楊寶元教授治療胸痹經(jīng)驗(yàn)之談

任朝霞許治國許志遠(yuǎn)

（1 唐山市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，河北 唐山 063000；2 唐山市中醫(yī)醫(yī)院疼痛科，河北 唐山 063000；3 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河北 唐山 063000）

楊寶元教授治療胸痹經(jīng)驗(yàn)之談

任朝霞1許治國2許志遠(yuǎn)3

（1 唐山市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，河北 唐山 063000；2 唐山市中醫(yī)醫(yī)院疼痛科，河北 唐山 063000；3 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河北 唐山 063000）

本文旨在對楊寶元教授治療胸痹臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，楊寶元教授以擅長治療心腦血管疾病著稱，有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為胸痹病機(jī)“陽微陰弦”，胸陽不振，虛、寒、瘀、痰互結(jié)所致，宗氣不足、寒瘀痰濁內(nèi)阻為總病機(jī)。治療上重視陽氣思想，以溫陽益氣、活血化瘀為治療原則，導(dǎo)師根據(jù)不同的病機(jī)特點(diǎn)，采用相應(yīng)的治療方藥，臨床上效如桴鼓。

楊寶元；胸痹；重陽思想；溫陽益氣；活血化瘀

楊寶元教授，全國第五批名老中醫(yī)師帶徒指導(dǎo)老師、國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)中醫(yī)?？啤粕绞兄嗅t(yī)醫(yī)院心血管科大主任，學(xué)術(shù)帶頭人，教授、博士研究生導(dǎo)師，河北省首屆名中醫(yī)、河北省中醫(yī)心血管病協(xié)作組組長，河北省中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事、唐山市中醫(yī)藥學(xué)會會長，2010年中國醫(yī)師獎(jiǎng)獲得者，2012年度河北省名老中醫(yī)工作室獲得者，2013年度全國名老中醫(yī)工作室獲得者。

1 病因病機(jī)

胸痹心痛是由邪痹心絡(luò)、氣血不暢而引起的以胸悶疼痛，短氣不得臥為主癥的心脈疾病。其發(fā)作輕者，僅感胸悶如窒，隱隱作痛，呼吸欠暢；重者疼痛劇烈，如刺、如灼、如絞，而且心痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥，或痛引左肩及左臂內(nèi)側(cè)。常伴有心悸氣短，呼吸不暢，甚則喘促，大汗淋漓，面色蒼白，四肢不溫。

楊寶元教授認(rèn)為祖國醫(yī)學(xué)“胸痹”、“真心痛”大致與西醫(yī)冠心病心絞痛相對應(yīng)。以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主癥，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。《靈樞·五邪》篇指出：“邪在心，則病心痛”?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》亦說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！敝嗅t(yī)認(rèn)為心主血脈，是指心臟有推動血液在脈管內(nèi)運(yùn)行的作用，心臟之所以能推動血脈運(yùn)行，全靠心氣（陽）的作用； 《醫(yī)門法律》謂：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間”。臨床所見，胸痹的患者大多呈現(xiàn)心氣（陽）虛的表現(xiàn)，繼而由于心氣（陽）虛，鼓脈無力，血行瘀滯，出現(xiàn)心脈瘀阻（痰濁痹阻），致使出現(xiàn)胸悶、胸痛；瘀血乃胸痹心痛之重要致病因素。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。瘀血之形成，主要因氣滯、氣虛、血寒等原因。如情志所傷，肝郁氣滯；或心陽、心氣不足，無力鼓動血行；或寒邪內(nèi)侵，均可使血行不暢而凝滯成瘀，瘀血阻于心脈，則致胸痹心痛。該病的主要病機(jī)為“陽微陰弦”，楊寶元教授認(rèn)為“陽微”即陽氣不足；“陰弦”即痰濁、陰寒、血瘀等陰邪偏盛；特別是以痰濁、陰寒為主；上焦陽虛，下部陰邪盛，正氣不足，邪氣旺盛。所以楊寶元教授特別強(qiáng)調(diào)本病的病機(jī)應(yīng)偏重于“陽微”，認(rèn)為胸痹的病機(jī)根本是“本虛標(biāo)實(shí)”。心、脾、腎陽氣虧虛是發(fā)病之本；而陰寒、痰濁、瘀血是發(fā)病之標(biāo)。正如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》所論，“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。

