīng)入腑，水邪內(nèi)結(jié)，三焦不利，形成蓄水。而膀胱作為水府，主藏津液，司開合?！敖蛞褐嗾摺苯?jīng)腎的氣化作用，升清降濁，清者回流體內(nèi)，濁者下輸膀胱，形成尿液，排出體外。由此可知膀胱氣化不利只是形成蓄水的一個(gè)方面，而非病變的全部。三焦氣化功能障礙才是全面影響水液代謝的根本。

2.2 五苓散的作用機(jī)理 《傷寒論》中治療蓄水證方用五苓散，原方為：豬苓十八銖（去皮）、澤瀉一兩六銖、白術(shù)十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩（去皮）。澤瀉用量最大，味甘性寒，歸腎經(jīng)和膀胱經(jīng)，功擅利水、滲濕、瀉熱；豬苓味甘、淡，主入脾腎二經(jīng)，利水滲濕，二藥合用通利下焦。脾胃為中焦氣機(jī)之樞紐，脾氣健運(yùn)則氣機(jī)暢達(dá)。茯苓性味甘、淡而平，既可滲濕利水又與白術(shù)配伍益氣健脾，健運(yùn)中州。桂枝通陽化氣，通行津液兼解在外之表邪。五藥合用共奏化氣行水、外疏內(nèi)利、通里達(dá)表之功?？梢?，五苓散作用于三焦，而非單純作用于膀胱。蓄水證只是五苓散的主治之一，如《傷寒論》：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之?！庇帧督饏T要略》：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！焙笫泪t(yī)家對五苓散的應(yīng)用亦頗多，大大擴(kuò)展了其主治范圍。

3 應(yīng)用五苓散醫(yī)案舉例

張志遠(yuǎn)教授博覽群書，在前人運(yùn)用本方的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對五苓散的運(yùn)用提出了獨(dú)特的見解。如加天花粉、半夏、大黃治療尿潴留；加羌活為加味五苓散，治寒濕成痹，身體沉重、疼痛；加人參、黃芪治療老年前列腺肥大癥；加虎杖、茵陳蒿、何首烏治療肥胖癥等。今舉三例進(jìn)行學(xué)習(xí)討論。

3.1 五苓散加減治療尿潴留 《傷寒論》五苓散治療蓄水證，以小便不利為主，與尿短少相似，雖有口渴、吐水現(xiàn)象，并非津液虧乏或腎水不能上濟(jì)，而屬格拒的水逆證，與氣化功能障礙有密切關(guān)系，關(guān)鍵在中焦，三焦通利，癥狀即可解除。盡管由發(fā)汗、下后轉(zhuǎn)來，卻不宜按虛證處理，內(nèi)實(shí)占三分之二，當(dāng)以鼓動氣化、下利小便為重點(diǎn)，方中桂枝起催化作用，如投豬苓湯，則毫無意義。1956年于山東省中醫(yī)院遇一臨沂患者，因吃感冒藥過多，口渴、心煩、飲水即吐、小便較少、淋漓不暢，初診為反流性食管炎、神經(jīng)性嘔吐、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染，大便不干仍然下行，一周后療效不顯，遂延張老診療。當(dāng)時(shí)張老亦覺此證治療較棘手，就試以五苓散調(diào)之，開豬苓9 g，桂枝15 g，澤瀉9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，加清半夏12 g，天花粉15 g，大黃2 g。每日1劑，水煎分3次服，連用6天，病情逐步消失，病人要求停藥，已回家恢復(fù)健康[3]。從此窺見，既往本湯皆認(rèn)為難用，但其所治效果頗為可觀。

