劉春甫教授治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨證經(jīng)驗(yàn)

任 磊

（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

劉春甫教授治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨證經(jīng)驗(yàn)

任 磊

（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、不孕。劉春甫教授經(jīng)過(guò)多年臨床摸索，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，總結(jié)出一套自己的診治規(guī)律和驗(yàn)方，臨證運(yùn)用，多獲良效。筆者在跟隨劉春甫教授出診期間，收集、整理了大量臨床驗(yàn)案，通過(guò)認(rèn)真研讀、分析，總結(jié)了劉春甫老師的診療思路及用藥經(jīng)驗(yàn)，以便傳承。

劉春甫；臨證經(jīng)驗(yàn)；子宮內(nèi)膜異位癥；痛經(jīng)；不孕；婦科

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮被覆黏膜以外的身體其他部位所引起的一類婦科疾病[1]。中醫(yī)學(xué)古文獻(xiàn)中無(wú)此病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范疇。

劉春甫教授是內(nèi)蒙古自治區(qū)首屆名中醫(yī)，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師。劉春甫教授臨證四十余載，精研中醫(yī)經(jīng)典古籍及各醫(yī)學(xué)大家論著，衷中參西，廣求博采，不斷創(chuàng)新，擅長(zhǎng)治療各種疑難雜癥，尤其對(duì)于婦科疾病有較為深入的理論認(rèn)識(shí)、極為豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，療效卓著。劉教授在學(xué)術(shù)上既繼承前人，又不囿于成說(shuō)，頗具特色。本人有幸能跟師學(xué)習(xí)，親聆教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將劉春甫教授治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道分享、共勉。

1 劉春甫教授對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

根據(jù)多年來(lái)中醫(yī)婦科學(xué)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的系統(tǒng)研究，業(yè)界公認(rèn)“瘀阻胞宮沖任”為子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī)，常見(jiàn)病因病機(jī)為：氣滯血瘀、寒凝血瘀、腎虛血瘀、氣虛血瘀、熱灼血瘀[2]。劉春甫教授在其多年的臨床工作中，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)病因病機(jī)以及辨證論治均進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究，有其獨(dú)到的見(jiàn)解，提出：（1）子宮內(nèi)膜異位癥無(wú)論異位在何部位，依據(jù)唐容川“離經(jīng)之血即是瘀血”“血不歸經(jīng)為血瘀”的理論，劉春甫教授提出“瘀阻沖任”為子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī)。（2）子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)中常見(jiàn)盆腔組織廣泛粘連[3]，根據(jù)這一特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)理論“瘀久化熱”，劉春甫教授提出“熱毒蘊(yùn)結(jié)”為子宮內(nèi)膜異位癥的病機(jī)特點(diǎn)。（3）劉春甫教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合婦科B超、腹腔鏡檢查，辨證與辨病相結(jié)合，闡述子宮內(nèi)膜異位癥患者多兼夾痰瘀互阻。（4）子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于反復(fù)人工流產(chǎn)的患者，人工流產(chǎn)致腎虧精少，而腎為先天之本，腎主藏精、主生殖，腎虛胞脈失于濡養(yǎng)，沖任氣血不足，使氣血運(yùn)行不暢，瘀血留滯、阻滯沖任胞宮胞脈，兩精不能相合而發(fā)不孕。故腎虛為發(fā)病之本，瘀血為發(fā)病之因。劉春甫教授提出：子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕的主要病機(jī)是“腎虛血瘀”。

2 劉春甫教授治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨證特點(diǎn)

2.1 因人因時(shí)

2.1.1 痛經(jīng) 對(duì)于伴有痛經(jīng)的患者，劉教授以活血化瘀、通經(jīng)止痛為基本治法，根據(jù)不同的證型靈活用藥。在經(jīng)前期及經(jīng)期采用因勢(shì)利導(dǎo)的方法，依據(jù)患者痛經(jīng)的程度決定開(kāi)始服用中藥時(shí)間，從經(jīng)前一周至經(jīng)期結(jié)束。劉老師喜用血竭、三棱、莪術(shù)、水蛭等活血止痛之品。小腹冷痛者加艾葉12 g，吳茱萸3 g；小腹脹痛者加厚樸15 g，枳殼15 g；小腹下墜者加黃芪15 g，升麻6 g；經(jīng)血量大者加三七粉6 g。

2.1.2 不孕 對(duì)于不孕患者，劉老師強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎為基本大法，貫穿整個(gè)月經(jīng)周期，并且需用中藥調(diào)周治療。

（1）經(jīng)后期補(bǔ)腎活血增內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的經(jīng)后期仍當(dāng)順應(yīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，以滋補(bǔ)腎陰為主，配合活血化瘀藥物，如當(dāng)歸、赤芍、白芍、山茱萸、山藥、熟地黃、鱉甲、續(xù)斷等。

