中醫(yī)院心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)體會

羅川晉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510405）

中醫(yī)院心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)體會

羅川晉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510405）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度目前已在全國全面實施。中醫(yī)院心血管內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)由于急危重癥多的?？铺攸c、中西醫(yī)兩套診療方法的結(jié)合使用，使得學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，教學(xué)難度加劇。本文從臨床教學(xué)的層次性，中西醫(yī)臨床思維結(jié)合的巧妙性，醫(yī)患溝通的重要性等方面進行教學(xué)經(jīng)驗總結(jié)，以期為中醫(yī)院心血管內(nèi)科培訓(xùn)醫(yī)師臨床診療水平的提高提供參考。

規(guī)范化培訓(xùn)；心血管內(nèi)科；中西醫(yī)結(jié)合

我院心血管科是國家中醫(yī)藥管理局“十一五”“十二五”重點?？?，是國家教育部重點學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的主要研究方向，是廣東省中醫(yī)藥局確立的首批省級重點?？啤６嗄陙?，在國醫(yī)大師鄧鐵濤教授及全省知名老教授的帶領(lǐng)下，?？瓢l(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合臨床治療心血管內(nèi)科疾病，并且對單個病種形成了診療規(guī)范。衛(wèi)生部 1993年頒布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，近年來全國各地醫(yī)學(xué)院校不斷實踐摸索，我院在2010年第一批在中醫(yī)院校系統(tǒng)實施了該項制度，力求培養(yǎng)出具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔(dān)專科常見及多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。心血管科住院病患以急危重病人為主，規(guī)培醫(yī)師在有限的專科學(xué)習(xí)時間內(nèi)，要求掌握高血壓、冠心病、心衰、心肌病、心律失常、瓣膜病等心血管內(nèi)科常見病的中、西醫(yī)診療規(guī)范及基本操作技能。對規(guī)培醫(yī)師而言是嚴峻的挑戰(zhàn)，也是促進帶教老師不斷提高與進步的過程。筆者現(xiàn)將臨床帶教中的思考與體會總結(jié)如下。