按語：病案中患者出現(xiàn)口渴、心煩、飲水即吐等癥狀。因其服用過多感冒藥，辛散發(fā)汗之力較強(qiáng)可出現(xiàn)發(fā)汗過多，若汗已發(fā)而表邪未盡，余邪循經(jīng)入里與水液互結(jié)，郁閉三焦。脾運(yùn)失職，津液輸布失常；肺氣宣發(fā)不利，津液不能上承出現(xiàn)口渴、甚則水逆；下焦腎、膀胱氣化失司則小便不利。水邪流動不居，內(nèi)擾心神則心煩不寧。先生用五苓散調(diào)之，兼入天花粉、大黃、半夏。豬苓與澤瀉共用通利下焦，利小便；茯苓性味甘、淡而平，既可滲濕利水又與白術(shù)配伍益氣健脾，脾胃為中焦氣機(jī)之樞紐，脾氣健運(yùn)則氣機(jī)暢達(dá)。桂枝辛溫主升主散，使陽氣向上向外運(yùn)動，通陽化氣兼解在外之表邪。半夏辛溫，蠲飲降逆、止嘔；天花粉味甘、微苦，性微寒，具有清熱瀉火、生津止渴功效，主治口渴、消渴。大黃苦寒，入大腸經(jīng)， 《神農(nóng)本草經(jīng)》： “留飲宿食，推陳致新，通利水谷?！敝T藥合用化氣行水，通利小便，故收良效。

3.2 五苓散加味治療肥胖 五苓散屬《傷寒論》名方之一，原醫(yī)太陽蓄水、水逆上行，飲水則吐，小便不利。臨床轉(zhuǎn)為調(diào)理腎炎、心力衰竭、肝硬化、營養(yǎng)不良多種水腫?。换蚱⑻摓a下久而不已。近年報(bào)導(dǎo)以其加何首烏投與肥胖癥，有消脂肪、促進(jìn)水液代謝、通暢水道的三項(xiàng)作用。張志遠(yuǎn)教授在此基礎(chǔ)上又加入虎杖、茵陳蒿二味，能提高功力。計(jì)豬苓100 g，澤瀉500 g，茯苓100 g，桂枝50 g，白術(shù)100 g，虎杖200 g，茵陳蒿200 g。據(jù)家傳經(jīng)驗(yàn)，張老將何首烏升至500 g，碾末，水泛為丸，每次6~10 g，日3~4服，連用2~4個(gè)月，可見明顯效果。1990年一名更年期肥胖女子來就診，要求減去大量脂肪，降低體重20 kg，改變腰圍粗大，恢復(fù)較窈窕的身軀。即以本藥授之，命名消肥丸，囑咐長吃勿停，凡3個(gè)月，患者形體轉(zhuǎn)瘦，血脂下降、脂肪肝消失，體重減了13 kg。

按語：患者女性，體型肥胖且處更年期，多性情郁怒，情緒變化不定。憂思郁怒，傷肝損脾。肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水飲滯留體內(nèi)產(chǎn)生水腫，病人表現(xiàn)為腰圍粗大。且婦女更年期階段多有肝腎不足，腰膝酸軟，小便不利等表現(xiàn)。方用五苓散加入茵陳、虎杖、何首烏。五苓散化氣行水，通利三焦，利小便，消水腫。脾胃損傷，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱熏蒸肝膽。茵陳、虎杖味微苦，主入肝、膽經(jīng)，清熱利濕，導(dǎo)濕濁之邪下行；《本草綱目》： “何首烏，白者入氣分，赤者入血分。腎主閉藏，肝主疏泄，此物氣溫味苦澀，苦補(bǔ)腎，溫補(bǔ)肝，能收斂精氣，所以能養(yǎng)血益肝，固精益腎……為滋補(bǔ)良藥?！?015版 《中國藥典》記載制首烏可治療高脂血癥。近年來對何首烏的藥理研究發(fā)現(xiàn)，制何首烏醇提取物可顯著降低血漿甘油三酯和游離膽固醇水平，消脂肪。諸藥共用通利三焦，通暢水道，利水消腫，達(dá)減肥功效。同時(shí)茵陳蒿、虎杖、何首烏清利肝膽濕熱，補(bǔ)益肝腎，降低患者血脂水平，治療脂肪肝。