（2）排卵期補(bǔ)腎助陽(yáng)促排卵。根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，排卵期當(dāng)順應(yīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)氣活血推動(dòng)卵子排出。劉春甫每于排卵期用生黃芪、炮山甲、鹿角片、菟絲子、路路通等。

（3）經(jīng)前期溫補(bǔ)腎陽(yáng)助黃體。經(jīng)前期以陽(yáng)長(zhǎng)為主，劉教授認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者重陽(yáng)不足，與脾腎陽(yáng)虛有關(guān)，又兼夾肝郁氣滯。在治療上需補(bǔ)腎助陽(yáng)、疏肝理氣，常用巴戟天、肉蓯蓉、紫石英、香附、杜仲等。

2.1.3 無(wú)癥狀者 治療關(guān)鍵為消除病灶。劉教授在治療此類患者時(shí)，注重使用消癥散結(jié)之品，如生牡蠣、鱉甲、海藻、昆布、炮山甲等。

2.1.4 接近絕經(jīng)期者 治療關(guān)鍵為抑制卵巢功能，促其早日絕經(jīng)。劉教授對(duì)于該類患者常用知柏地黃丸加減。

2.1.5 有手術(shù)指征者 治療關(guān)鍵為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率為40%左右，因此預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。劉教授在治療該類病患時(shí)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)前后積極應(yīng)用中醫(yī)中藥進(jìn)行綜合治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)前術(shù)后均強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣活血。

2.2 因病制宜 ①內(nèi)膜異位在卵巢，即形成巧克力囊腫，囊腔內(nèi)積血，卵巢與周圍組織粘連固定，此時(shí)劉教授喜用王不留行、穿山甲、路路通等活血通絡(luò)之品。②內(nèi)膜異位在子宮肌層，即子宮腺肌病表現(xiàn)為子宮增大、月經(jīng)過(guò)多為瘀血重癥，劉教授此時(shí)喜用三棱、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣、浙貝母等軟堅(jiān)散結(jié)之品。③內(nèi)膜異位在宮旁、直腸、腹壁等部位，造成局部纖維組織增生、粘連，日久形成瘢痕，此時(shí)劉教授喜用玄參、牡蠣、浙貝母、桃仁等軟堅(jiān)散結(jié)、活血消癥之品。

2.3 活血不忘扶正 劉教授治療子宮內(nèi)膜異位癥雖活血化瘀法貫穿始終，但不忘扶正，并根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、月經(jīng)、癥狀及內(nèi)膜異位的不同部位，選方用藥，避免了一味攻伐帶來(lái)的副作用。劉教授認(rèn)為，氣愈虛則血愈瘀，故在大隊(duì)活血化瘀藥中必加補(bǔ)氣扶正之品，以減輕久用攻伐藥物而耗傷氣血的作用，劉教授強(qiáng)調(diào)，一味攻伐，欲速而不達(dá)。劉教授常用黃芪、黨參等以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功。

2.4 助孕不忘補(bǔ)腎 劉教授認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥所導(dǎo)致的不孕患者，辨證多為腎虛血瘀，故在治療該類患者時(shí)，補(bǔ)腎藥物的運(yùn)用貫穿整個(gè)治療過(guò)程。而且注重順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律用藥，如經(jīng)前期以溫補(bǔ)腎陽(yáng)助黃體為法，經(jīng)期以活血通經(jīng)治痛經(jīng)為法，經(jīng)后期以滋補(bǔ)腎陰增內(nèi)膜為法，排卵期以補(bǔ)氣活血促排卵為法。

