PBL結合EBM教學法在呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用

王聰慧 詹少鋒

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州 510405）

PBL結合EBM教學法在呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用

王聰慧 詹少鋒

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州 510405）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，是提高我國醫(yī)師隊伍整體能力和水平的根本途徑。為了提高規(guī)范化培訓質量，教學方式改革迫在眉睫。本文就PBL聯(lián)合EMB教學方法在呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用進行探究。

PBL；EBM；呼吸內(nèi)科；規(guī)范化培訓

培養(yǎng)高素質醫(yī)學專業(yè)人才是深化醫(yī)療改革、提高醫(yī)療服務水平的基本保障。基本醫(yī)學教育畢業(yè)生理論知識完善，但臨床技能薄弱，溝通技能欠缺，無法直接勝任臨床工作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是高等院校醫(yī)學類專業(yè)本科及以上學歷畢業(yè)生在完成基本醫(yī)學教育后，以住院醫(yī)師身份在培訓基地接受以提高職業(yè)素養(yǎng)及臨床規(guī)范診療能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，是提高我國醫(yī)師隊伍整體能力和水平的根本途徑[1]。規(guī)培是為了培養(yǎng)具有臨床實際操作能力的高層次醫(yī)師，以及臨床專家。所以如何制定合理的規(guī)范化培訓方案，使規(guī)培醫(yī)生形成系統(tǒng)的臨床思維，及促進其提高自身的醫(yī)療技能向臨床專家醫(yī)師轉型是每一位帶教老師應該思考的問題。

呼吸內(nèi)科是內(nèi)科最重要的科室之一，專業(yè)性強，內(nèi)容抽象，住院患者合并癥多，病情復雜且危重，常用診療操作技術多，是一門實踐性和操作性都很強的學科。傳統(tǒng)教學方法是以教師及教材為中心，教師按照書本系統(tǒng)地向醫(yī)學生傳授理論知識。臨床教學通常以“床邊帶教”形式，即教師帶著醫(yī)學生詢問患者病史、示范體格檢查以及講解診治要點，醫(yī)學生被動聽講記憶，從而達到學習目的[2]。這種講授式教學方法以完整的理論體系為基礎，對學生基本能力要求低，知識傳授較準確、系統(tǒng)和完整，可使醫(yī)學生掌握重要的基礎理論，但從某種程度上忽視了醫(yī)學生的感受，缺乏雙向交流，無法充分調動醫(yī)學生的積極性[3]，教學效果大打折扣。為了使得規(guī)培醫(yī)師在短時間內(nèi)能夠掌握常見呼吸系統(tǒng)疾病特點，熟悉呼吸系統(tǒng)常規(guī)診療操作，筆者在規(guī)培醫(yī)師臨床帶教中使用了PBL（problem-based learning， PBL） 聯(lián) 合 EMB(evidence-based medicine，EBM)的教學方法，發(fā)現(xiàn)其操作性強，教學效果良好，現(xiàn)將使用體會介紹如下。

1 PBL教學法與EBM教學法概述

PBL即以問題為導向的教學方法，1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學方法[4]。與傳統(tǒng)的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL強調以學生的主動學習為主，而不是傳統(tǒng)教學中的以教師講授為主；PBL將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。PBL教學法，運用在臨床醫(yī)學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。

