淺論醫(yī)療檔案信息與循證醫(yī)學(xué)的協(xié)同發(fā)展

文·畢莉莉

淺論醫(yī)療檔案信息與循證醫(yī)學(xué)的協(xié)同發(fā)展

文·畢莉莉

醫(yī)學(xué)是人類(lèi)在長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)的實(shí)踐中產(chǎn)生和發(fā)展而成的。在它的漫長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程中，大致經(jīng)歷了原始醫(yī)學(xué)、古代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、近代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過(guò)程。時(shí)至今日，在21世紀(jì)，當(dāng)代醫(yī)學(xué)經(jīng)歷著快速的發(fā)展和不斷的變革，使人類(lèi)醫(yī)學(xué)知識(shí)與理念持續(xù)更新。距上世紀(jì)80年代循證醫(yī)學(xué)的提出，已逾30年，該理念已經(jīng)為絕大多數(shù)的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員接受認(rèn)可，并得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。而循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開(kāi)醫(yī)療檔案信息的支持，同時(shí)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展也打破過(guò)往醫(yī)療信息檔案的局限性，促進(jìn)了醫(yī)療檔案的共享與發(fā)展。

一、循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)療檔案的需求

循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)單理解就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，《柳葉刀》將循證醫(yī)學(xué)比作人類(lèi)基因組計(jì)劃，是近年來(lái)國(guó)際上在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一種新趨勢(shì)。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一，國(guó)際著名的英國(guó)臨床流行病學(xué)家scachett. D，給循證醫(yī)學(xué)定義為“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用目前所能獲得最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美的結(jié)合來(lái)確定患者的治療措施?！逼浜诵乃枷胧轻t(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，醫(yī)生開(kāi)具處方、制定治療方案或醫(yī)療指南、政府機(jī)構(gòu)做出醫(yī)療衛(wèi)生決策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)在的、最好的研究結(jié)果來(lái)進(jìn)行。醫(yī)療檔案（病案）是病人在就醫(yī)過(guò)程中，由醫(yī)務(wù)人員對(duì)其疾病診療情況的系統(tǒng)記載 ， 它包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化過(guò)程、患病原因分析、診斷、鑒別診斷、診療過(guò)程及診療效果等。 一份完整的醫(yī)療檔案不僅可為醫(yī)教研提供參考資料， 而且是一份潛在的法律書(shū)， 成為解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)。

由循證醫(yī)學(xué)的定義和醫(yī)療檔案的相關(guān)介紹不難看出，醫(yī)療檔案對(duì)循證醫(yī)學(xué)具有一定的支撐作用。首先，醫(yī)生對(duì)病例的處理主要依據(jù)的是現(xiàn)在的、最好的、客觀的研究成果，這就要求醫(yī)生對(duì)這些研究成果有一個(gè)充分的了解與認(rèn)識(shí)，從更廣范圍的臨床研究結(jié)論中獲取最新的、可靠的信息以指導(dǎo)自己的治療決策。而這種決策的支撐除了文獻(xiàn)的檢索，另外的來(lái)源就是以往醫(yī)療檔案信息的查詢(xún)，同時(shí)再結(jié)合自身的的職業(yè)技能與臨床經(jīng)驗(yàn)而做出的。

二、發(fā)展中的循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)療檔案共享的推動(dòng)

循證醫(yī)學(xué)的模式要求醫(yī)療決策具有科學(xué)性、醫(yī)生實(shí)踐具有正確性、醫(yī)療效果具有安全性和有效性，要求醫(yī)生在臨床工作中不斷地提出問(wèn)題，并通過(guò)嚴(yán)格的證據(jù)查詢(xún)來(lái)解決問(wèn)題。然而，在以往相關(guān)的醫(yī)療檔案信息，存在的主要問(wèn)題就是區(qū)域性，往往是在某一區(qū)域或者某幾個(gè)醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行信息的共享，嚴(yán)重阻礙了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。另一方面，由于長(zhǎng)時(shí)間的積累以及近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)檔案信息量激增，其質(zhì)量?jī)?yōu)劣不一，收集和整理某個(gè)方面所有的原始研究證據(jù)是件十分費(fèi)時(shí)費(fèi)力的事情，有時(shí)還會(huì)做很多無(wú)用功，并且絕大多數(shù)醫(yī)生沒(méi)有相關(guān)技術(shù)，也沒(méi)有時(shí)間，而且高年資主治醫(yī)師工作時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)習(xí)時(shí)間很短，影響他們循證。因此，如何將系統(tǒng)收集、整理和總結(jié)的醫(yī)學(xué)決策所需要的證據(jù)，并將整理好的證據(jù)用簡(jiǎn)單、易懂的方式快速、及時(shí)的提供給醫(yī)生和決策人員進(jìn)行共享，己經(jīng)是目前醫(yī)療檔案信息管理人員迫在眉睫的事情。這也給醫(yī)療檔案信息服務(wù)工作提供了歷史性的機(jī)遇和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

三、協(xié)同發(fā)展面臨的主要問(wèn)題

在循證醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，醫(yī)療檔案信息的網(wǎng)絡(luò)化與數(shù)字化已經(jīng)無(wú)法避免，在其協(xié)同發(fā)展的所面臨的主要問(wèn)題有以下幾個(gè)方面。

（一）醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)