1 注重臨床教學(xué)的層次性

帶教老師要有計劃、有步驟地針對規(guī)培醫(yī)師臨床?？频幕竟蛯W(xué)習(xí)內(nèi)容，結(jié)合心血管?？铺攸c，采取分階段分步驟的培養(yǎng)方式，對規(guī)培生因材施教，層層遞進。在心血管內(nèi)科的培訓(xùn)應(yīng)大致分為三個階段進行：①開始階段。心血管內(nèi)科包含的中西醫(yī)病證多，每個中醫(yī)病證和西醫(yī)疾病均有概念、病因病理、診斷與鑒別診斷、治療等多方面的內(nèi)容需要掌握，還有心血管疾病的診療操作，如心臟血管的體格檢查、心電圖、心電監(jiān)護、心肺復(fù)蘇、運動平板試驗、食道調(diào)搏術(shù)以及中醫(yī)外治法等。初進專科培訓(xùn)醫(yī)師容易感覺學(xué)習(xí)壓力大，摸不清方向。所以此階段以熟悉病房的工作規(guī)律、病種的診療規(guī)范、科室常用儀器設(shè)備的使用、專科病歷的書寫為主。在帶教老師的指導(dǎo)下，掌握病史采集、體格檢查和相關(guān)輔助檢查有機結(jié)合的正確方法，心血管內(nèi)科常用西藥的使用方法及原則，掌握中醫(yī)望、聞、問、切、查五診合參的診療方法，背誦和熟記中醫(yī)經(jīng)典中的相關(guān)內(nèi)容及常見的方劑歌訣。初始階段主要以老師示范，多看勤記為特點，這個階段的良好基礎(chǔ)將有利推進后續(xù)階段的學(xué)習(xí)。②熟悉階段。經(jīng)過初始階段的準(zhǔn)備，已基本掌握心內(nèi)科中、西醫(yī)的診療規(guī)范，此時可給一定空間主動構(gòu)建臨床思維。在教學(xué)查房過程中，選擇臨床癥狀及體征較為典型的病例，由負責(zé)的規(guī)培老師匯報病史后，帶教老師補充其不足，加以有效提問，并指出疑難點供課余查詢討論。例如，提問高血壓（眩暈?。┑闹形麽t(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？主要的鑒別診斷有哪些？中醫(yī)學(xué)對眩暈病主要采用哪些辨證方法？等。有的放矢地提問使規(guī)培醫(yī)師回顧已學(xué)習(xí)過的書本知識，并將其與臨床病例相結(jié)合，以構(gòu)建自己的臨床思維。定期（本科室安排10天）進行某一病種的小組討論，由小組主講，老師引導(dǎo)討論并總結(jié)。必須要掌握的操作，如心肺復(fù)蘇、電除顫、心電圖檢查，需專門安排培訓(xùn)時間，并讓規(guī)培醫(yī)師嘗試操作，老師在旁糾正指導(dǎo)。這個階段是進行獨立診療的過渡階段，帶教過程中由老師引導(dǎo)，對教師的指導(dǎo)和啟發(fā)依賴程度較高。③獨立階段。此階段重點在于進一步培養(yǎng)臨床思維，及分析問題、解決問題的能力。在帶教老師嚴格把關(guān)的前提下，可獨立接診病人，運用各種診治方法收集病情資料，撰寫病歷，初步擬定診療方案。鼓勵獨立管理患者，觀察患者病情變化，獨立發(fā)現(xiàn)分析問題，并提出自己的處置方案。對于出現(xiàn)的錯誤或漏洞，老師隨時糾正，審查簽名。經(jīng)過前兩個階段的認識、訓(xùn)練，此階段可放手讓規(guī)培醫(yī)師操作，遇到不能解決的棘手問題，請老師幫助分析解決。并定期開展典型病例病案討論，在老師引導(dǎo)下，各抒己見以提高臨床思維技能。這個階段已具備一定的臨床思維能力，需要空間發(fā)揮其主觀能動性。帶教老師既要放手，又要高度負責(zé)，使初始的被動接受狀態(tài)調(diào)整為主動學(xué)習(xí)、主動參與，并進一步提高各方面診療技能。

三個階段實習(xí)時間的分配，由帶教老師根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的基礎(chǔ)知識和工作能力靈活掌握。

2 把握中西醫(yī)臨床思維結(jié)合的巧妙性

中醫(yī)院校畢業(yè)的學(xué)生在中醫(yī)院進行規(guī)培，需運用中西醫(yī)兩套理論結(jié)合診治疾病。但由于個人性格、喜好、專業(yè)不同等多種原因，有的單純重視西醫(yī)知識，習(xí)慣于以西醫(yī)診治思路理解疾病，中醫(yī)臨床思辨能力嚴重不足；有的偏重中醫(yī)整體觀，擅長于以抽象概括思維辨證，忽略客觀指標(biāo)的提示。思維是行動的先導(dǎo)，因此，我們十分注重心血管科中西醫(yī)結(jié)合臨床思維能力的培養(yǎng)，要求既掌握西醫(yī)臨床工作的各種基本知識和技能，又要運用中醫(yī)五診十綱的診療思維，發(fā)揮我科的中醫(yī)藥特色。