EBM意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制定等）應在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經(jīng)驗。循證醫(yī)學創(chuàng)始人之一加拿大著名的臨床流行病學家David Sackett教授在新版《怎樣實踐和講授循證醫(yī)學》中，再次定義循證醫(yī)學為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”[5]。正是循證醫(yī)學理念強調以人為本，注重證據(jù)，批判吸收，持續(xù)學習，符合當代醫(yī)學教育改革要求，加上當前計算機、現(xiàn)代通訊技術和生物醫(yī)學信息學的飛速發(fā)展，為開展循證醫(yī)學教學提供了條件，循證醫(yī)學逐漸成為醫(yī)學教育改革的焦點。循證醫(yī)學的思想引入醫(yī)學教育體系，教會學生如何查證用證，使學生由被動記憶知識轉變?yōu)樘骄恐R、從知識的被動接受者轉變?yōu)閷W習的主動設計者，充分發(fā)揮求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性，形成終身教育觀。古人云“授人以魚不如授人以漁”，學習實踐循證醫(yī)學是以解決臨床實際問題為出發(fā)點，全面培養(yǎng)醫(yī)學生在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，充分利用當代發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)資源廣泛收集信息的能力。要求住院醫(yī)師必須掌握文獻檢索知識，要能夠依據(jù)現(xiàn)代技術手段和科學的方法及時獲取國內(nèi)外最佳醫(yī)學科研成果，把握醫(yī)學專業(yè)學科發(fā)展動態(tài)，并以此為指導解決臨床實踐中的具體問題[6]。循證醫(yī)學通過大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，實用論據(jù)分級制度來確保依據(jù)的準確性和科學性。

2 PBL教學法與EBM相結合的目的

規(guī)培是為了培養(yǎng)具有臨床實際操作能力的高層次醫(yī)師，所以如何使醫(yī)學生形成系統(tǒng)的臨床思維，提高自身的醫(yī)療技能，是每一位醫(yī)師在規(guī)范化培訓中應實現(xiàn)的。PBL教學法強調學生在帶教老師的指導下主動通過查閱資料去尋找解決問題的辦法，而循證醫(yī)學強調通過臨床數(shù)據(jù)及客觀的依據(jù)（如隨機對照研究、meta分析等）來制定治療方案，兩者的結合是一種互補，目的在于發(fā)揮住院醫(yī)師學習主動性和積極性的同時，培養(yǎng)他們嚴謹?shù)尼t(yī)學思維方式，這不僅對于臨床工作有益，對于以后進行科學研究和臨床研究也具有很大的幫助，對于規(guī)培醫(yī)師的教育起到事半功倍的效果。PBL與EBM理念相結合，在教學中引導學生提出問題，并指導他們通過查閱相關文獻和書籍來解答問題，提高利用網(wǎng)絡和醫(yī)學雜志信息等多種途徑獲取新知識的能力，對培養(yǎng)學生的自學能力、獨立解決問題的能力等方面有顯著優(yōu)勢[7]。

3 呼吸科規(guī)培中PBL與EBM相結合教學方法的實施

本文以呼吸科常見疾病慢性阻塞性肺疾病為例進行教學查房，應用PBL聯(lián)合EBM的方法進行臨床教學。帶教老師備課過程中，首先要自行查閱慢性阻塞性肺疾病相關教材、文獻資料、研究成果等，然后在科室住院病人中找到典型病例，將患者床號、姓名、病史、檢查結果等信息提前一周告知住院醫(yī)師，并結合病例設計查房內(nèi)容、提出問題，如該患者的癥狀、體征、輔助檢查中哪些支持慢性阻塞性肺疾病的診斷，慢性阻塞性肺疾病急性加重期如何判定，是不是所有的急性加重期患者都需要抗生素治療，怎么根據(jù)肺功能進行嚴重程度分級，穩(wěn)定期如何根據(jù)分級制定藥物治療方案以及家庭氧療該如何制定方案，等等。問題亦提前告知，要求住院醫(yī)師根據(jù)所提問題充分復習并主動查找最新相關資料。住院醫(yī)師在查閱資料搜集臨床研究證據(jù)時，可以查閱科室內(nèi)呼吸內(nèi)科相關專業(yè)書籍或者前往廣州中醫(yī)藥大學圖書館查閱館藏書籍，也可以利用網(wǎng)絡資源，查閱中英文數(shù)據(jù)庫進行搜集。常用的中文類數(shù)據(jù)庫有維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等，常用的國外免費期刊全文數(shù)據(jù)庫有PubMed，highwire，Ovid全文期刊庫 （Journals@Ovid），Science Direct（Elsevier期刊全文數(shù)據(jù)庫）等等。查閱文獻后需對搜集的研究證據(jù)進行分析、歸納、總結、記錄文獻源，并根據(jù)研究證據(jù)的分級標準進行分級（循證醫(yī)學中治療研究依據(jù)按質量和可靠程度大體可分為五級，一級可靠性最高，五級可靠性最低）。在教學查房前，規(guī)培醫(yī)師已經(jīng)對慢性阻塞性肺疾病的診治有了充分的了解，在查房時可以讓規(guī)培醫(yī)師自己總結匯報病例，而后針對之前提出的問題匯報搜集、評估的研究證據(jù)，每個醫(yī)師都需要發(fā)表意見，共同分享資料，互相討論，在討論過程中若存在質疑或提出新的問題，可以由經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師進行提示或答疑，最后由帶教老師總結本次查房應熟悉及掌握的重點內(nèi)容。