2.5 內(nèi)外合治 劉教授認(rèn)為，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥這類較難治愈的疾病，需采取中藥口服配合中藥保留灌腸，內(nèi)外合治、綜合治療，提高療效。中藥保留灌腸，可使藥物直接作用到直腸黏膜，直腸黏膜吸收藥物后，經(jīng)過(guò)血液循環(huán)，作用到病灶部位，具有直達(dá)病所、減少藥物肝腎代謝、減輕胃腸道反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。灌腸藥物為口服藥物第三煎藥液，無(wú)需另加藥物，可充分利用藥物，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者王某，女，38歲，已婚，醫(yī)生。初診：患者于2016年1月15日因“巧囊術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1月”來(lái)我院就診?；颊哂?年前因右卵巢巧克力囊腫行右側(cè)卵巢切除術(shù)，術(shù)后予以假絕經(jīng)療法3個(gè)月經(jīng)周期，半年后痛經(jīng)發(fā)作，需服止痛藥，之后每半年復(fù)查B超，于1月前行B超檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件包塊，考慮左卵巢巧克力囊腫，大小為89 mm×67 mm。平素月經(jīng)規(guī)律，量中等，色黯，痛經(jīng)明顯，末次月經(jīng)：2015年12月20日。為求中醫(yī)治療，今來(lái)我院。刻診：無(wú)明顯不適，納眠便調(diào)，舌暗、苔白，脈沉。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（氣滯血瘀），西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥-左卵巢巧克力囊腫？治法：活血止痛。方藥：黨參15 g，赤芍12 g，川芎10 g，莪術(shù)10 g，當(dāng)歸12 g，三七粉6 g，血竭粉6 g。囑患者于經(jīng)前3~7天開(kāi)始口服該方，至月經(jīng)結(jié)束。經(jīng)后以活血化瘀、消癥散結(jié)、清熱利濕為法，方藥：黃芪15 g，玄參12 g，生牡蠣24 g（先煎）、浙貝母12 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，海藻10 g，昆布10 g，夏枯草12 g，黃柏12 g，雞內(nèi)金10 g。同時(shí)用口服中藥第三煎保留灌腸。循此周期治療3個(gè)月，期間隨癥加減，患者痛經(jīng)癥狀明顯緩解，至服藥第3個(gè)月已無(wú)痛經(jīng)。復(fù)查B超，左附件包塊縮小，為53 mm×32 mm?；颊呃^續(xù)治療3個(gè)月，復(fù)查B超，左附件包塊縮小至28 mm×26 mm。電話隨訪半年，患者未再出現(xiàn)痛經(jīng)，B超復(fù)查左附件包塊未增大。

按：此病例為典型的子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)，在治療此類疾病時(shí)，劉春甫教授謹(jǐn)守病機(jī)，對(duì)于痛經(jīng)顯著的患者，于經(jīng)前3~7天開(kāi)始至月經(jīng)結(jié)束，口服活血止痛方藥，在大隊(duì)活血止痛藥中，劉教授用黨參扶正，避免了一味攻伐帶來(lái)的副作用。劉教授認(rèn)為，氣愈虛則血愈瘀，故在大隊(duì)活血化瘀藥中必加補(bǔ)氣扶正之品，以減輕久用攻伐藥物而耗傷氣血的作用，劉教授強(qiáng)調(diào)，一味攻伐，欲速則不達(dá)。劉教授常用黃芪15 g、黨參15 g等以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功。方中赤芍、川芎、莪術(shù)、當(dāng)歸活血行氣止痛，三七粉化瘀止血，血竭粉活血止痛力強(qiáng)。經(jīng)后期以活血化瘀、消癥散結(jié)、清熱利濕為法，用玄參、牡蠣、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)，三棱、莪術(shù)活血消癥，海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)，夏枯草清肝散結(jié)，雞內(nèi)金化堅(jiān)消癥、保護(hù)胃黏膜，黃芪扶正。劉教授強(qiáng)調(diào)方中黃柏的運(yùn)用：黃柏可泄相火，抑制因腎氣不足而導(dǎo)致的陰陽(yáng)平衡失調(diào)、相火偏亢的病理狀態(tài)，可減輕子宮內(nèi)膜異位癥存在的炎性反應(yīng)。同時(shí)配合中藥保留灌腸，使藥物直達(dá)病所。內(nèi)外合治，提高療效。

4 討論

劉春甫教授對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機(jī)理解、辨證論治，有其獨(dú)到之處：病因病機(jī)方面：瘀血阻滯、痰瘀互結(jié)、瘀久化熱為其特點(diǎn)，不孕患者多腎虛為本；辨證論治方面：因人、因時(shí)、因病制宜；攻補(bǔ)兼施；補(bǔ)腎促孕；內(nèi)外合治。劉教授特別強(qiáng)調(diào)中西合璧，多途徑聯(lián)合治療可縮短治療療程，以達(dá)到最佳的治療效果。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:25.

[2]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010:137-141.

[3]羅麗蘭.不孕與不育[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:377-386.

Clinical Experience of Professor Liu Chunfu in the Treatment of Endometriosis

REN Lei
(Department of Gynecology,Inner Mongolia Autonomous Region Hospital of Trditional Chinese Medcine,Inner Mongolia,Hohhot 010010,China)

Endometriosis is a common cause gynecological disease,which main complainment is dysmenarrhea and infertility.Liu Chunfu treated endometriosis,drawed lessons from clinical experience,summed up its own set of rules of diagnosis and treatment and prescription,clinical application.The authors followed teacher Liu Chunfu,collected a large amount of clinical cases,through careful study analysis,summarized the teacher Liu Chun-fu thinking of diagnosis and treatment and medicine experience to inheritance.Now the experience of the treatment is as follows.

Liu Chunfu;clinical experience;endometriosis;dysmenorrhea;infertility;gynecology

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.033

1672-2779（2017）-19-0077-03

2017-04-07）