城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案管理的思考

文·李霞

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案管理的思考

文·李霞

目前我國全體居民的醫(yī)療保險體系已經(jīng)形成了全面性建構(gòu)，繼城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村居民醫(yī)療保險之后，2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險全面展開。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是解決廣大人民群眾的醫(yī)保工作，以及不斷完善醫(yī)保制度的重大舉措。但是隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作的不斷深入發(fā)展，構(gòu)建完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險檔案已成為需要進(jìn)行積極解決的問題之一。

醫(yī)保檔案資料是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理中的對國家和社會具有保存價值的文字、圖像、聲音和電子數(shù)據(jù)資料的記載。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案資料正在從紙媒向電子文件過渡，在網(wǎng)絡(luò)不斷普及的情況下，舊的檔案管理模式也在不斷的變革。在醫(yī)保資料管理中形成全面性管理，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理是一個嚴(yán)峻考驗。目前醫(yī)院計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)全面普及，各種資料均由系統(tǒng)自動生成，提升了工作效率，形成了傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案和電子檔案的并存，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案管理提出了更高的要求。

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案管理存在的問題

（一）個人卷宗建構(gòu)思想淡漠

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險創(chuàng)建時間不長，但是所面臨的形勢極為復(fù)雜。其面對群體涵蓋老年、低保、殘疾和學(xué)生群體，人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，參保人數(shù)和住院人數(shù)不斷攀升，檔案管理思想在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員中沒有能夠形成。從目前現(xiàn)狀來看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有能夠?qū)︶t(yī)療檔案管理形成全面認(rèn)識，尤其是沒有能夠?qū)⒆≡簣箐N資料和經(jīng)辦核準(zhǔn)資料形成整合。在檔案管理中主要是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)匯總檔案的模式進(jìn)行保存，沒有能夠進(jìn)行橫向的個人檔案匯總。另外，在檔案庫房、裝具和設(shè)備等投入方面不足，案卷管理的個人匯總薄弱已經(jīng)成為了城鎮(zhèn)居民檔案管理中的絆腳石。

（二）檔案管理信息化程度低

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參合人數(shù)龐大，但是在大部分地區(qū)居民治療和報銷檔案的管理依然采用的是手工操作方式。盡管在一些地區(qū)進(jìn)行了部分信息化管理，但是沒有能夠充分實(shí)現(xiàn)人、機(jī)和軟件的全面結(jié)合，因為專用軟件原因，往往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能和定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行對接。另外，大量轉(zhuǎn)診參保者的紙質(zhì)資料，在進(jìn)行電子卷宗轉(zhuǎn)化方面存在很大困難。在電子化報銷和結(jié)算不能快速實(shí)現(xiàn)情況下，資金管理效率和工作效能無法得到全面提升，已經(jīng)嚴(yán)重影響了城鎮(zhèn)居民參保的擴(kuò)面，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案管理中需要積極的提升信息化管理水平。

（三）歸檔文件存在散缺和錯位現(xiàn)象

在歸檔文件管理中執(zhí)行的是卷宗管理，審核和整理的工作量很大，檔案管理中可能存在散缺和錯位情況。因為在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險檔案管理中多數(shù)人是兼職管理，甚至是“誰報銷，誰管理”的多人管理模式，所以說管理水平差異很大，存在交叉管理的情況，造成檔案資料管理混亂。在信息化部分普及的情況下，一些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理者，對重點(diǎn)參保者報銷資料等進(jìn)行個案管理責(zé)任心不強(qiáng)，造成錯亂的情況較多，尤其是對曾經(jīng)多次調(diào)取和借閱的檔案資料，其中可能存在的問題更為嚴(yán)重。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案管理思考

（一）構(gòu)建檔案管理個人卷宗匯總

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各卷匯總制度建設(shè)，是具有積極意義的。醫(yī)療保險檔案管理與普通檔案管理有著明顯的區(qū)別，醫(yī)療檔案管理提取和利用價值更明顯。不管是常規(guī)的調(diào)閱、慢性病辦理和商業(yè)保險合作，都需要調(diào)取個人醫(yī)保資料。但從目前城鎮(zhèn)居民經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險檔案管理的現(xiàn)實(shí)看，進(jìn)行全面性的個人卷宗管理存在極大的困難。因此，個人卷宗管理可以逐步推進(jìn)，比如可以在分病種基礎(chǔ)上，進(jìn)行重點(diǎn)參保對象的個人卷宗匯總管理。比如闌尾炎手術(shù)和惡性腫瘤手術(shù)參保者的檔案資料管理，就需要區(qū)別對待，因為腫瘤患者檔案資料可能需要多次調(diào)用，其涉及慢性病申請和商業(yè)保險報銷。在匯總過程中可以形成實(shí)體匯總，電子標(biāo)號提取促進(jìn)可以形成快速調(diào)用。