3.3 五苓散治療慢性腸炎 《傷寒論》五苓散原醫(yī)水逆，后世調(diào)理水腫。張志遠(yuǎn)教授移植治脾虛腹瀉、便溏，投予急慢性腸炎患者，均有明顯作用。若身體虛弱，以白術(shù)為君20~40 g，茯苓居后；通利小便為主，豬苓、澤瀉為主10~15 g，茯苓次之。桂枝開量多少，無關(guān)緊要，不能影響全局。或言桂枝活血發(fā)汗，能“逆流挽舟”，實(shí)際和麻黃、荊芥、紫蘇不同，無力發(fā)揮這一功能。1995年于威海診一名慢性腸炎患者，日更衣數(shù)次，皆呈水樣，久療不止，十分頑固。囑其堅(jiān)持飲用五苓散，改作湯劑，計(jì)白術(shù)40 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，茯苓40 g。每日1劑，水煎分3次服，連續(xù)10天，患者二診自述病情好轉(zhuǎn)，遂將此量壓縮一半，又飲30天，已徹底糾正而愈，且未復(fù)發(fā)。

按語：五苓散主治脾虛運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停引起的口渴、消渴、水逆、小便不利、腹瀉等癥狀。脾氣虛弱，清氣不升，運(yùn)化失司。 《內(nèi)經(jīng)》云 “清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”。脾虛陽氣下陷導(dǎo)致腹瀉，排泄水樣便，日行數(shù)次，久利不止。方用五苓散，豬苓、澤瀉共用通利小便，分利腸中濕邪，使?jié)袢庑卸估灾?，?“利小便所以實(shí)大便”。桂枝辛溫主升主散，通陽化氣。茯苓滲濕利水又與白術(shù)配伍益氣健脾。脾胃為中焦氣機(jī)之樞紐，脾氣健運(yùn)，升清降濁，泄瀉自止。

4 總結(jié)

凡辨證為三焦氣化不利，水液內(nèi)停多可用五苓散加減治療。張志遠(yuǎn)先生深入研究五苓散，通過多年臨床驗(yàn)證，靈活用于多種病證。其以五苓散調(diào)治蓄水證，若無發(fā)熱、脈浮數(shù)等表證，可減桂枝；嘔吐加半夏，脹滿加大腹皮；若有口燥渴、小便不利，是陰虛內(nèi)熱，不可用本方，否則會更傷津液；若為肝硬化水腫患者，要突出白術(shù)用量，白術(shù)為君，其次茯苓；若有口干可添入麥冬、花粉、石斛等養(yǎng)陰藥，滋生津液，不影響排水利尿的作用。

[1]姜建國，周春祥.傷寒論講義[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012:65.

[2]李克紹.傷寒解惑論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2012:64-66.

[3]張志遠(yuǎn)，劉桂榮.張志遠(yuǎn)臨證七十年日知錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2016:159.

Clinical Experience of Traditional Chinese Medicine Master Professor Zhang Zhiyuan on Wuling Powder

HOU Zitong,LIU Guirong
(School of Traditional Chinese Medicine,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province,Jinan 250355,China)

Wuling powder originates from Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases,and is the treatment of taiyang water amassment syndrome representatives,known as the"water first".The pathogenesis of taiyang water amassment syndrome is that exterior pathogenic factors are not solved,and there is water storage inside."Urination" is the main point.But the ancient doctors on the storage area of taiyang water amassment syndrome there are a lot of controversies,and the majority of doctors believe that'water evil within the bladder."However,a small number of doctors believe that"water evil within the triple energizer".The traditional Chinese medicine expert Professor Zhang Zhiyuan studied Chinese medicine for more than seventy years.He is unique in academic research and rich in clinical experience.He thinks that Wuling powder in the treatment of water storage syndrome and triple energizer gasification dysfunction are closely related to the treatment of the focus on the restoration of triple energizer,and the symptoms can be lifted.

syndrome of stagnated fluid of Taiyang;area of water storage;Wuling powder;Zhang Zhiyuan;medical cases;retention of urine;uroschesis;obesity;chronic enteritis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.22.035

1672-2779（2017）-22-0084-03

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家張志遠(yuǎn)傳承工作室項(xiàng)目【No.國中醫(yī)藥人教發(fā)[2013]47號】

*通訊作者：1171061659@qq.com

李海燕 本文校對：姜天玥

2017-09-01）