我們所要建立的中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)模式，應(yīng)建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷清晰的前提下，根據(jù)患者癥狀、體征/證候，結(jié)合現(xiàn)代病因病理學(xué)，簡化復(fù)雜的中醫(yī)辨證，加上現(xiàn)代某些相關(guān)指標(biāo)，中西醫(yī)有機結(jié)合（病證結(jié)合），制訂綜合治療方案[1]。引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師以這個結(jié)合點進行思維發(fā)散明確診斷與治療方法后，再歸納總結(jié)思路。例如國醫(yī)大師鄧鐵濤教授倡導(dǎo)，現(xiàn)代中醫(yī)需掌握“五診十綱”的臨床診斷新思維，“五診”即“望、聞、問、切、查”，是指在四診基礎(chǔ)上運用體格檢查、理化檢查；十綱是在“八綱”辨證的基礎(chǔ)上辨“已病、未病”[2]。西醫(yī)的診斷需要將患者的病史、癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果進行綜合分析判斷，做出初步診斷，并進行鑒別診斷。同一個西醫(yī)疾病可包含不同的中醫(yī)證候，不同中醫(yī)證候的遣方用藥則有所差異；而多種西醫(yī)疾病若見同一中醫(yī)證候，則可用同一基本方進行治療。如西醫(yī)的各種心律失常，在中醫(yī)隸屬于“心悸”范疇，由于證型的不同，又有心虛膽怯、心血不足、陰虛火旺、心陽不振、水飲凌心、痰火擾心等不同證型。而中醫(yī)的心脈瘀阻證型在心律失常、冠心病中都可體現(xiàn)，均可考慮血府逐瘀湯加減治療。所以我們在臨床帶教的時候，辨病與辨證的結(jié)合既要推斷中醫(yī)的證，又要診斷西醫(yī)的病，只是從不同的認識角度上獲取疾病的本質(zhì)。

案例教學(xué)法、以問題為中心的教學(xué)法、基于小組教學(xué)又發(fā)揮個人主動性的教學(xué)模式等在近年來以其優(yōu)良的教學(xué)效果，在各學(xué)科臨床教學(xué)中推廣開來。無論哪種教學(xué)方法，無不強調(diào)臨床思維的重要性，良好的臨床思維習(xí)慣需要通過各種“實戰(zhàn)”來培養(yǎng)，尤其是中西醫(yī)結(jié)這樣特殊而又必須的思維結(jié)合，從實例中促使養(yǎng)成優(yōu)良的臨床思維習(xí)慣。例如，在教學(xué)查房中以冠心病患者為案例分析，引導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)師通過問診收集病人病史資料：胸悶疼痛，悶重痛輕，痰多氣短，倦怠乏力，遇陰雨天易發(fā)作或加重，患者主癥是什么，這是哪種病邪為病的特點？心前區(qū)憋悶疼痛為主癥，符合濕邪“重濁黏滯、阻滯氣機”的特性。進一步通過望、聞、切診發(fā)現(xiàn)：病人形體肥胖，氣短喘促，苔白膩，脈滑。白膩苔、滑脈的主病是什么？皆為痰濕的舌脈象。形體肥胖、氣短喘促多見于怎樣的病患？多見于痰濕體質(zhì)之人。通過以上綜合分析判斷為痰濁閉阻型胸痹心痛。要與哪些病證相鑒別？胃脘痛、懸飲。此病證主要病因病機是什么？痰濁閉阻，胸陽不振導(dǎo)致。宜選用何種治法？通陽瀉濁，豁痰開結(jié)……西醫(yī)在詢問史的基礎(chǔ)上，認真查體，尤其是問診胸痛發(fā)作特點是否為典型缺血性胸痛表現(xiàn)，再結(jié)合心電圖、心肌標(biāo)記物、血清酶學(xué)、生化分析等實驗室檢查的結(jié)果，綜合判斷為急性冠脈綜合征。通過這樣的實例訓(xùn)練，培訓(xùn)醫(yī)師逐漸掌握心系病證中醫(yī)辨證論治，又要規(guī)范化按照西醫(yī)的診療規(guī)范及指南進行疾病處置。

中西醫(yī)不是單純的對應(yīng)關(guān)系，更不是對立，我們的診療要體現(xiàn)出中西醫(yī)的各自優(yōu)勢之處并相互補充，以提高疾病的診斷準(zhǔn)確性和治療有效率。帶教老師在實例訓(xùn)練中起著舉足輕重的作用，除了具備西醫(yī)理論及現(xiàn)代臨床進展知識，還要能夠多講中醫(yī)理論，突出中醫(yī)特色，培養(yǎng)應(yīng)用中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床實踐的能力[3]。