在醫(yī)療水平快速發(fā)展的當(dāng)代，醫(yī)療檔案的大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用是勢(shì)不可擋的。醫(yī)療檔案的大數(shù)據(jù)分析在應(yīng)用中主要有四個(gè)模塊，包括信息收集、信息轉(zhuǎn)換、信息數(shù)據(jù)處理平臺(tái)和信息數(shù)據(jù)分析共享平臺(tái)。而循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)、回顧性隊(duì)列研究等亦需要原始病例數(shù)據(jù)庫(kù)支撐，這樣才能提高研究證據(jù)的質(zhì)量。 因此，無(wú)論是循證醫(yī)學(xué)還是醫(yī)療檔案信息分析與共享，關(guān)鍵瓶頸即是病例數(shù)據(jù)庫(kù)的設(shè)計(jì)。 信息完善準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)庫(kù)是高質(zhì)量研究證據(jù)的基石。高質(zhì)量的證據(jù)更有利于醫(yī)療工作者做出高質(zhì)量的決策方案，進(jìn)一步完善提高共享數(shù)據(jù)庫(kù)的質(zhì)量，從而形成良性循環(huán)。

（二）法律法規(guī)的健全

在理論上，醫(yī)療檔案雖然具備法律證據(jù)效力，但現(xiàn)實(shí)生活中，由于缺乏原始信息的真實(shí)性，要想醫(yī)療檔案成為合法而有效的證據(jù)仍然是一個(gè)大問(wèn)題。 主要原因一方面是在技術(shù)層次上，作為電子文件，醫(yī)療檔案信息與其它電子文件一樣，很容易被復(fù)制、修改甚至刪除。在此情況下，作為科技檔案的醫(yī)療檔案的原始信息性就很難保存；另一個(gè)方面是當(dāng)前突飛猛進(jìn)的科技發(fā)展，導(dǎo)致計(jì)算機(jī)軟硬件頻頻升級(jí)換代，使得電子病案的格式不斷更新，這些變化都影響了醫(yī)療檔案鑒定工作，從而導(dǎo)致檔案信息原始性被質(zhì)疑；最后一個(gè)原因是個(gè)人的認(rèn)知不足。與傳統(tǒng)意義上的紙質(zhì)病案相比，數(shù)字性的特征導(dǎo)致電子醫(yī)療檔案不具直觀性，只局限于計(jì)算機(jī)、其他專(zhuān)用電子設(shè)備查閱，虛擬性、流動(dòng)性、載體與信息分離的特性，導(dǎo)致電子醫(yī)療檔案缺乏物理意義上的實(shí)體信息特征。 因?yàn)槿藗儗?duì)醫(yī)療檔案信息的認(rèn)知參差不齊，要想醫(yī)療檔案信息的證據(jù)價(jià)值得到最大體現(xiàn)，仍需多方面的努力。

（三）患者隱私保護(hù)

醫(yī)療信息化平臺(tái)建設(shè)使聯(lián)盟醫(yī)院之間醫(yī)療檔案信息共享交換成為可能，患者所有醫(yī)療檔案信息記錄亦可在線查詢(xún)。但是弊端是患者隱私泄漏現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。原因有多個(gè)方面：一是醫(yī)務(wù)工作者對(duì)保護(hù)患者隱私?jīng)]有給予足夠的重視。在醫(yī)療活動(dòng)中，即會(huì)診、查房和教學(xué)等環(huán)節(jié)中，漠視、侵犯患者的自身形象。暴露患者隱私，嚴(yán)重侵害了患者的自尊。導(dǎo)致醫(yī)療侵權(quán)案件時(shí)有發(fā)生；二是在鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研活動(dòng)、多出科研成果的同時(shí)，統(tǒng)計(jì)大量的患者信息，包括隱私在內(nèi)的信息，而被無(wú)意思地暴露；三是網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)被黑客攻擊，沒(méi)有防火墻、密鑰等對(duì)傳送數(shù)據(jù)的加密，有的信用卡賬號(hào)、密碼被竊取，還有的沒(méi)有通過(guò)驗(yàn)證瀏覽器的阻止就可打開(kāi)網(wǎng)站．非法套用信息。

網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，醫(yī)療的發(fā)展要求醫(yī)療檔案管理方式趨向于現(xiàn)代化。 共享性、創(chuàng)新性、流動(dòng)性等醫(yī)療檔案信息的發(fā)展特質(zhì)逐步展現(xiàn)，并已成為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療體系實(shí)力永續(xù)提升的重要手段。因此，在此種情況下，廣大醫(yī)療單位要根據(jù)自身檔案管理的實(shí)際內(nèi)容，著眼醫(yī)療信息管理的前沿要求，按照“以患者為本，以醫(yī)療服務(wù)為根”的核心理念，緊跟時(shí)代發(fā)展脈絡(luò)，提高醫(yī)療檔案信息使用的社會(huì)效益。 主動(dòng)遵循自愿、平等、互惠的基本原則，以充分的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備接受這一挑戰(zhàn)，強(qiáng)化醫(yī)療檔案網(wǎng)絡(luò)背景下的信息共享，使醫(yī)療檔案的價(jià)值得到充分的體現(xiàn)，使醫(yī)療檔案信息管理共享系統(tǒng)更臻成熟，能夠在管理方面為醫(yī)院的提檔升級(jí)中發(fā)揮更大作用，借以加快醫(yī)院醫(yī)療檔案的信息共享步伐，以達(dá)到醫(yī)療創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新和體制創(chuàng)新而求發(fā)展的目的。

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[1]張軼群．醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用。中華醫(yī)學(xué)圖書(shū)情報(bào)雜志，2002，（1）3-4；

[2]李艷．醫(yī)院檔案規(guī)范化管理工作探析。[J]暢黑龍江檔案，2011，（2）：185；

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[7]李震， 劉瑋， 王美蓮． 淺談醫(yī)療信息化服務(wù)[J]． 信息技術(shù)與信息化， 2012， （02）: 19～20．

（作者單位：金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院）