（二）強(qiáng)力推進(jìn)信息化建設(shè)

城鎮(zhèn)居民參保和住院人員將不斷增加，沿用傳統(tǒng)的手工處理方式，工作難度會持續(xù)增加，檔案管理信息化水平需要明顯提升。傳統(tǒng)手工操作向信息化轉(zhuǎn)換，首要的是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院對接，快速的對數(shù)據(jù)提取。對轉(zhuǎn)診人員管理需要積極應(yīng)用電子掃描設(shè)備等形成電子文檔制作，或者是直接在報銷過程中執(zhí)行雙文檔收繳管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在檔案管理過程中需要積極推進(jìn)多載體管理，從管理制度方面形成各載體之間的分配，根據(jù)醫(yī)療保險檔案管理特點(diǎn)，在調(diào)用過程中主要是采用紙質(zhì)載體，而在查驗過程中應(yīng)用電子載體。檔案管理要充分考量載體差異性，以及信息化建設(shè)中資金投入和檔案管理空間對載體的影響等。在進(jìn)行信息化推進(jìn)過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)引入專業(yè)的信息化管理人員十分關(guān)鍵，尤其是需要既懂得檔案管理，又懂計算機(jī)操作的綜合性人才。

（三）優(yōu)化制度性的建設(shè)管理

在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險檔案管理中收集資料是首要的，可以尋求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置兩套檔案，其中報銷檔案包括病案、診療記錄、臨床護(hù)理記錄、各種輔助檢查和出院證明等資料。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在檔案管理中出臺檔案標(biāo)準(zhǔn)，以及管理方法，形成在管理過程中管理員責(zé)任心的增強(qiáng)。在醫(yī)療檔案管理中執(zhí)行“一戶一卷”，或者是“一戶多卷”的模式，卷內(nèi)文件按時間順序排列，規(guī)范卷內(nèi)目錄，在檔案編目方面采取社區(qū)，或年度管理等方式。在檔案管理中引入專職的檔案管理員，并對核審和報銷人員進(jìn)行檔案管理知識培訓(xùn)，以及形成檔案管理的獎懲制度，推進(jìn)在檔案管理過程中能夠形成積極性提升。推進(jìn)“金網(wǎng)”工程主要是進(jìn)行檔案管理和調(diào)取中的網(wǎng)絡(luò)管理，做到信息同人、同城和同庫，特別是建立檔案信息資源數(shù)據(jù)庫，形成和醫(yī)院，以及商業(yè)保險聯(lián)網(wǎng)，形成全面性的大數(shù)據(jù)管理。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險檔案管理是一個逐步深入的過程，因為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立的時間晚，覆蓋面不斷擴(kuò)大背景下需要進(jìn)行資金收繳、結(jié)算和檔案管理等一系列工作，很多方面需要完善。在檔案管理方面需要從個人卷宗管理、信息化管理和制度化管理方面進(jìn)行積極努力，促進(jìn)建立起與醫(yī)療保險職業(yè)發(fā)展相互適應(yīng)的管理模式，促進(jìn)在具體的管理過程中形成對檔案資源開發(fā)，以及促進(jìn)醫(yī)療保險檔案的作用發(fā)揮最大效力。

●

[1]張桂云．新形勢下強(qiáng)化醫(yī)療保險檔案管理的對策探究 [J]．辦公室業(yè)務(wù)，2013（5）：15-16

[2]吉曉凌．醫(yī)療保險檔案管理之我見 [J]．管理觀察，2011（2）175-176：

[3]張春海．淺析醫(yī)療保險檔案管理 [J]．勞動保障世界，2013（20）：62-63

[4]王元濱．淺談醫(yī)療保險檔案管理的重要性 [J]．大觀周刊，2012（11）：95-95

[5]唐敏．淺析我市醫(yī)療保險檔案管理的問題與對策 [J]．大科技·科技天地，2011（1）：31-32

[6]徐新萍．淺談如何促進(jìn)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理 [J]．華人時刊（中旬刊），2013（7）：5-6

（作者單位：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院）