3 強調(diào)醫(yī)患溝通的重要性

心血管科急危重癥多，潛在風(fēng)險大，患者病死率高、經(jīng)濟負擔(dān)重；臨床診療過程中容易發(fā)生醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛。學(xué)會與患者良好的溝通，是一則重任。因此，帶教教師一定要注重加強對人文關(guān)懷意識的培養(yǎng)，增強其與患者溝通的能力，提高其法律防范意識，減少醫(yī)患對立、沖突的發(fā)生。

醫(yī)學(xué)生從走進醫(yī)學(xué)大門，便開始接受醫(yī)德教育，視“救死扶傷”為人生定律。進入臨床以后，由于對臨床相關(guān)技能的認識通常停留于書本上，實戰(zhàn)經(jīng)驗少，與患者溝通時心理壓力大、缺乏自信。身教重于言傳。帶教老師本人與病人的談話思路、技巧，防范醫(yī)患糾紛的能力，都會對培訓(xùn)醫(yī)師產(chǎn)生潛移默化的影響，這種影響甚至?xí)殡S其從醫(yī)終生。培訓(xùn)過程中，帶教老師應(yīng)以身作則，用自己正確的思想觀念、道德規(guī)范和處事方法來影響他們；結(jié)合臨床病例，引導(dǎo)學(xué)生換位思考，使他們發(fā)自肺腑的關(guān)心、理解病人。自信心的提高也是幫助與患者溝通的重要途徑。臨床經(jīng)驗不足，單獨接觸病人時自信心明顯不夠，與患者的溝通交流自然會減少，也不能全面了解患者的心理狀況與病情。但患者住院期間，由于身體的嚴重不適本身就有一定的焦慮、煩躁的情緒。如果從醫(yī)生這里得不到相應(yīng)的理解與關(guān)懷，不信任、不配合的負面心理油然而生，就會增加醫(yī)患對立、沖突的可能性。提高自信心的途徑，一方面是鼓勵學(xué)生勤練臨床思維、操作技能，另一方面要督促學(xué)生積極提高個人修養(yǎng)。整潔的儀表、親切的語言、平和的語調(diào)、輕柔的檢查動作、注重患者的隱私保護等都是醫(yī)生個人修養(yǎng)的體現(xiàn)。如果學(xué)生在平時與患者的溝通中能注意到這些個人修養(yǎng)的細節(jié)，自然可以安撫病人焦躁的情緒、增強病人對他們的信任，同時自信也在這樣的過程中不斷提升，取得良性循環(huán)的良好結(jié)果。心血管內(nèi)科經(jīng)常有介入手術(shù)、危重病情通知、用藥同意等，需要與患者或家屬溝通交流的談話。在帶教初始、熟悉階段，主要是在旁學(xué)習(xí)如何與患者談話；到了獨立階段，可嘗試老師在旁聆聽，以規(guī)培醫(yī)師與患者及家屬溝通為主，必要時立即中止談話，并事后進行分析總結(jié)。既要以醫(yī)生的專業(yè)性，讓家屬認識到治療的重要性和可行性，也要站在患者的角度，讓其明確知道治療可能需要承擔(dān)的費用、風(fēng)險；對于患者或其家屬的疑慮要耐心細致地進行解答，尤其是高齡或低教育水平患者，始終保持和藹的態(tài)度進行溝通與交流。必須在得到理解和同意后方能開始用藥或手術(shù)。帶教老師應(yīng)肯定培訓(xùn)醫(yī)師在醫(yī)患溝通過程中積極的表現(xiàn)，并及時糾正錯誤。受到的挫折時切勿退縮，積極反映，以獲得帶教老師的理解疏導(dǎo)而進一步成長。

