縮短國(guó)內(nèi)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的探討研究

劉雙梅 趙平

縮短國(guó)內(nèi)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的探討研究

劉雙梅 趙平

近年來(lái)國(guó)際新的禁食禁飲指南提出術(shù)前禁食禁飲可縮短至擇期手術(shù)前2小時(shí)，但國(guó)內(nèi)外科及麻醉醫(yī)生對(duì)于放寬禁食禁飲時(shí)限仍保持謹(jǐn)慎態(tài)度。現(xiàn)針對(duì)縮短國(guó)內(nèi)成人及小兒患者的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的方法及可行性進(jìn)行探討研究。國(guó)外大量研究證明術(shù)前2～3小時(shí)予以擇期手術(shù)患者飲用含碳水化合物的清涼液體飲料，并不增加患者術(shù)前胃殘余量，不增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并且顯著降低胰島素抵抗，機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)前焦慮、術(shù)后惡心的發(fā)生，可以提高患者舒適度與滿意度?？s短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間理論在國(guó)內(nèi)應(yīng)得到推廣使用。

擇期手術(shù)；禁食禁飲時(shí)間；清亮液體飲料

傳統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐備受質(zhì)疑，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)和快速康復(fù)外科致力于更改陳舊觀念，修訂新的指南，但在我國(guó)臨床醫(yī)療單位應(yīng)用并不樂(lè)觀。

1 研究現(xiàn)狀

擇期手術(shù)禁食禁飲時(shí)間6～8小時(shí)目的是為降低患者圍術(shù)期反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，全身麻醉后患者賁門(mén)括約肌松馳，喉反射及吞咽功能受到抑制，胃內(nèi)容物易出現(xiàn)返流造成誤吸，增加患者痛苦延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者危及生命。1946年Mendelson提出誤吸綜合征的概念，即全身麻醉患者誤吸pH值＜2.5，液量＞25 ml（0.4 ml/kg）的胃內(nèi)容物即可誘發(fā)致命的Mendelson綜合征，為保證患者圍術(shù)期的安全，外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生堅(jiān)決要求擇期手術(shù)患者午夜即開(kāi)始禁食禁飲，但是由于手術(shù)時(shí)間安排的不確定性，有調(diào)查顯示[1]無(wú)論擇期手術(shù)還是急診手術(shù)，大部分患者的實(shí)際禁食禁飲時(shí)間明顯延長(zhǎng)，甚至超過(guò)12小時(shí)。

2 縮短禁食禁飲時(shí)間的必要性

2.1 降低胰島素抵抗

長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲會(huì)引起機(jī)體血糖降低，胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加，促使蛋白質(zhì)，脂肪，糖原分解，術(shù)后易引起胰島素抵抗[2]，增加手術(shù)創(chuàng)傷后的代謝性應(yīng)激，體重減輕，降低機(jī)體免疫能力，降低組織修復(fù)與切口恢復(fù)能力。

2.2 降低惡心嘔吐發(fā)生率

由于饑餓煩渴引起的術(shù)前焦慮和術(shù)后惡心嘔吐現(xiàn)象普遍，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)[3]證明術(shù)前2小時(shí)給予患者口服400 ml碳水化合物較禁食時(shí)間8小時(shí)患者發(fā)生惡心嘔吐的概率明顯降低，為降低患者圍術(shù)期不適感，增加患者滿意度的方式一直在不斷嘗試，針對(duì)因禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起哭鬧的小兒患者顯得更為重要。

2.3 縮短住院時(shí)間

促進(jìn)患者加快康復(fù)，縮短住院時(shí)間正符合了近年來(lái)快速康復(fù)醫(yī)療（ERAS）[4]的新理念。2013年Awad S發(fā)表的meta分析[5]表明行腹部手術(shù)的患者縮短禁食禁飲時(shí)間后，平均住院時(shí)間由10天縮短至7.5天，這在一定程度上證明縮短禁食禁飲時(shí)間的必要性。2.4 不增加胃殘余容積

麻醉前患者胃腸是否排空是引發(fā)反流誤吸的重要因素，1991 年Maltby等人對(duì)術(shù)前3小時(shí)禁飲和午夜開(kāi)始禁食禁飲的兩組患者進(jìn)行對(duì)比研究，研究表明兩組患者胃內(nèi)殘余液體量并無(wú)顯著差別。Shevde和Trivedi對(duì)志愿者胃排空時(shí)間進(jìn)行研究，受試人群分別飲用240 ml液體：清水，咖啡，無(wú)渣果汁，每隔30分鐘進(jìn)行胃內(nèi)殘余量的記錄，結(jié)果顯示2小時(shí)內(nèi)所有受試人群胃內(nèi)殘余量均不足25 ml。由此推斷麻醉前2～3小時(shí)進(jìn)飲適量液體，并不增加胃殘余量，并不增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