2 治療法則

楊寶元教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”“寒者熱之”“結(jié)者散之”的理論指導(dǎo)下，結(jié)合胸痹的病因病機(jī)即“陽微陰弦”，確立了溫陽益氣、活血化瘀的治療大法。本病的發(fā)生是由于陽氣素虛，寒氣聚于清陽之府，胸陽不布，常挾濁陰痰瘀上擾，導(dǎo)致氣血瘀滯，胸陽失展，心脈受阻，發(fā)為胸痹?！督饏T要略》正式提出胸痹病名，認(rèn)為其病機(jī)為“陽微陰弦”，上焦陽虛，胸陽不振；下焦陰寒過盛，水飲內(nèi)停，陰乘陽位，二者相互搏結(jié)而發(fā)病，屬本虛標(biāo)實(shí)的病變。本虛為陽氣虧虛，心脈失養(yǎng)；標(biāo)實(shí)為陰寒、痰濁、瘀血交互為患。臨床所見，多為在心之氣、血、陰、陽不足，或肝、脾、腎三臟功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物，痹阻于心脈。其發(fā)病多為在寒冷刺激、情志所傷、飽餐之后，或勞倦過度等誘因的作用下，使胸陽痹阻，氣機(jī)不暢，心脈心絡(luò)瘀阻，或心脈攣急或閉塞而發(fā)病。故本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床多見虛實(shí)夾雜之候，尤以氣虛血瘀、陽虛寒凝最為多見。

3 臨床方劑解析

心臟之功能必須靠陽氣之推動，因?yàn)闅鉃檠畮?，氣行則血行，陽氣虛則無力推動血液之運(yùn)行，則血行遲緩，日久必然成瘀。而心肌之活力，又離不開陰血之濡養(yǎng)，心肌只有得到陰血之濡養(yǎng)，才具有活力。所以，要維護(hù)心功，增強(qiáng)心功，就必須溫養(yǎng)心氣，使心陽氣充，心血盈，心肌得到陰血的濡潤，心臟血管得到氣的推動，才不至于瘀血阻絡(luò)，心臟才能富有活力，生生不息，血液才能川流不息，運(yùn)行全身，營養(yǎng)全身。楊寶元教授根據(jù)溫陽益氣、活血化瘀的治療法則，自擬治療胸痹基本方：瓜蔞30 g，薤白15 g，法半夏10 g，桂枝10 g，鹿角霜15 g，川芎30 g，丹參15 g，地龍15 g，太子參30 g，炙甘草10 g。瓜蔞甘寒，清肺化痰、利氣散結(jié)，開通胸隔痹塞；薤白辛開行滯、苦泄痰濁，散陰寒凝結(jié)而溫通胸陽，為治療寒痰阻滯，胸陽不振之胸痹要藥；法半夏辛溫，燥濕化痰，清痞散結(jié)，三藥合用，散氣宣痹，祛痰行滯，通陽泄?jié)?，對于脾運(yùn)失健，濕痰阻脈，氣滯血瘀，胸陽失展之胸痹有良效；桂枝散寒解表、溫通經(jīng)脈、助陽化氣，治療寒凝胸痹要藥；鹿角霜，咸溫，歸肝腎經(jīng)，溫腎助陽；太子參補(bǔ)益脾肺，益氣生津；丹參、川芎、地龍三藥共用，加強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)止痛功效；炙甘草味甘屬土，可以補(bǔ)中氣，中氣旺則臟腑之精皆能四布，而驅(qū)不正之氣、并為佐使之用。每日1劑，水煎服，取汁400 ml，分早晚2次溫服?？v觀整首方劑，皆體現(xiàn)了溫陽益氣，活血化瘀的治療原則。反映了楊寶元教授重視陽氣的思想。

4 驗(yàn)案分析

案1張某，女，61歲?；颊叻磸?fù)胸悶、憋氣1年，加重伴胸痛5天，活動后加重。在心內(nèi)科診為不穩(wěn)定型心絞痛。冠狀動脈介入治療（病變累及LAD、RCA)后仍常感胸悶不適，予阿司匹林腸溶片、倍他樂克等藥物治療后，未感覺癥狀消除。近日夜間胸悶憋氣加重，怕冷，手足冷，舌質(zhì)黯紫，脈沉弦。診為胸痹，證屬氣虛血瘀，心脈失養(yǎng)，治以溫陽益氣，活血通脈，處方：瓜蔞30 g，薤白15 g，法半夏10 g，桂枝10 g，鹿角霜15 g，川芎30 g，丹參15 g，地龍15 g，太子參30 g，炙甘草10 g，附子10 g。共服6劑。二診：胸悶憋氣大減，發(fā)作次數(shù)明顯減少，再服6劑后大便如常，胸悶憋氣已除，共服3周而愈。