此外，要強調(diào)病歷書寫的重要性。病歷是醫(yī)療行為的唯一載體，在司法審判中，病歷是證明醫(yī)療行為正確與否的主要證據(jù)[4]。病歷書寫必須遵守相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范。我們在帶教過程中發(fā)現(xiàn)，有的只是注重臨床思維的訓(xùn)練與技能操作，而忽視病歷的書寫。有的病史資料采集不全，既往史、月經(jīng)婚育史、家族史有缺項或描述不準(zhǔn)確；有的醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，書面用語過度口語化……這樣不規(guī)范的書寫，造成的惡果也是極其嚴重的。主要癥狀特征及伴隨病情記錄不準(zhǔn)確或漏記，對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體征記錄不充分等都有可能造成漏診或誤診。而且這些缺陷會嚴重影響醫(yī)生的用藥方案，容易導(dǎo)致醫(yī)療過失，成為醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索及“呈堂證據(jù)”。我國現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境醫(yī)患矛盾有走向尖銳化的趨勢，必須從實習(xí)階段就培養(yǎng)強烈的法律意識，嚴格律己，在學(xué)習(xí)工作中時時保持清醒的頭腦，以減少醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能性。所以，在書寫病歷時，必須強調(diào)查體與病史相符合，診斷與查體相符合，治療與診斷須一致；不能隨意涂抹修改病歷，不能漏項[5]。帶教教師應(yīng)對書寫的病歷及時檢查、修改，并督促查找要求修改的原因，及如何修改，以防類似錯誤的發(fā)生。每個培訓(xùn)醫(yī)師針對病歷書寫過程中存在的缺陷，學(xué)習(xí)相對應(yīng)的《病歷書寫基本規(guī)范》部分，并及時向帶教老師求教。通過認真對待每一份病歷，將規(guī)范書寫作為一種習(xí)慣，體會到病歷的法律價值，也是培養(yǎng)他們在診療過程中依法行醫(yī)和通過法律保護自己的能力。

總之，中醫(yī)院心血管內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)，由于急危重癥多的?？铺攸c、中西醫(yī)兩套診療方法的結(jié)合使用，使得學(xué)習(xí)任務(wù)較為繁重，需要付出加倍的努力，也需要帶教老師用愛心、耐心、責(zé)任心對規(guī)培醫(yī)師因材施教、諄諄教導(dǎo)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是向標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)化的橋梁與紐帶，通過分階段的中西醫(yī)臨床思維的有機結(jié)合培訓(xùn)，及良好醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，在有限的時間內(nèi)努力提高培訓(xùn)醫(yī)師的心血管內(nèi)科臨床診療水平，從而保證廣大患者的健康。

[1]白鈺，呂書勤.中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)模式初探[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015（2）：133.

[2]左強，吳偉，王嵩.從熱毒內(nèi)陷心包辨治腎病綜合征合并結(jié)核性心包炎舉隅[J].中醫(yī)藥學(xué)報 2015，43（4）：70-71.

[3]馬靜，馬麗，李凱利.內(nèi)分泌科中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)查房模式的探討[J].新疆中醫(yī)藥，2015，33（6）：63-64.

[4]賈渝躍，覃世文.在提高醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量的同時加強法律意識[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2005（5）：339-440.

[5]徐全臣，鐘鳳，許曉燕，等.培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生防范醫(yī)患糾紛能力的思考與措施[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（4）：171-173.

Clinical Teaching Experience of Standardized Training of Cardiovascular Physicians in Hospital of Traditional Chinese Medicine

LUO Chuanjin
(Department of Cardiovascular Medicine,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China)

Standardized training system for residents has been fully implemented throughout the country.Because of the combination of two emergency treatment methods and the combination of traditional Chinese medicine and Western medicine,the standardized training and learning task heavy and the teaching difficulty more difficult,in the cardiovascular medical department of in hospital of traditional Chinese medicine.This paper summarized the teaching experience from the aspects of clinical teaching level,the combination of clinical thinking of TCM and Western medicine and the importance of doctor-patient communication,in order to provide reference for the improvement of clinical diagnosis and treatment level of cardiovascular medicine training physicians in hospital of traditional Chinese medicine.

standardized training;cardiovascular medicine;combination of traditional Chinese medicine and Western medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.019

1672-2779（2017）-19-0045-03

2017-06-20）