3 縮短禁食禁飲時(shí)間的方法

為降低傳統(tǒng)觀念的禁食禁飲方法帶來(lái)的圍術(shù)期并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外不斷嘗試研究。2003年Brady發(fā)表綜述提出縮短禁食禁飲時(shí)間并不增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。2009年歐洲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指出并不是所有的患者都需要午夜后開(kāi)始禁食禁飲[6]，提出對(duì)于進(jìn)食困難患者術(shù)前給予靜脈補(bǔ)充葡萄糖，可正常飲食患者應(yīng)于術(shù)前口服碳水化合物補(bǔ)充能量。2011年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)更新?lián)衿谑中g(shù)患者術(shù)前禁食禁飲指南，擇期手術(shù)患者術(shù)前2小時(shí)可進(jìn)食少量澄清液體，例如清水，茶，黑咖啡，無(wú)渣果汁，碳水化合物飲料，清淡飲食如湯類(lèi)禁食6小時(shí)，油炸制品，肉類(lèi)則需要禁食8小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間，建議嬰幼兒術(shù)前禁水2小時(shí)，禁食母乳4小時(shí)，人工奶粉及初乳禁食6小時(shí)。

在最初的研究中，允許患者使用的是含糖12.5%的麥芽糊精等滲溶液，它被認(rèn)為是最易被消化吸收的多糖。在一項(xiàng)健康志愿者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)口服400 ml等滲含糖飲料，胃排空時(shí)間大約是90分鐘。在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)中，志愿者分別口服等熱量等體積的等滲含糖飲料，含糖和谷氨酰胺的飲料，含糖類(lèi)和脂質(zhì)的飲料，其中排空時(shí)間最短的是含糖和脂質(zhì)的飲料[7]，而在綜合評(píng)估患者滿意度及降低術(shù)后并發(fā)癥的方面，等滲含糖飲料更值得被推薦[8]。ERAS協(xié)會(huì)推薦給予擇期手術(shù)患者口服碳水化合物的療法，簡(jiǎn)稱(chēng)POC（preoperative oral carbohydrate therapy），國(guó)外臨床試驗(yàn)證明[9]證明術(shù)前夜內(nèi)口服800 ml碳水化合物，術(shù)前2小時(shí)口服400 ml碳水化合物，可降低術(shù)后胰島素抵抗，減少蛋白質(zhì)消耗，減少術(shù)后并發(fā)癥。在2014年Agnieszka Gawecka等人在未成年人領(lǐng)域進(jìn)行初步實(shí)踐研究，選取4～17歲，ASA分級(jí)1～2級(jí)的擇期手術(shù)患者，術(shù)前給予口服10 ml/kg的碳水化合物，結(jié)果顯示并不增加未成年患者的圍術(shù)期并發(fā)癥，此方法安全可行[10]。針對(duì)急診手術(shù)，肥胖，產(chǎn)婦，胃排空功能障礙，需要腸道特殊準(zhǔn)備的特殊患者群體的禁食禁飲時(shí)間仍有待探討，目前不推薦縮短禁食禁飲時(shí)間。

4 展望

國(guó)外大量研究觀點(diǎn)證明縮短禁食禁飲時(shí)間是安全有益的，但在國(guó)內(nèi)尚未得到充分推廣使用，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，由于醫(yī)護(hù)人員資源有限，圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)缺乏普及，很多患者家屬認(rèn)為禁食時(shí)間越長(zhǎng)越安全，造成國(guó)內(nèi)患者因禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，因此術(shù)前麻醉醫(yī)生及護(hù)理宣教工作應(yīng)該加強(qiáng)，我們?nèi)孕枰嗟难C醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐研究來(lái)證明新指南在中國(guó)切實(shí)可行。

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Study on Shortening the Time of Fasting Before Operation in China

LIU Shuangmei ZHAO Ping Anesthesiology Department, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110004, China

Recently domestic surgery and anesthesia physician are anxious about the new guideline that patients can fast 2 hours before surgery, so the new fasting guidelines is not actively promoted. This article aims to discuss the methods and the applicability of shorten the preoperative fasting time. Abroad, a large number of studies have shown that encouraging patients to drink clear liquids beverages containing carbohydrates up to 2～3 hours before their scheduled surgery or procedure requiring anesthesia, did not increase the gastric residual volume of preoperative patients and the rate of aspiration, significantly decrease insulin resistance and the acute stress reaction, the occurrence of preoperative anxiety and postoperative nausea is reduced, in addition this protocol can improve patients’ comfort and satisfaction. A large number of clinical practice should be performed to promote the new fasting guideline.

elective surgery; fasting time; clear liquid beverage

R169

A

1674-9308（2017）05-0086-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．046

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110004

趙平