5 小結(jié)

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！睆?qiáng)調(diào)了陽氣在人體中的重要作用。心為陽中之太陽，心主血脈和主藏神的功能主要以陽氣為本。正因?yàn)殛枤獾淖饔萌绱酥匾?，所以各種疾病的發(fā)生與陽氣不足均有密切的關(guān)系，而這種關(guān)系在心臟方面的體現(xiàn)則尤為突出。《金匱要略》強(qiáng)調(diào)以溫陽通痹為主，陽氣得通，則陰霾自散，而陽氣也自易恢復(fù)[1]?！督饏T要略心典》謂：“養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”，溫陽法不僅治本，尚有利除標(biāo)，任應(yīng)秋先生認(rèn)為心的功能，首先是主陽氣，其次是主血脈在罹患冠心病時(shí)，亦首先是在于陽氣方面的虧虛，其次才是血脈有所損害，因此提出“益氣扶陽，養(yǎng)血和營，宣痹滌飲，通竅寧神”十六字訣來概括冠心病的治療大法[2]；現(xiàn)代醫(yī)家李可總結(jié)《傷寒論》一書113方，使用附子干姜桂枝達(dá)90方，李可本人善用附子，治病重視陽氣；王建芳[3]總結(jié)了清代以前古籍文獻(xiàn)中治療胸痹心痛的370首方劑，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，古代胸痹心痛方中，溫里藥構(gòu)成比為21.49%，在對具體藥物的研究中發(fā)現(xiàn)，使用頻次>50次的8味藥物中有7味具有溫?zé)嶂?，如肉桂、吳茱萸、干姜等，并且溫里藥中占到?1.12%?？梢姕乩锼帪橹委熜乇缘闹饕幬?，間接體現(xiàn)了溫法是古代治療胸痹心痛的主要方法。瓜蔞薤白半夏湯[4]是楊寶元教授治療胸痹的基礎(chǔ)方劑，楊寶元教授重視陽氣，確立了胸痹的基本治療法則，即溫陽益氣、活血化瘀；用藥方面，固護(hù)陽氣，自行研制的“益氣化瘀膠囊”“溫陽通脈膠囊”為唐山市中醫(yī)藥院內(nèi)制劑，使用多年，療效顯著?？傊?，以溫陽益氣、活血化瘀為基礎(chǔ)的治療法則在胸痹治療中不僅有充分的理論依據(jù)，更有重要的臨床意義，也體現(xiàn)了中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)的整體觀和辨證論治的理念。

[1]李敬孝，張茗.《金匱要略》胸痹論治特點(diǎn)淺析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)：2005，33(2):54-55.

[2]朱世增.任應(yīng)秋論傷寒[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009:20.

[3]王建芳.古代胸痹心痛方配伍規(guī)律探析[J].山西中醫(yī)，2011，27(2):39-40.

[4]陳茹琴，梁兆球.瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛的臨床研究[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，21(4):27-29.

Discussion on the Experience of Professor Yang Baoyuan in Treating Chest Obstruction

REN Chaoxia1,XU Zhiguo2,XU Zhiyuan3
(1.Dermatology Department,Tangshan City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hebei Province,Tangshan 063000,China;2.Pain Department,Tangshan City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hebei Province,Tangshan 063000,China;3.Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,the Affiliated Hospital of North China University of Technology,Hebei Province,Tangshan 063000,China)

Yang Baoyuan;chest obstruction;thought of extreme yang;warming yang and invigorating qi;promoting blood circulation to remove stasis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.032

1672-2779（2017）-19-0075-02

2017-06-22）

Abstrct：This article is to summarize professor Zhang Yang Baoyuan's clinical experience in treating chest obstruction.He is famous for his good treatment of cardio-cerebrovascular diseases,and has a solid theoretical foundation and rich clinical experience.He believes that the pathogenesis of"qi-yin" is"hypofunction of yang qi in chest",deficiency,cold,blood stasis,phlegm and phlegm,lack of pectoral qi,phlegm turbid phlegm as the total pathogenesis.The treatment attaches importance to yang qi thought,warming yang,qi,activating blood circulation to remove stasis as the treatment principle,mentor according to different pathogenesis characteristics,using the corresponding treatment,clinical effect such as fu drum.