4 教學考核

完成在本科的培訓周期后，規(guī)范化培訓臨床醫(yī)師綜合考核評價采用：出科理論考試，呼吸科輪訓試題，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓出科考核評分表、規(guī)培學員對帶教老師滿意度調查表等，每年按照廣東省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考核工作要求進行實踐技能考試。

5 總結

住院醫(yī)師在規(guī)培中應主動將理論知識轉化為臨床操作，形成自主學習的意識，不能只是依賴指導教師的傳授，而是應自己發(fā)現(xiàn)問題，并通過查閱書籍或用互聯(lián)網(wǎng)等解決問題。PBL教學法強調知識的主動建構，而不是被動接受，能夠幫助醫(yī)學生建立起完整的診療思路，為提升其自學能力奠定基礎，它符合教育學發(fā)展規(guī)律，充分體現(xiàn)了學生在教學中的主體地位。循證醫(yī)學以解決臨床實際問題出發(fā)，強調證據(jù)，不盲目聽從專家，這是形成科學嚴謹?shù)呐R床思維的前提。PBL和EBM相結合的教學方法以問題為指導，以學生為主體，提高了規(guī)范化培訓住院醫(yī)師臨床分析問題和解決問題能力，培養(yǎng)了其臨床思維和專業(yè)技能以及搜集循證能力，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓開拓新的教學方法和教學思路，為醫(yī)學生以后成為一名合格的住院醫(yī)師打下基礎。

[1]張博，汪卓贊，劉瑞.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人文素質教育體系構建[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13(4)：51-53.

[2]于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學法在醫(yī)學教學中的綜合應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，25(5)：100-102.

[3]劉佳，盧書明，劉麗娜，等.多種教學法在呼吸內(nèi)科臨床教學中綜合應用的體會[J].醫(yī)學理論與實踐，2017，30（9）:1395-1397.

[4]郭彥政，何平，程小寧.PBL教學法在兒科學中的教學應用與效果分析[J].教育教學論壇，2017（12）：235-236.

[5]Saekett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence-Based Medicine：What it is and what it isn’t[J].BMJ，1996，312(7023)：71-72．

[6]王艷，王歡，趙新利.循證醫(yī)學教學探析[J].科技視界，2013（36）:171.

[7]陳治珍，羅菲，許華，等.中醫(yī)兒科學EBM結合PBL教學法的應用與思考[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（10）：17-19.

The Application of PBL and EBM Teaching Methods in the Teaching of Respiratory Medicine of Residency Standardized Training Program

WANG Conghui,ZHAN Shaofeng
(Departyment of Respiratory Medicine,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China)

Residency standardized training program is an important part of medical education after graduation,and is the basic solution of improving the physician team's overall ability and level in China.In order to improve the quality of standardized training,teaching methods'reform is imminent.This paper discussed the application of PBL combined EMB teaching methods in the teaching of respiratory medicine of residency standardized training program.

PBL;EBM;respiratory medicine;standard training program

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.22.016

1672-2779（2017）-22-0036-03

李海燕 本文校對：汪鴻浩

2017-08-24）